Epidemiology of HIV-assosiated tuberculosis in the Far Eastern Federal District

Full Text

ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез (ТБ) является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных лиц и относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Так, в 2016 году
удельный вес туберкулеза составил 40% в структуре смерти среди ВИЧ-позитивных
пациентов в мире. Риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 20-30 раз
выше по сравнению с неинфицированными лицами [2, 9].
В Российской Федерации распространенность и заболеваемость туберкулезом
населения имеют тенденцию к снижению, тогда как аналогичный общероссийский показатель, определенный для ВИЧ-инфицированных лиц, напротив, ежегодно растет [3, 6, 7]. Увеличивается и частота развития тяжелых форм заболевания у
ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза [11].
При отсутствии лечения или нерегулярном приеме антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-позитивных пациентов, как правило, развиваются наиболее тяжелые генерализованные (55%) и диссеминированные (15%) формы
туберкулеза, что связано с резким ослаблением иммунитета у данной группы пациентов из-за нарушения слаженной работы Th1, Th2-лимфоцитов и макрофагов, отвечающих за элиминацию микобактерий и отграничение казеозного некроза в очаге, а также с формированием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ)
возбудителей туберкулеза [3, 6, 11].
Рядом авторов показано, что распространенность среди населения Дальневосточного федерального округа (ДФО) туберкулеза с МЛУ микобактерий в 2 ра-за превысила аналогичный российский показатель, составив в 2016 г. 51,7 случаев
на 100 тыс. населения. Отмеченный факт свидетельствует о более высоком в ДФО
риске заражения данной формой туберкулеза населения, включая ВИЧ-инфицированных лиц [3]. Напряженная ситуация в отношении сочетанного инфицирования
ВИЧ/ТБ складывается и в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), где содержится значительная доля ко-инфицированных ВИЧ/ТБ заключенных [5].
В связи с вышеизложенным, нам представилось важным выявить основные
эпидемиологические проявления сочетанной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза, характерные для Дальневосточного федерального округа, что и явилось целью
настоящей работы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели были использованы данные официальной
годовой статистической формы № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за 2006-2015 гг., оформляемой региональными центрами по профилактике и борьбе со СПИД ДФО. В его состав входят Хабаровский край, Еврейская автономная область (ЕАО), Приморский край, Республика Саха (Якутия), Чукотский
автономный округ (ЧАО), Сахалинская область, Магаданская область, Амурская
область и Камчатский край.
Расчет уровня заболеваемости и распространенности пациентов с сочетанным
инфицированием ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis, в том числе с активным туберкулезным процессом, произведен за период наблюдения 2006-2015 гг., исходя из
общего числа ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на диспансерном
учете. Для каждого субъекта ДФО определены отдельные показатели пораженности
туберкулезом ВИЧ-позитивного свободного населения и заключенных лиц, а также
удельный вес ВИЧ/ТБ — ко-инфицированных заключенных, отбывавших наказание в системе ФСИН за 2010-2015 гг., в структуре общего числа ВИЧ-позитивных
пациентов, состоявших на диспансерном учете на конец отчетного периода.
При статистической обработке результатов исследования проводилось вычисление средних значений (М) и ошибки средней величины (m). Достоверность разницы полученных результатов подтверждалась с помощью t-критерия Стьюдента
для независимых переменных. Разница относительных показателей вычислялась с
использованием общестатистических методов анализа. Статистическая достоверность выявленных различий подтверждалась при p<0,05. Выравнивание динамических рядов с вычислением среднемноголетних темпов прироста/убыли показателей
осуществлялось методом наименьших квадратов (регрессии). Корреляционный
анализ проводился посредством вычисления коэффициента ранговой корреляции
Спирмена (r).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ динамики и интенсивности эпидемического процесса
показал, что в целом по ДФО за 10 лет наблюдения (2006-2015 гг.) показатель распространенности туберкулеза среди общего числа ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете (в расчете на 1000 пациентов с ВИЧ-инфекцией),
имел тенденцию к росту — с 72,6±3,4‰ до 162,8±3,4‰, соответственно в 2006 и
2015 гг., увеличившись за эти годы наблюдения почти в 2,2 раза (р<0,001). При этом,
среднемноголетний темп прироста составил 8,2%.
