Endemicity and enzooticity aspects of leptospirosis

Full Text

В международном глоссарии определение эндемичности звучит следующим
образом: «Постоянная приуроченностъ инфекционных (паразитарных) болезней
или их групп к определенным территориям, обусловленная специфическими локальными природно-географическими условиями» [3]. В последнее время эндемичность часто связывают с заболеваемостью. Например, в одном из учебников
по эпидемиологии есть следующее определение: «эндемия — постоянное наличие
в данной местности заболеваемости людей определенной болезнью, обусловленное
соответствующими социальными и природными условиями» [5]. Подобная трактовка встречалась и раньше: «эндемичность — территориальная ограниченность заболеваемости», то есть ареал болезни или нозоареал [15]. В подобных определениях
отсутствуют важные моменты для природно-очаговых и зоонозных инфекций, а
именно заболеваемость животных и способность возбудителей сохраняться во внешней среде. С понятием энзоотичности происходит такой же метаморфоз, его все
больше связывают с заболеваемостью животных. «Заболеваемость животных, свойственную данной местности, называют энзоотической или энзоотией» [16]. При такой трактовке эти два понятия теряют взаимосвязь. Получается, что если болеют
животные и не болеют люди, то территория энзоотична, но не эндемична, и наоборот. Часто на территориях активных природных очагов инфекций заболеваемость
вообще не регистрируется, но риск развития эпидемических осложнений остается.
Возбудители многих природно-очаговых болезней могут длительно сохраняться в
воде и почве, при сапронозах существование возбудителей вообще может обеспечиваться без участия носителей или переносчиков постоянным размножением во
внешней среде [11]. «Единственным обязательным и специфическим компонентом
любого природного очага остается популяция возбудителя. Именно наличие возбудителя характеризует данную экосистему (совокупность экосистем) как природный
очаг болезни. Потенциальные хозяева возбудителя … могут быть сочленами и любых других экосистем, безопасных в отношении данного заболевания, и поэтому не
являются специфическими компонентами природного очага» [6]. Поэтому, когда
речь идет о природно-очаговых инфекциях, необходимо относить понятия эндемичности и энзоотичности не к заболеваемости, а к возбудителю. Этому полностью
соответствует следующее определение: «Эндемические инфекционные болезни (эндемия) постоянно существуют на данной территории в силу ряда условий, обеспечивающих непрерывную циркуляцию возбудителя» [16]. Первая часть определения
Б.Л. Черкасского (2001) соответствует международному, а вторая относится к возбудителю: «Эндемичность (эндемия) — постоянная приуроченность инфекционных
(паразитарных) болезней или их групп к определенным территориям, обусловленная специфическими локальными природно-географическими условиями, необходимыми для постоянной естественной циркуляции возбудителя» [13]. Определения
В.В. Кучерука (1984) более конкретизированы: «Эндемия — постоянная приуроченность инфекционной болезни людей (антропоноза или зооноза) к определенной
местности, обусловленная природными и социальными факторами»; «Энзоотия —
постоянная приуроченность болезни диких и домашних животных к определенной
местности, обусловленная природными факторами» [7].
Различают инфекционные болезни с глобальным и региональным распространением [5, 16]. Мнение о «глобализации» лептоспирозов [34] выглядит не совсем
убедительно потому, что для этой группы инфекций всегда было характерно широкое (повсеместное, убиквитарное) распространение [1, 8, 12, 32]. Но суть вопроса
в том, какие территории считать эндемичными, если инфекция есть практически
везде. Некоторые авторы выделяют территории с разной «степенью эндемичности», которая соответствует уровню заболеваемости [30, 34]. G. Pappas et al. [34], например, пишут о гиперэндемичности таких территорий, как Шри-Ланка и Гваделупа,
кроме того, о «полной» эндемичности Бразилии и «частичной» — Уругвая. Исходя
из определений эндемичности, логично обозначать ее степень с учетом динамики
эпидемического процесса и существующего риска заражения населения на данной
территории.
Количественные характеристики эндемичности для лептоспирозов отсутствуют.
В данном случае можно ориентироваться на другие природно-очаговые инфекции,
