Эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в Дальневосточном регионе

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Туберкулез (ТБ) является одной из основных причин смерти ВИЧ-инфицированных лиц и относится к СПИД-индикаторным заболеваниям. Так, в 2016 году удельный вес туберкулеза составил 40% в структуре смерти среди ВИЧ-позитивных пациентов в мире. Риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в 20-30 раз выше по сравнению с неинфицированными лицами [2, 9]. В Российской Федерации распространенность и заболеваемость туберкулезом населения имеют тенденцию к снижению, тогда как аналогичный общероссийский показатель, определенный для ВИЧ-инфицированных лиц, напротив, ежегодно растет [3, 6, 7]. Увеличивается и частота развития тяжелых форм заболевания у ВИЧ-позитивных пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза [11]. При отсутствии лечения или нерегулярном приеме антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-позитивных пациентов, как правило, развиваются наиболее тяжелые генерализованные (55%) и диссеминированные (15%) формы туберкулеза, что связано с резким ослаблением иммунитета у данной группы пациентов из-за нарушения слаженной работы Th1, Th2-лимфоцитов и макрофагов, отвечающих за элиминацию микобактерий и отграничение казеозного некроза в очаге, а также с формированием множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителей туберкулеза [3, 6, 11]. Рядом авторов показано, что распространенность среди населения Дальневосточного федерального округа (ДФО) туберкулеза с МЛУ микобактерий в 2 ра-за превысила аналогичный российский показатель, составив в 2016 г. 51,7 случаев на 100 тыс. населения. Отмеченный факт свидетельствует о более высоком в ДФО риске заражения данной формой туберкулеза населения, включая ВИЧ-инфицированных лиц [3]. Напряженная ситуация в отношении сочетанного инфицирования ВИЧ/ТБ складывается и в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), где содержится значительная доля ко-инфицированных ВИЧ/ТБ заключенных [5]. В связи с вышеизложенным, нам представилось важным выявить основные эпидемиологические проявления сочетанной патологии ВИЧ-инфекции и туберкулеза, характерные для Дальневосточного федерального округа, что и явилось целью настоящей работы. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для достижения поставленной цели были использованы данные официальной годовой статистической формы № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» за 2006-2015 гг., оформляемой региональными центрами по профилактике и борьбе со СПИД ДФО. В его состав входят Хабаровский край, Еврейская автономная область (ЕАО), Приморский край, Республика Саха (Якутия), Чукотский автономный округ (ЧАО), Сахалинская область, Магаданская область, Амурская область и Камчатский край. Расчет уровня заболеваемости и распространенности пациентов с сочетанным инфицированием ВИЧ и Mycobacterium tuberculosis, в том числе с активным туберкулезным процессом, произведен за период наблюдения 2006-2015 гг., исходя из общего числа ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на диспансерном учете. Для каждого субъекта ДФО определены отдельные показатели пораженности туберкулезом ВИЧ-позитивного свободного населения и заключенных лиц, а также удельный вес ВИЧ/ТБ — ко-инфицированных заключенных, отбывавших наказание в системе ФСИН за 2010-2015 гг., в структуре общего числа ВИЧ-позитивных пациентов, состоявших на диспансерном учете на конец отчетного периода. При статистической обработке результатов исследования проводилось вычисление средних значений (М) и ошибки средней величины (m). Достоверность разницы полученных результатов подтверждалась с помощью t-критерия Стьюдента для независимых переменных. Разница относительных показателей вычислялась с использованием общестатистических методов анализа. Статистическая достоверность выявленных различий подтверждалась при p<0,05. Выравнивание динамических рядов с вычислением среднемноголетних темпов прироста/убыли показателей осуществлялось методом наименьших квадратов (регрессии). Корреляционный анализ проводился посредством вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проведенный анализ динамики и интенсивности эпидемического процесса показал, что в целом по ДФО за 10 лет наблюдения (2006-2015 гг.) показатель распространенности туберкулеза среди общего числа ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете (в расчете на 1000 пациентов с ВИЧ-инфекцией), имел тенденцию к росту — с 72,6±3,4‰ до 162,8±3,4‰, соответственно в 2006 и 2015 гг., увеличившись за эти годы наблюдения почти в 2,2 раза (р<0,001). При этом, среднемноголетний темп прироста составил 8,2%. Средний уровень превалентности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц в целом по ДФО за анализируемые годы составил 148,1±1,2‰. Однако выявлена явная территориальная неравномерность данного показателя. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в Еврейской автономной области (ЕАО), Хабаровском и Приморском краях, где среднемноголетние показатели распространенности туберкулеза среди ВИЧ-положительных лиц превысили аналогичный федераль-ный окружной уровень и составили, соответственно, 336,6±16,6‰, 180,9±3,4‰ и 156,9±1,6‰. При этом, если на территории ЕАО выявлена тенденция снижения данного показателя (-1,4%) за 10 лет наблюдения, то в Хабаровском и Приморском краях, напротив, средний темп прироста за 2006-2015 гг. составил 8,6% и 9,5%, соответственно. Несмотря на относительно небольшую частоту распространенности данной ко-инфекции (83,6±11,2‰), высокий темп прироста случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечен и в Чукотском автономном округе (16,5%). Наиболее выраженная тенденция к снижению уровня распространенности сочетанной патологии имела место в Магаданской области и Камчатском крае, где среднемноголетний темп убыли составил 19,7% и 16,8%, соответственно, и средние за 10 лет по региону показатели превалентности туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией были значительно меньше таковых, отмеченных в целом по ДФО. Не менее важным является показатель частоты возникновения новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, состоящих на диспансерном учете. Так, за анализируемый период заболеваемость туберкулезом указанных ВИЧ-инфицированных лиц составила в целом по ДФО 39,7±0,7‰ в среднем в год. При этом, среднемноголетние показатели выявления новых случаев туберкулеза на фоне ВИЧинфекции варьировали по субъектам ДФО от 14,0±3,2‰ в Магаданской области до 46,7±0,9‰ в Приморском крае. Причем, в Приморском крае и ЕАО они превысили аналогичный уровень, отмеченный в целом по Дальневосточному региону. Статистически значимо меньший среднемноголетний уровень заболеваемости ВИЧ/ ТБ по сравнению со средним федеральным окружным уровнем (39,7±0,7‰) отмечен в Сахалинской области (30,3±3,1‰, р=0,003), Хабаровском (29,8±1,5‰, р=10-9) и Камчатском (17,6±3,19‰, р=10-11) краях, Республике (Саха) Якутия (16,4±1,7‰, р<10-20) и Магаданской области (14,0±3,2‰, р=10-15). В последних трех субъектах отмечены наименьшие в ДФО показатели среди ВИЧ-инфицированных пациентов, что коррелирует с данными литературы, указывающими на наиболее низкий уровень заболеваемости туберкулезом и среди совокупного населения Магаданской области, Республики Саха (Якутия) и Камчатского края по сравнению с другими регионами ДФО за 2006-2015 гг. [1]. Несмотря на то, что в целом по ДФО среднегодовой темп прироста заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных пациентов составил всего 1,0%, в большинстве субъектов ДФО зарегистрированы более высокие аналогичные показатели. Так, в Хабаровском крае темп прироста составил 9,9%, Амурской области — 9,4%, Республике Саха (Якутия) — 6,6%, ЕАО — 5,3%, ЧАО — 3,6% и Сахалинской области — 1,7%. В Приморском крае за 10-летний период наблюдения произошла относительная стабилизация интенсивности эпидемического процесса туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов. Снижение показателей заболеваемости произошло в Камчатском крае и Магаданской области (среднемноголетние темпы убыли составили 5,7% и 6,2%, соответственно). Наибольшую эпидемическую опасность представляют ВИЧ-позитивные пациенты с активным туберкулезом