Средний уровень превалентности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц
в целом по ДФО за анализируемые годы составил 148,1±1,2‰. Однако выявлена явная территориальная неравномерность данного показателя. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Еврейской автономной области (ЕАО), Хабаровском
и Приморском краях, где среднемноголетние показатели распространенности
туберкулеза среди ВИЧ-положительных лиц превысили аналогичный федераль-ный окружной уровень и составили, соответственно, 336,6±16,6‰, 180,9±3,4‰ и
156,9±1,6‰. При этом, если на территории ЕАО выявлена тенденция снижения
данного показателя (-1,4%) за 10 лет наблюдения, то в Хабаровском и Приморском
краях, напротив, средний темп прироста за 2006-2015 гг. составил 8,6% и 9,5%, соответственно. Несмотря на относительно небольшую частоту распространенности
данной ко-инфекции (83,6±11,2‰), высокий темп прироста случаев туберкулеза
у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечен и в Чукотском автономном округе
(16,5%). Наиболее выраженная тенденция к снижению уровня распространенности
сочетанной патологии имела место в Магаданской области и Камчатском крае, где
среднемноголетний темп убыли составил 19,7% и 16,8%, соответственно, и средние
за 10 лет по региону показатели превалентности туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией были значительно меньше таковых, отмеченных в целом по ДФО.
Не менее важным является показатель частоты возникновения новых случаев
туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, состоящих на диспансерном учете. Так, за
анализируемый период заболеваемость туберкулезом указанных ВИЧ-инфицированных лиц составила в целом по ДФО 39,7±0,7‰ в среднем в год. При этом,
среднемноголетние показатели выявления новых случаев туберкулеза на фоне ВИЧинфекции варьировали по субъектам ДФО от 14,0±3,2‰ в Магаданской области
до 46,7±0,9‰ в Приморском крае. Причем, в Приморском крае и ЕАО они превысили аналогичный уровень, отмеченный в целом по Дальневосточному региону.
Статистически значимо меньший среднемноголетний уровень заболеваемости ВИЧ/
ТБ по сравнению со средним федеральным окружным уровнем (39,7±0,7‰) отмечен в Сахалинской области (30,3±3,1‰, р=0,003), Хабаровском (29,8±1,5‰, р=10-9)
и Камчатском (17,6±3,19‰, р=10-11) краях, Республике (Саха) Якутия (16,4±1,7‰,
р<10-20) и Магаданской области (14,0±3,2‰, р=10-15). В последних трех субъектах
отмечены наименьшие в ДФО показатели среди ВИЧ-инфицированных пациентов,
что коррелирует с данными литературы, указывающими на наиболее низкий уровень
заболеваемости туберкулезом и среди совокупного населения Магаданской области,
Республики Саха (Якутия) и Камчатского края по сравнению с другими регионами
ДФО за 2006-2015 гг. [1].
Несмотря на то, что в целом по ДФО среднегодовой темп прироста заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных пациентов составил всего 1,0%, в большинстве субъектов ДФО зарегистрированы более высокие аналогичные показатели.
Так, в Хабаровском крае темп прироста составил 9,9%, Амурской области — 9,4%,
Республике Саха (Якутия) — 6,6%, ЕАО — 5,3%, ЧАО — 3,6% и Сахалинской области —
1,7%. В Приморском крае за 10-летний период наблюдения произошла относительная стабилизация интенсивности эпидемического процесса туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов. Снижение показателей заболеваемости произошло в
Камчатском крае и Магаданской области (среднемноголетние темпы убыли составили 5,7% и 6,2%, соответственно).
Наибольшую эпидемическую опасность представляют ВИЧ-позитивные пациенты с активным туберкулезом в связи с возможным бактериовыделением, в том
числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам. Причем, риск заражения в случае наличия активного туберкулезного процесса у источника инфекции велик как для контактных ВИЧ-позитивных лиц, так и для контактных лиц с отсутствием ВИЧ-инфекции. Важно отметить,
что доля активного туберкулеза среди общего числа ВИЧ/ТБ ко-инфицированных
лиц ДФО за 10-летний период оставалась высокой (49,7±1,1% и выше) и в среднем
составила 65,0±0,4%, что является прогностически неблагоприятным эпидемиологическим признаком. В многолетней динамике наибольшие значения показателей
регистрировались в 2006, 2010 и 2015 гг.
При этом, среднемноголетний удельный вес активного туберкулеза на фоне
ВИЧ-инфекции значительно варьировал на территориях ДФО. Достоверно более
низкие показатели по сравнению со средним по ДФО значением выявлены лишь в
Хабаровском крае (55,6±1,0%, p<10-20), тогда как в ЕАО и Приморском крае средний за 10 лет удельный вес оказался статистически значимо более высоким — 92,3±1,6%
(p=10-17) и 66,6±0,5%, (p=0,02) соответственно. На остальных территориях ДФО