в частности, в действующих санитарных правилах СП 3.1.7.2614-10 «Профилактика
геморрагической лихорадки с почечным синдромом» эпидемическая активность очаговой территории ГЛПС определяется уровнем заболеваемости людей: высокий —
от 10,0 и более, средний — от 1,0 до 9,0 и низкий — менее 1,0 на 100 тысяч населения.
Можно следующим образом разделить территории по заболеваемости лептоспирозами: эндемичные страны с высокими показателями заболеваемости — Сейшелы,
Малайзия, Новая Каледония, Суринам (20,0-100,0 на 100 тысяч населения); Тринидад
и Тобаго, Барбадос, Бразилия (10,0-20,0); Ямайка, Коста-Рика, Шри-Ланка, Таиланд,
Сальвадор, Новая Зеландия (2,5-10,0); Уругвай, Куба, Никарагуа, Хорватия, Украина,
Доминиканская Республика, Эквадор (1,0-2,5); Аргентина, Румыния, Австралия,
Португалия, Дания, Латвия, Словения, Филиппины, Словакия, Тайвань (0,4-1,0);
с невысокими показателями — Китай, Индия, Иран (0,1-1,0); с низким уровнем заболеваемости — США, Канада, Великобритания, Италия, Испания, Германия (0,01-
0,1) [14, 22, 34, 39]. Заболеваемость — это основной показатель для вывода о степени
эндемичности, но не единственный. C. Lau et al. [30] выделяют регионы с высокими
рисками заболевания лептоспирозами — Индия, Шри-Ланка, Таиланд, Вьетнам,
Малайзия, Китай, Сейшелы, страны Карибского бассейна, Бразилия и страны
Тихоокеанского бассейна. Эти же страны можно назвать высоко эндемичными. Для
них характерен широкий диапазон уровней заболеваемости — от 2,5 до 200 на 100
тыс. населения. Этот уровень может значительно колебаться на одной и той же территории в зависимости от погодных условий. Чаще всего наводнения провоцируют
развитие крупных вспышек и резкие скачки заболеваемости [30, 32, 34].
Если понятие эндемичности больше применимо к административным территориям, странам и даже континентам, то понятие энзоотичности, наоборот, — к
географически узко очерченным территориям и областям, а именно к конкретным
очагам заболевания животных. Можно сказать, что Приморский край эндемичен
по лептоспирозу, но нельзя сказать, что он энзоотичен. Неправильно также сказать,
что Приморский край или даже Спасский район — это энзоотичная территория.
Правильно будет сказать, что в Приморском крае или Спасском районе есть энзоотичные территории, то есть устойчивые очаги заболеваний животных. И в то же
время, нельзя сказать, что в Приморском крае или даже в России есть эндемичные
территории. И если вполне логично, что Краснодарский край эндемичен, Южный
федеральный округ эндемичен по лептоспирозам, то Российскую Федерацию в целом трудно назвать эндемичной.
Если ориентировочно выделить критерии эндемичности и энзоотичности, относящиеся к лептоспирозам, то первым будет заболеваемость населения, вторым —
заболеваемость животных. Речь идет об официально регистрируемой заболеваемости, которая, как известно, является «верхушкой айсберга», а у животных охватывает
только отдельные виды. Поэтому третий критерий — обнаружение возбудителя или
его специфических нуклеиновых кислот в различных объектах, тоже будет одним
из основных. При определении энзоотичности территории по туляремии согласно МУ 3.1.2007-05 «Эпидемиологический надзор за туляремией» упоминания о заболеваемости животных нет вообще, в качестве критериев приводятся местные случаи заболевания людей, изоляция культур возбудителя или регулярное выявление
туляремийного антигена в объектах внешней среды (погадки птиц, помет хищных
млекопитающих, подснежные гнезда грызунов, вода, фураж и т.п.). Интересно, что
критерием энзоотичности считается заболеваемость людей. На самом деле, если
территория эндемична по природно-очаговому зоонозу, то она априори и энзоотична, и наоборот. И еще один критерий, который уже можно взять из МУ 3.1.3.2355-
08 «Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах
чумы на территории Российской Федерации» — это «потенциальная эпидемическая
опасность», что применимо к возможному в будущем развитию эпидемических событий. Этот критерий вытекает из первых трех с учетом природно-географических и
социально-экономических факторов, которые и есть первопричина формирования
очагов инфекции и эндемичности территории. Критерий по сути представляет собой краткосрочный и долгосрочный прогноз развития эпидемиологической ситуации и выражает риск ориентированный подход в эпидемиологическом надзоре за