в связи с возможным бактериовыделением, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам. Причем, риск заражения в случае наличия активного туберкулезного процесса у источника инфекции велик как для контактных ВИЧ-позитивных лиц, так и для контактных лиц с отсутствием ВИЧ-инфекции. Важно отметить, что доля активного туберкулеза среди общего числа ВИЧ/ТБ ко-инфицированных лиц ДФО за 10-летний период оставалась высокой (49,7±1,1% и выше) и в среднем составила 65,0±0,4%, что является прогностически неблагоприятным эпидемиологическим признаком. В многолетней динамике наибольшие значения показателей регистрировались в 2006, 2010 и 2015 гг. При этом, среднемноголетний удельный вес активного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции значительно варьировал на территориях ДФО. Достоверно более низкие показатели по сравнению со средним по ДФО значением выявлены лишь в Хабаровском крае (55,6±1,0%, p<10-20), тогда как в ЕАО и Приморском крае средний за 10 лет удельный вес оказался статистически значимо более высоким — 92,3±1,6% (p=10-17) и 66,6±0,5%, (p=0,02) соответственно. На остальных территориях ДФО (Амурская область — 64,6±2,7%; Республика Саха (Якутия) — 67,2±2,6%; ЧАО — 58,8±6,9%; Сахалинская область — 70,1±2,5%, Магаданская область — 56,5±7,3%, Камчатский край — 72,4±5,9%) достоверных отличий от среднемноголетнего значения доли активного туберкулеза среди ВИЧ/ТБ инфицированных лиц, рассчитанного в целом для ДФО, выявлено не было (р>0,05). Как известно, при контакте с источником инфекции развитие туберкулезного процесса наиболее часто происходит у людей с выраженным иммунодефицитом. Поскольку для стадии СПИД (развернутой стадии ВИЧ-инфекции) характерна наиболее яркая выраженность иммунодефицита, способствующая активизации условно патогенных и патогенных возбудителей, которые обитают в организме ВИЧинфицированных пациентов, нами предпринята попытка установления связи динамического изменения по годам (с 2006 по 2015 гг.) показателей частоты развития туберкулёза, в том числе активного, и СПИД среди лиц с ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении (рис.). Для измерения тесноты связи между изучаемыми явлениями, а также для установления направления зависимости между ними применен способ вычисления коэффициента корреляции (r). При этом, корреляционный анализ выявил прямую связь, как между частотой распространения туберкулеза и удельным весом СПИД, так и между долей активного туберкулеза и частотой выявления СПИД среди ВИЧинфицированных лиц. Степень тесноты связи была расценена как средняя, несмотря на то, что во втором случае (при наличии у больных ВИЧ-инфекцией активного туберкулеза) коэффициент корреляции оказался несколько выше (r=0,66 против r=0,46), и только для него установлена достоверность (р=0,0034). Выявленная таким образом статистически значимая связь может указывать либо на причинную зависимость развития стадии СПИД от наличия активной формы туберкулеза у ВИЧинфицированных пациентов, либо на взаимное негативное влияние явлений друг на друга. Не менее значимой остается проблема распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы. Согласно данным литературы, высокая скученность и низкий уровень санитарно-гигиенических условий жизни, все еще имеющих место в учреждениях уголовно-исполнительной системы, а также особый контингент содержащихся в них лиц, как правило, из числа маргинальных слоёв общества и социально неадаптированных групп населения (употребляющих алкоголь, наркотические препараты и пр.), способствуют распространению туберкулеза и ВИЧ-инфекции, уровни заболеваемости которыми в учреждениях системы исполнения наказаний превышают аналогичные показатели среди свободного населения. В связи с этим, авторы публикаций по данной теме считают неустойчивой эпидемиологическую ситуацию в пенитенциарных учреждениях по туберкулезу, протекающего в том числе в ассоциации с ВИЧ-инфекцией. Более того, следственный изолятор, по мнению исследователей, следует рассматривать в качестве места, в котором среди заключенных под стражу лиц часто выявляются ВИЧ-инфекция и туберкулез впервые [4, 8, 10].