(Амурская область — 64,6±2,7%; Республика Саха (Якутия) — 67,2±2,6%; ЧАО —
58,8±6,9%; Сахалинская область — 70,1±2,5%, Магаданская область — 56,5±7,3%,
Камчатский край — 72,4±5,9%) достоверных отличий от среднемноголетнего значения доли активного туберкулеза среди ВИЧ/ТБ инфицированных лиц, рассчитанного в целом для ДФО, выявлено не было (р>0,05).
Как известно, при контакте с источником инфекции развитие туберкулезного
процесса наиболее часто происходит у людей с выраженным иммунодефицитом.
Поскольку для стадии СПИД (развернутой стадии ВИЧ-инфекции) характерна
наиболее яркая выраженность иммунодефицита, способствующая активизации условно патогенных и патогенных возбудителей, которые обитают в организме ВИЧинфицированных пациентов, нами предпринята попытка установления связи динамического изменения по годам (с 2006 по 2015 гг.) показателей частоты развития
туберкулёза, в том числе активного, и СПИД среди лиц с ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении (рис.).
Для измерения тесноты связи между изучаемыми явлениями, а также для установления направления зависимости между ними применен способ вычисления
коэффициента корреляции (r). При этом, корреляционный анализ выявил прямую
связь, как между частотой распространения туберкулеза и удельным весом СПИД,
так и между долей активного туберкулеза и частотой выявления СПИД среди ВИЧинфицированных лиц. Степень тесноты связи была расценена как средняя, несмотря на то, что во втором случае (при наличии у больных ВИЧ-инфекцией активного
туберкулеза) коэффициент корреляции оказался несколько выше (r=0,66 против
r=0,46), и только для него установлена достоверность (р=0,0034). Выявленная таким
образом статистически значимая связь может указывать либо на причинную зависимость развития стадии СПИД от наличия активной формы туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов, либо на взаимное негативное влияние явлений друг
на друга.
Не менее значимой остается проблема распространения туберкулеза среди
ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы. Согласно
данным литературы, высокая скученность и низкий уровень санитарно-гигиенических условий жизни, все еще имеющих место в учреждениях уголовно-исполнительной системы, а также особый контингент содержащихся в них лиц, как правило,
из числа маргинальных слоёв общества и социально неадаптированных групп населения (употребляющих алкоголь,
наркотические препараты и пр.),
способствуют распространению
туберкулеза и ВИЧ-инфекции,
уровни заболеваемости которыми в учреждениях системы исполнения наказаний превышают
аналогичные показатели среди
свободного населения. В связи с
этим, авторы публикаций по данной теме считают неустойчивой
эпидемиологическую ситуацию в
пенитенциарных учреждениях по
туберкулезу, протекающего в том
числе в ассоциации с ВИЧ-инфекцией. Более того, следственный изолятор, по мнению исследователей, следует рассматривать
в качестве места, в котором среди
заключенных под стражу лиц часто выявляются ВИЧ-инфекция
и туберкулез впервые [4, 8, 10]. Так, отмечено ежегодное увеличение (на 10-20%)
числа лиц с туберкулезом среди освободившихся из заключения людей по сравнению с количеством вновь поступивших в места лишения свободы, что, несомненно,
оказывает существенное влияние на эпидемиологическую обстановку и среди гражданского населения [6].
В целом по ДФО на протяжении шестилетнего периода наблюдения (2010-2015 гг.)
распространенность туберкулеза среди заключенных с ВИЧ-положительным статусом практически ежегодно, за исключением 2013 г., оставалась выше аналогичного показателя, определенного для ВИЧ-инфицированного свободного населения.
Среднемноголетний уровень распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, находившихся в местах лишения свободы, превысил аналогичный показатель среди гражданского населения почти на 19,2% (р=0,0004).
Однако необходимо отметить, что данное явление четко прослеживалось лишь
в 3 из 9 территорий ДФО: Республике Саха (Якутия), Еврейской автономной области и Магаданской области, причем для первых двух субъектов разница в показателях превалентности оказалась достоверной. В Приморском крае показатели
распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц из числа заключенных и свободного гражданского населения оказались практически одинаковыми. Напротив, в двух субъектах ДФО (Хабаровский край и Сахалинская область)
среднемноголетний показатель пораженности туберкулезом свободного населения
с ВИЧ-инфекцией оказался статистически значимо выше в сравнении с аналогичным показателем среди заключенных. В Амурской области, Камчатском крае
и ЧАО распространённость туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции также превысила
таковую для заключенных, но статистически достоверной разницы между показателями не получено (табл.).