инфекционными болезнями.
Так как природно-географические условия определяют возникновение и дальнейшее существование очага, природно-очаговые инфекции называют «климат зависимыми» [17]. Природные очаги лептоспирозов обычно приурочены к влажным
биотопам, заболеваемость значительно выше в регионах с теплым влажным климатом (тропики и субтропики), ее динамика часто связана с количеством осадков [30,
32, 34]. Изменения климата влияют также на рост численности и активности мелких
млекопитающих — основных носителей патогенных лептоспир. Социальные факторы в основном определяют возможность заражения людей в природных и хозяйственных очагах [9].
Таким образом, эндемичной по лептоспирозам можно считать любую территорию. Степень эндемичности можно условно разделить на высокую, среднюю и
низкую. Территории с высокой степенью эндемичности обычно называют высоко
эндемичными, со средней степенью — эндемичными, с низкой — никак не упоминают об эндемичности [22, 34]. На территориях с высокой степенью эндемичности
преобладает влажный жаркий климат, характерен низкий уровень гигиенической
грамотности населения и его тесный контакт с очагами лептоспирозов животных,
постоянно или периодически регистрируется заболеваемость населения, эпизоотии,
при лабораторных исследованиях ДНК-РНК патогенных лептоспир можно обнаружить не только у основных носителей, но и в воде или влажной почве [30]. На таких
территориях существует высокий риск заражения возбудителем. Сюда можно отнести большинство стран экваториального и тропического климатических поясов.
Несмотря на то, что данные по заболеваемости лептоспирозами в Африке до
недавнего времени не были известны [34, 44], этот континент без сомнения высоко эндемичен [22]. Здесь как нельзя более применим термин «незамечаемая» инфекция [19, 23], лептоспирозы теряются на фоне массы вирусных и риккетсиозных
лихорадок, бактериальных инфекций и протозойных инвазий, распространенных в
Африке [45]. Лабораторная диагностика в большинстве случаев отсутствует. В последние годы появились сообщения о заболеваниях людей и находках лептоспир у
животных и в абиотических объектах. Allan K.J. et al. нашли 97 публикаций о случаях
лептоспирозов у людей и животных в 26 странах Африки [19]. Наиболее эндемичные по лептоспирозам территории расположены к югу от Сахары, это так называемая «Sub-Saharan Africa» [22, 24], или Центральная и Восточная Африка [19, 22].
Интересно, что в Демократической Республике Конго в 2014 г. лептоспироз был выявлен у шахтеров во время вспышки легочной чумы, в которую были вовлечены 130
человек, 57 из них умерли, 54 реконвалесцента были обследованы на лептоспироз с
положительным результатом в 29 случаях (53,7 %), у двух больных оказалась микстинфекция [20]. На самом деле неудивительно, что лептоспирозы в Африке находят
только ученые, специально занимающиеся этой проблемой, потому что для самой
Африки актуальны другие более опасные заболевания, такие как чума, холера, лихорадка Эбола, желтая лихорадка, СПИД и т.д. [45].
Латинская Америка высоко эндемична по лептоспирозам [36, 42], высокая заболеваемость регистрируется в Бразилии, где основным источником инфекции остаются сельскохозяйственные животные [27]. В Мексике лептоспирами инфицированы даже дикие крокодилы [35].
Высокая эндемичность стран Юго-Восточной Азии связана не только с климатом, но и с особенностями сельского хозяйства [29, 31, 41]. Возделывание риса
и тростника создает идеальные условия и для сохранения возбудителя во внешней
среде, и для размножения потенциальных носителей [1]. Известно, что лептоспиры
лучше сохраняются в малопроточных теплых водоемах [1], однако в Таиланде они
обнаружены даже в водопаде [21]. Высокий риск заражения лептоспирозами представляют природные очаги Малайзии, где проведение в 2000 году экстремальных
гонок «Eco-Challenge-Sabah» осложнилось крупной вспышкой с 80 заболевшими из
27 стран [37].
Ситуация по лептоспирозам во Вьетнаме остаётся неясной из-за отсутствия
их официальной регистрации [34, 41], по неофициальным данным показатель заболеваемости до недавнего времени превышал 10,0 на 100 тыс. населения [41].
Появившиеся в последние десятилетия публикации посвящены, в основном, очагам
лептоспироза в дельте реки Меконг, считающейся наиболее эндемичной территорией Вьетнама по данной инфекции [33, 40]. Высокая эндемичность Вьетнама по
лептоспирозам подтверждается также регистрацией завозных случаев заболевания,
в том числе на территории Сибири и Дальнего Востока [4]. Растущий туристический и миграционный поток в связи с укреплением экономических и политических
связей с Вьетнамом требует принятия соответствующих мер профилактики распространенных в этой стране инфекционных заболеваний.
Для многих стран характерно неравномерное распределение заболеваемости
лептоспирозами по административным районам. Например, в Китае при общем
среднемноголетнем показателе заболеваемости (СМП) за 1991-2010 rr. 0,7 на 100
тыс. населения [14, 46] в округе Beijing он составил 2,43, Chengdu — 2,31, Fuzhou —
204,0, Wuhan — 19,5 0
/0000; в Индии заболеваемость по округам также отличалась более, чем в 10 раз: Chennai — 0,4, Kerala — 2,54, Madras — 8,25, Mumbai — 0,17, Tamil
Nadu — 7,3 0
/0000 [14, 43]. Такую эндемичность нельзя назвать «частичной» или «неполной» [34], сюда подходит сочетание «неравномерная эндемичность», высокая на
одних территориях страны, средняя и низкая — на других. Эта же особенность была
характерна и для России, по данным Референс-центра по мониторингу за природно-очаговыми болезнями ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора СМП за 1992-2009 гг. в Южном Федеральном
округе был в 15 раз выше, чем в Сибирском — 2,18 и 0,14 0
/0000, соответственно. В настоящее время на фоне общего снижения заболеваемости в Российской Федерации
территориальные различия сохраняются, в 2015 г. уровень заболеваемости в ЮФО
был в 20 раз выше, чем в СФО — 0,20 и 0,01 0
/0000, соответственно. Китай и Индию
можно отнести к странам как со средней, так и с высокой эндемичностью. Россия в
настоящее время по показателям заболеваемости населения ближе к странам с низкой эндемичностью, однако эпизоотическая ситуация среди сельскохозяйственных и домашних животных и высокая активность отдельных природных очагов [2, 10]
позволяет говорить и о средней степени эндемичности.
Территории со средней степенью эндемичности расположены во влажных субтропиках (климат муссонный, средиземноморский или с равномерным увлажнением) и граничащим с ними умеренном климатическом поясе (климат муссонный или
умеренно континентальный). Сюда можно отнести часть стран Европы, Западной и
Южной Африки, Южной Америки, Австралию и США [22, 39], хотя эндемичность
здесь тоже будет неравномерной. В Европе лептоспирозы широко распространены,
особенно на Балканском полуострове, самые высокие показатели заболеваемости
отмечены в Хорватии, Румынии и Словении [25, 26, 28]. В США наиболее эндемичны территории, примыкающие к Атлантическому океану (Юго-Восточная Америка)
[22, 38, 39].
Зоны низкой эндемичности — пустынные тропики, континентальные субтропики, области континентального и морского умеренного климата. Это, прежде
всего, Гренландия и Скандинавия [22, 39], отличающиеся суровым холодным морским климатом. Сюда относятся также Юго-Западная Азия и Северная Африка,
для которых характерен засушливый (пустынный тропический) климат [22, 24, 39].
Заболеваемость здесь низкая, хотя циркуляция патогенных лептоспир подтверждена даже у верблюдов Саудовской Аравии [18].
Таким образом, неэндемичными по лептоспирозам можно назвать только
Арктику и Антарктику, и то условно, потому что исследования на лептоспирозы там
не проводились. Что касается других территорий, все они эндемичны в разной степени, ориентировочно можно выделить высокую, среднюю и низкую степень эндемичности. Кроме того, эндемичность в пределах отдельно взятого региона может
быть равномерной и неравномерной. Применимо к природно-очаговым зоонозам
эндемичность и энзоотичность — неразделимые понятия, несмотря на то, что они
по-разному укладываются в географические рамки. Эти понятия тесно связаны,
прежде всего, с ареалом возбудителя инфекции, а также с эпидемиологическим риском для населения и животных.

About the authors

N. V. Breneva

Irkutsk Research Institute for Plague Control of Siberia and Far East

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru
к.м.н., 664047, Иркутск, ул. Трилиссера, 78 Russian Federation

S. V. Balakhonov

Irkutsk Research Institute for Plague Control of Siberia and Far East

Email: fake@neicon.ru
Russian Federation

References

Supplementary files