Корреляция между удельным весом ВИЧ-позитивных пациентов с активным туберкулезом и пациентов в стадии СПИД, находящихся на диспансерном учете в территориальных центрах ДФО по борьбе и профилактике со СПИД в 2006-2015 гг. (в расчете на 100 ВИЧ-инфицированных).Ось ординат — доля ВИЧ-позитивных пациентов в стадии СПИД (%). Ось абсцисс — доля активного туберкулеза среди ВИЧ-позитивных лиц (%). Кружками показаны годы (2006-2015), во время которых проводился анализ сравниваемых показателей. Пунктиром обозначена прямая регрессии.

Так, отмечено ежегодное увеличение (на 10-20%) числа лиц с туберкулезом среди освободившихся из заключения людей по сравнению с количеством вновь поступивших в места лишения свободы, что, несомненно, оказывает существенное влияние на эпидемиологическую обстановку и среди гражданского населения [6]. В целом по ДФО на протяжении шестилетнего периода наблюдения (2010-2015 гг.) распространенность туберкулеза среди заключенных с ВИЧ-положительным статусом практически ежегодно, за исключением 2013 г., оставалась выше аналогичного показателя, определенного для ВИЧ-инфицированного свободного населения. Среднемноголетний уровень распространенности туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, находившихся в местах лишения свободы, превысил аналогичный показатель среди гражданского населения почти на 19,2% (р=0,0004). Однако необходимо отметить, что данное явление четко прослеживалось лишь в 3 из 9 территорий ДФО: Республике Саха (Якутия), Еврейской автономной области и Магаданской области, причем для первых двух субъектов разница в показателях превалентности оказалась достоверной. В Приморском крае показатели распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц из числа заключенных и свободного гражданского населения оказались практически одинаковыми. Напротив, в двух субъектах ДФО (Хабаровский край и Сахалинская область) среднемноголетний показатель пораженности туберкулезом свободного населения с ВИЧ-инфекцией оказался статистически значимо выше в сравнении с аналогичным показателем среди заключенных. В Амурской области, Камчатском крае и ЧАО распространённость туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции также превысила таковую для заключенных, но статистически достоверной разницы между показателями не получено (табл.). При распределении общего числа ВИЧ/ТБ-инфицированных пациентов ДФО по социальному статусу отмечено, что доля ВИЧ/ТБ-инфицированных заключенных среди них оказалась невысокой и составила в среднем за 2010-2015 гг. 11,2±0,3%. Причем, в указанный период наблюдения данный показатель имел прогностически благоприятную динамику — тенденцию к ежегодному снижению показателей (от 15,9% в 2010 г. до 9,8% в 2015 г.), что свидетельствует о постепенном уменьшении роли заключенных в развитии эпидемического процесса туберкулеза среди ВИЧ-позитивных лиц в совокупности по ДФО. Средние за 6 лет наблюдения показатели удельного веса ВИЧ/ТБ ко-инфицированных заключенных на административных территориях ДФО оказались неравномерными. Так, в ЕАО выявлена наибольшая доля ко-инфицированных ВИЧ/ТБ лиц, содержащихся в учреждениях ФСИН — 71,6±3,0%, что почти в 6,5 раза (р<10-20) превышает среднемноголетний показатель по ДФО. Данный факт вполне объясним нахождением на территории субъекта лечебно-исправительного учреждения, специализирующегося на лечении больных туберкулезом. Несмотря на это, за анализируемый период времени на данной территории наблюдалась тенденция к ежегодному снижению указанного показателя, а среднемноголетний темп убыли доли ВИЧ/ТБ ко-инфицированных заключенных в структуре общего числа пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза составил 21,1%. В Хабаровском крае аналогичный показатель оказался незначительно, но все же достоверно выше среднего федерального окружного, составив 13,0±0,8% (р=0,03). Однако, в отличие от ЕАО, в данном субъекте выявлен выраженный темп прироста удельного веса заболеваемости заключенных лиц туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, составивший в структуре ВИЧ/ТБ инфицированных пациентов края в среднем 13,0% в год. Удельный вес ко-инфицированных ВИЧ/туберкулезом заключенных статистически значимо ниже среднего по ДФО оказался в Приморском крае, Сахалинской области и Камчатском крае — 8,9±0,4% (р=10-5), 3,9±1,2% (р=10-8) и 2,94±2,89% (р=0,005), соответственно. Более того, в Приморском и Камчатском краях зарегистрирован выраженный темп убыли выше названного показателя — в среднем на 16,9% и 17,1% соответственно. В Сахалинской области, напротив, отмечен значительный прирост — на 7,5%. В остальных субъектах ДФО — Амурской области, ЧАО, Республике Саха (Якутия), Магаданской области — достоверного отличия показателей от среднего значения по ДФО не выявлено. Анализ результатов проведенного в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации исследования позволил выявить динамику и интенсивность распространенности и заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц в период наблюдения с 2006 по 2015 гг., особенности территориального распределения данной патологии по административным территориям округа и характер её распространения в определенных группах населения (в частности, среди заключенных лиц из пенитенциарной системы ДФО), которые по существу отражают основные проявления эпидемического процесса (ЭП) туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Так, в динамике ЭП в целом по ДФО отмечена тенденция роста (с 72,6‰ до 162,8‰) общей распространенности туберкулеза на фоне относительной стабилизации (с 34,5 до 35,6‰, соответственно с 2006 по 2015 гг.) частоты ежегодного выявления данного заболевания среди ВИЧ-инфицированных пациентов, состоящих на диспансерном учете. Данное явление, скорее всего, свидетельствует преимущественно об эффекте накопления с годами ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом, нелегко поддающимся излечению из-за наличия у таких больных выраженного иммунодефицита, а также в связи с частым поздним выявлением туберкулеза и, как следствие, несвоевременно начатой его терапией. При этом, в процессе проведения эпидемиологического анализа отмечено, что интенсивность распространения ВИЧ/ТБ—инфекции значительно варьировала по административным территориям ДФО. Так, с учетом среднемноголетних показателей превалентности сочетанной патологии, наиболее высокая в ДФО интенсивность ЭП туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц отмечена в ЕАО, Хабаровском и Приморском краях (336,6‰, 180,9‰ и 156,9‰, соответственно). При этом, выраженная тенденция к росту ежегодных показателей распространенности ВИЧ-ТБ-инфицирования выявлена в указанных двух последних субъектах, а также в Чукотском автономном округе (+8,6%, +9,5% и +16,5%, соответственно). Более того, прирост новых случаев заболеваний туберкулезом у ВИЧ-инфицированных оказался более высоким, чем в среднем по ДФО, практически в тех же административных образованиях, то есть в Хабаровском крае, ЕАО и ЧАО (соответственно, +9,9%, +5,3% и +3,6%). Помимо этого, темпы прироста новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, превышающие средний по ДФО показатель, зарегистрирова-ны еще в двух субъектах: в Амурской области и Республике Саха (Якутия), соответственно, +9,4% и +6,6%. Следовательно, большинство перечисленных субъектов ДФО, а это Хабаровский и Приморский края, Амурская и Еврейская автономная области, Чукотский автономный округ и Республика (Саха) Якутия, можно отнести к территориям высокого риска заражения туберкулезом, особенно при наличии выраженного иммунодефицита и высокой восприимчивости к инфекции у контактных лиц. Важно обратить внимание на то, что и в целом по Дальневосточному федеральному округу выявлена неблагополучная эпидемиологическая ситуация по указанной сочетанной патологии. Так, в период с 2009 по 2015 гг. частота возникновения новых случаев инфицирования туберкулезом лиц с положительным ВИЧ-статусом в округе значительно (более, чем в 1,7 