При распределении общего числа ВИЧ/ТБ-инфицированных пациентов ДФО
по социальному статусу отмечено, что доля ВИЧ/ТБ-инфицированных заключенных среди них оказалась невысокой и составила в среднем за 2010-2015 гг. 11,2±0,3%.
Причем, в указанный период наблюдения данный показатель имел прогностически благоприятную динамику — тенденцию к ежегодному снижению показателей
(от 15,9% в 2010 г. до 9,8% в 2015 г.), что свидетельствует о постепенном уменьшении роли заключенных в развитии эпидемического процесса туберкулеза среди
ВИЧ-позитивных лиц в совокупности по ДФО.
Средние за 6 лет наблюдения показатели удельного веса ВИЧ/ТБ ко-инфицированных заключенных на административных территориях ДФО оказались неравномерными. Так, в ЕАО выявлена наибольшая доля ко-инфицированных ВИЧ/ТБ
лиц, содержащихся в учреждениях ФСИН — 71,6±3,0%, что почти в 6,5 раза (р<10-20)
превышает среднемноголетний показатель по ДФО. Данный факт вполне объясним нахождением на территории субъекта лечебно-исправительного учреждения,
специализирующегося на лечении больных туберкулезом. Несмотря на это, за анализируемый период времени на данной территории наблюдалась тенденция к ежегодному снижению указанного показателя, а среднемноголетний темп убыли доли
ВИЧ/ТБ ко-инфицированных заключенных в структуре общего числа пациентов с
сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза составил 21,1%. В Хабаровском крае аналогичный показатель оказался незначительно, но все же достоверно выше среднего
федерального окружного, составив 13,0±0,8% (р=0,03). Однако, в отличие от ЕАО,
в данном субъекте выявлен выраженный темп прироста удельного веса заболеваемости заключенных лиц туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, составивший в структуре
ВИЧ/ТБ инфицированных пациентов края в среднем 13,0% в год.
Удельный вес ко-инфицированных ВИЧ/туберкулезом заключенных статистически значимо ниже среднего по ДФО оказался в Приморском крае, Сахалинской
области и Камчатском крае — 8,9±0,4% (р=10-5), 3,9±1,2% (р=10-8) и 2,94±2,89%
(р=0,005), соответственно. Более того, в Приморском и Камчатском краях зарегистрирован выраженный темп убыли выше названного показателя — в среднем
на 16,9% и 17,1% соответственно. В Сахалинской области, напротив, отмечен значительный прирост — на 7,5%. В остальных субъектах ДФО — Амурской области,
ЧАО, Республике Саха (Якутия), Магаданской области — достоверного отличия показателей от среднего значения по ДФО не выявлено.
Анализ результатов проведенного в Дальневосточном федеральном округе
Российской Федерации исследования позволил выявить динамику и интенсивность
распространенности и заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц в
период наблюдения с 2006 по 2015 гг., особенности территориального распределения данной патологии по административным территориям округа и характер её распространения в определенных группах населения (в частности, среди заключенных
лиц из пенитенциарной системы ДФО), которые по существу отражают основные
проявления эпидемического процесса (ЭП) туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
Так, в динамике ЭП в целом по ДФО отмечена тенденция роста (с 72,6‰ до
162,8‰) общей распространенности туберкулеза на фоне относительной стабилизации (с 34,5 до 35,6‰, соответственно с 2006 по 2015 гг.) частоты ежегодного выявления данного заболевания среди ВИЧ-инфицированных пациентов, состоящих
на диспансерном учете. Данное явление, скорее всего, свидетельствует преимущественно об эффекте накопления с годами ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом, нелегко поддающимся излечению из-за наличия у таких больных выраженного
иммунодефицита, а также в связи с частым поздним выявлением туберкулеза и, как
следствие, несвоевременно начатой его терапией.
При этом, в процессе проведения эпидемиологического анализа отмечено, что
интенсивность распространения ВИЧ/ТБ—инфекции значительно варьировала по
административным территориям ДФО. Так, с учетом среднемноголетних показателей превалентности сочетанной патологии, наиболее высокая в ДФО интенсивность ЭП туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц отмечена в ЕАО, Хабаровском
и Приморском краях (336,6‰, 180,9‰ и 156,9‰, соответственно). При этом, выраженная тенденция к росту ежегодных показателей распространенности ВИЧ-ТБ-инфицирования выявлена в указанных двух последних субъектах, а также в Чукотском
автономном округе (+8,6%, +9,5% и +16,5%, соответственно). Более того, прирост
новых случаев заболеваний туберкулезом у ВИЧ-инфицированных оказался более
высоким, чем в среднем по ДФО, практически в тех же административных образованиях, то есть в Хабаровском крае, ЕАО и ЧАО (соответственно, +9,9%, +5,3% и
+3,6%). Помимо этого, темпы прироста новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, превышающие средний по ДФО показатель, зарегистрирова-ны еще в двух субъектах: в Амурской области и Республике Саха (Якутия), соответственно, +9,4% и +6,6%.
Следовательно, большинство перечисленных субъектов ДФО, а это Хабаровский
и Приморский края, Амурская и Еврейская автономная области, Чукотский автономный округ и Республика (Саха) Якутия, можно отнести к территориям высокого риска заражения туберкулезом, особенно при наличии выраженного иммунодефицита и высокой восприимчивости к инфекции у контактных лиц. Важно
обратить внимание на то, что и в целом по Дальневосточному федеральному округу
выявлена неблагополучная эпидемиологическая ситуация по указанной сочетанной
патологии. Так, в период с 2009 по 2015 гг. частота возникновения новых случаев
инфицирования туберкулезом лиц с положительным ВИЧ-статусом в округе значительно (более, чем в 1,7 раза) превышала аналогичные ежегодные показатели для
РФ. Только в течение трех последних лет наблюдения (за 2013, 2014 и 2015 гг.) заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных составляла в ДФО 43,6‰,
39,2‰, 35,6‰ против 20,1‰, 20,7‰, 20,7‰ в РФ, соответственно.
Более чем у половины (в среднем 65,0%) таких больных в ДФО отмечен активный туберкулезный процесс, представляющий наибольшую опасность для окружающих. Отмеченный факт вполне мог быть связан и с увеличением в последние
годы наблюдения доли ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальной стадии
заболевания. Благодаря проведенному корреляционному анализу удалось выявить
статистически значимую возможность взаимного негативного влияния активной
фазы туберкулеза и развернутой стадии ВИЧ-инфекции (стадии СПИД).
Следует отметить, что вклад особого контингента ВИЧ/ТБ ко-инфицированных пациентов, находившихся в учреждениях исполнения наказаний, в общую статистику данной сочетанной патологии у всех ВИЧ-инфицированных пациентов,
находившихся на диспансерном наблюдении, оказался в ДФО невысоким. Так,
средний за 6 лет наблюдения (2010-2015 гг.) удельный вес заключенных в общей
структуре ВИЧ/ТБ ко-инфекции в целом по округу составил 11,2±0,3% и в многолетней динамике показатели имели тенденцию к снижению. Однако настораживает тот факт, что среднемноголетний показатель распространенности туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы все же на 19,2%
превысил аналогичный показатель, отмеченный для свободного гражданского
населения. Можно сделать вывод о том, что пенитенциарные учреждения ДФО,
особенно следственные изоляторы, относящиеся к разряду закрытых коллективов,
продолжают оставаться местом, где имеются условия для существования всех трех
звеньев ЭП туберкулеза (источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей, восприимчивых к заражению лиц), особенно у ВИЧ-инфицированных
людей, а выраженные проявления ЭП туберкулеза в пенитенциарной системе, в
свою очередь, могут влиять на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в
целом по региону.
Таким образом, Дальневосточный федеральный округ является территорией
РФ с достаточно высоким и нестабильным уровнем распространения туберкулеза,
особенно среди такой когорты населения, как ВИЧ-инфицированные лица. Ввиду
существующей в мире, в том числе и в России, тенденции слияния эпидемических
процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, необходимо усиление противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и лечение туберкулеза у ВИЧ-позитивных лиц. Вследствие высокой скученности людей,
неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий в учреждениях ФСИН
и асоциального поведения, характерного для большей части заключенных, особое
внимание следует уделять выявлению в них ВИЧ-инфицированных лиц, которые
подвержены наибольшему риску заражения туберкулезом. Противотуберкулезная
настороженность актуальна и в связи с превалированием сложных и атипичных
форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, высокой частотой рецидивов туберкулеза после проведенного лечения, а также неэффективностью стандартной
противотуберкулезной терапии на фоне ВИЧ-инфекции.

About the authors

E. A. Bazykina

Pacific State Medical University; Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru

Khabarovsk.

Russian Federation

O. E. Trotsenko

Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru

Khabarovsk.

Russian Federation

V. B. Turkutyukov

Pacific State Medical University

Email: fake@neicon.ru
Vladivostok. Russian Federation

L. A. Balakhontseva

Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru

Khabarovsk.

Russian Federation

V. O. Kotova

Khabarovsk Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru
Khabarovsk. Russian Federation

References