раза) превышала аналогичные ежегодные показатели для РФ. Только в течение трех последних лет наблюдения (за 2013, 2014 и 2015 гг.) заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных составляла в ДФО 43,6‰, 39,2‰, 35,6‰ против 20,1‰, 20,7‰, 20,7‰ в РФ, соответственно. Более чем у половины (в среднем 65,0%) таких больных в ДФО отмечен активный туберкулезный процесс, представляющий наибольшую опасность для окружающих. Отмеченный факт вполне мог быть связан и с увеличением в последние годы наблюдения доли ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальной стадии заболевания. Благодаря проведенному корреляционному анализу удалось выявить статистически значимую возможность взаимного негативного влияния активной фазы туберкулеза и развернутой стадии ВИЧ-инфекции (стадии СПИД). Следует отметить, что вклад особого контингента ВИЧ/ТБ ко-инфицированных пациентов, находившихся в учреждениях исполнения наказаний, в общую статистику данной сочетанной патологии у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении, оказался в ДФО невысоким. Так, средний за 6 лет наблюдения (2010-2015 гг.) удельный вес заключенных в общей структуре ВИЧ/ТБ ко-инфекции в целом по округу составил 11,2±0,3% и в многолетней динамике показатели имели тенденцию к снижению. Однако настораживает тот факт, что среднемноголетний показатель распространенности туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы все же на 19,2% превысил аналогичный показатель, отмеченный для свободного гражданского населения. Можно сделать вывод о том, что пенитенциарные учреждения ДФО, особенно следственные изоляторы, относящиеся к разряду закрытых коллективов, продолжают оставаться местом, где имеются условия для существования всех трех звеньев ЭП туберкулеза (источника инфекции, путей и факторов передачи возбудителей, восприимчивых к заражению лиц), особенно у ВИЧ-инфицированных людей, а выраженные проявления ЭП туберкулеза в пенитенциарной системе, в свою очередь, могут влиять на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в целом по региону. Таким образом, Дальневосточный федеральный округ является территорией РФ с достаточно высоким и нестабильным уровнем распространения туберкулеза, особенно среди такой когорты населения, как ВИЧ-инфицированные лица. Ввиду существующей в мире, в том числе и в России, тенденции слияния эпидемических процессов туберкулеза и ВИЧ-инфекции, необходимо усиление противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и лечение туберкулеза у ВИЧ-позитивных лиц. Вследствие высокой скученности людей, неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий в учреждениях ФСИН и асоциального поведения, характерного для большей части заключенных, особое внимание следует уделять выявлению в них ВИЧ-инфицированных лиц, которые подвержены наибольшему риску заражения туберкулезом. Противотуберкулезная настороженность актуальна и в связи с превалированием сложных и атипичных форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, высокой частотой рецидивов туберкулеза после проведенного лечения, а также неэффективностью стандартной противотуберкулезной терапии на фоне ВИЧ-инфекции.

Об авторах

Е. А. Базыкина

Тихоокеанский государственный медицинский институт; Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: fake@neicon.ru

Базыкина Елена Анатольевна.

680000, Хабаровск,  ул. Шевченко 2; р.т. (4212) 46-18-55.

Россия

О. Е. Троценко

Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Email: fake@neicon.ru

680000, Хабаровск,  ул. Шевченко 2.

Россия

В. Б. Туркутюков

Тихоокеанский государственный медицинский институт

Email: fake@neicon.ru
Владивосток. Россия

Л. А. Балахонцева

Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Email: fake@neicon.ru

680000, Хабаровск,  ул. Шевченко 2.

Россия

В. О. Котова

Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии

Email: fake@neicon.ru

680000, Хабаровск,  ул. Шевченко 2.

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы