MANIFESTATIONS OF EPIDEMIC PROCESS AND TRANSMISSION ROUTES OF CAUSATIVE AGENT OF ENTEROVIRUS SEROUS MENINGITIS

Full Text

Актуальность проблемы энтеровирусной (неполио) инфекции определяется широким распространением возбудителей, возникновением вспышечной заболеваемости, полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием средств специфической профилактики [7]. В структуре клинических форм энтеровирусной инфекции доминирует серозный менингит (СМ). Между тем, в нашей стране диагностика СМ, как и энтеровирусной инфекции в целом, затруднена ввиду ограниченного применения специфических лабораторных методов диагностики. Поэтому истинная заболеваемость энтеровирусного СМ на многих территориях остается неизвестной. Соответственно недостаточно изучены и эпидемиологические особенности этой инфекции. Цель работы - изучить проявления эпидемического процесса и ведущие пути передачи возбудителей энтеровирусного СМ по результатам лабораторных исследований и эпидемиологического обследования эпидемических очагов. В течение 2010 - 2014 гг. проведено лабораторное обследование на энтеровирусы 743 пациентов (380 детей и 363 взрослых), госпитализированных в медицинские организации Перми с первичным диагнозом «серозный менингит», и 426 чел., общавшихся с больным СМ энтеровирусной этиологии в дошкольных общеобразовательных учреждениях - ДОУ (378 детей и 48 сотрудников). У больных исследовали спинномозговую жидкость (СМЖ), у общавшихся - фекалии. Все пробы были исследованы в ПЦР. Материал от 87 больных и 63 общавшихся, кроме того, был исследован вирусологическим методом. Исследовано 827 проб воды распределительной сети, 293 пробы воды открытых водоемов и 57 смывов с поверхности овощей и фруктов. Все пробы исследовали в ПЦР. Кроме того, 20 проб воды открытых водоемов и 4 пробы воды распределительной сети - дополнительно культуральным методом. Отбор и доставку проб внешней среды осуществляли в соответствии с методическими указаниями [1, 4]. Перед исследованием воды применяли методы концентрирования вирусов [4]. Для концентрирования вирусов в воде распределительной сети и открытых водоемов использовали метод фильтрующих мембран. Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории особо опасных, природноочаговых и вирусных инфекций Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае и лаборатории клинической иммунологии Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Детекцию РНК энтеровирусов в ПЦР осуществляли с использованием тестсистемы «АмплиСенс Enterovirus-FL» (ЦНИИЭ Роспотребнадзора) в соответствии с инструкцией. Для вирусологических исследований использовали культуры тканей RD, HEP-2, L20B. Вирусологические исследования осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ [3]. Энтеровирусы идентифицировали в реакции нейтрализации с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток (Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, Москва). Поскольку не все пробы от пациентов и из внешней среды одновременно были исследованы двумя методами, процент положительных реакций на культуре клеток рассчитывали от числа обследованных вирусологическим методом, процент положительных проб в ПЦР - от числа всех обследованных методом ПЦР, процент положительных проб по результатам двух методов - от числа обследованных одновременно двумя методами. При этом в последнем случае за положительный результат принимали пробы, в которых была обнаружены либо РНК энтеровирусов с помощью ПЦР, либо вирус на культуре клеток, либо и то, и другое. В период с 2010 по 2014 гг. проведено эпидемиологическое обследование 350 эпидемических очагов СМ по месту жительства заболевших, зарегистрированных на территории Перми. В очагах опрашивали заболевших о купании в открытых водоемах в течение недели до появления клинических симптомов, об употреблении некипяченой воды из различных источников, а также о наиболее значимых эпидемиологических продуктах (овощи, фрукты, ягоды и приготовленные из них блюда, молоко и молочные продукты). Параллельно о характере водопользования и питания опрашивали контрольных лиц того же возраста и социального состава из числа пациентов с диагнозом СМ, имеющих отрицательный результат лабораторного обследования на энтеровирусы. Общее количество контрольных лиц составило 175 человек. Статистическую обработку материалов проводили с помощью критерия соответствия (Х2). Различия показателей считали статистически значимыми при значении критерия >3,8. В ходе оценки факторов риска рассчитывали отношения шансов (Odds Ratio, OR) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Значение величины р<0,05 было принято за условие статистической значимости. Результаты лабораторного обследования больных СМ и общавшихся с ними лиц показали, что количество больных, у которых в СМЖ методом ПЦР была обнаружена РНК неполиомиелитных энтеровирусов, составило 362 (48,7+1,8%). Процент находок энтеровирусов на культуре клеток у больных составил 34,4+5,0. По итогам исследования СМЖ двумя методами диагноз энтеровирусного СМ был подтвержден у 54 (62,0+5,2%) пациентов. По результатам ПЦР-исследования лиц, общавшихся с больным, РНК энтеровирусов в фекалиях была выявлена у 92 (21,5+1,9%), энтеровирус по данным вирусологического исследования - у 35 (55,5+6,2%) человек, по итогам исследования двумя методами результат оказался положительным в 61,9+6,1% случаев. Результаты серологического типирования энтеровирусов, выделенных от 29 больных СМ и 35 общавшихся с больным лиц, показали, что от больных выделяются серотипы ЕСНО 4, 6, 7, 17, 25, 30, 31, Коксаки А9. При этом доминирующим оказался серотип ЕСНО 6, доля которого составила 44,8+5,9%. По результатам исследования лиц, общавшихся с больным СМ, были обнаружены серотипы ЕСНО 5, 6, 7, 11, 30, 70, Коксаки А8, А9, Коксаки В3, В4, В5. Ведущим также был серотип ЕСНО 6, доля которого оказалась равной 42,8+8,3%. По результатам обследования больных СМ вирусологическим методом инфицирован-ность детей в возрасте 1 - 7 лет (32,4+7,6%), 8 - 14 лет (39,1+7,1%) и взрослых (обследовано лишь 4 чел., инфицированных не выявлено) не различалась. В то же время, по данным ПЦР -исследования показатели инфицированности энтеровирусами детей 1 - 7 лет (64,9+3,2%) и 8 - 14 лет (65,6+3,7%) статистически не различались, но были достоверно выше, чем среди взрослых (31,4+2,4%) (%2=60,8 и 52,7, р=0,0005 в обоих случаях). Частота выделения энтеровирусов от детей, посещающих ДОУ (38,0+5,4%), школьников (40,3+6,8%) и неорганизованных дошкольников (10,0+3,1%) не имела достоверных различий. В то же время, по результатам ПЦР-исследования показатели инфицирован-ности энтеровирусами детей ДОУ (70,9+3,5%) и школьников (65,1+3,5%) статистически не различались, но были достоверно выше, чем среди неорганизованных дошкольников (40,0+8,0%) (х2 = 11,0 и 6,8, р = 0,002 и 0,009). По данным ПЦР инфицированность больных СМ в летний (50,7+2,5%) и осенний (60,5+3,0%) периоды оказалась выше, чем в зимние (16,6+6,2%) и весенние (4,9+2,7%) месяцы (в первом случае х2= 43,1 и 58,8; р=0,0005; во втором х2= 14,0 и 22,8; р=0,0008 и 0,0005). Эпидемиологическое обследование эпидемических очагов СМ выявило достоверную связь заболевших с купанием в открытых водоемах (х2=5,6, р = 0,018, OR=1,7, ДИ=1,0 - 2,6), употреблением некипяченой воды из децентрализованных источников (скважины, колодцы, ключи) (х2=4,3, р=0,03, OR=1,7, ДИ=1,0 - 2,8), употреблением свежих овощей, фруктов, ягод и приготовленных из них блюд (х2=10,1, р=0,002, OR=2,0, ДИ=1,3 - 3,3). Отсутствовала статистически значимая связь заболевших с употреблением воды распределительной сети (х2=1,6, р= ,1), бутилированной воды (х2=1,5, р=0,2), а также молока и молочных продуктов (х2=0,4, р=0,4). Эпидемиологическая роль воды и пищевых продуктов как факторов передачи возбудителей СМ была подтверждена результатами лабораторного контроля. В воде открытых водоемов РНК энтеровирусов была обнаружена в 2,3+0,8% случаев, а при вирусологическом исследовании воды открытых водоемов в зоне сброса очищенных хозфекальных сточных вод энтеровирусы были выявлены в 20,0+4,4% проб. В воде децентрализованных источников изучаемой территории, по данным проведенного нами ранее вирусологического исследования 331 пробы, в 0,9±0,5% случаев были выявлены неполиомиелитные энтеровирусы [5]. Нельзя исключить участия в качестве факторов передачи энтеровирусов и воды распределительной сети, в которой в 0,8±0,3% проб был обнаружен РНК-позитивный материал, а ранее при вирусологическом исследовании 721 пробы распределительной сети энтеровирусы были выделены в 3,3±0,6% случаев [5, 6]. По результатам исследования смывов с поверхности овощей, фруктов и ягода РНК энтеровирусов была обнаружена в 10,5±3,9% проб, в том числе с зелени - в 33,3±21,0%, с помидоров - в 15,4±3,2%, с яблок - в 14,3±9,6%. Таким образом, по результатам вирусологического и молекулярно-генетического методов исследования СМЖ больных с первичным диагнозом «серозный менингит» и фекалий лиц, общавшихся с больным энтеровирусным СМ, энтеровирус и (или) его РНК были выявлены у 62,0% больных и у 61,9% общавшихся. При этом доминировал энтеровирус серотипа ЕСHO 6. По результатам лабораторного обследования больных максимальная интенсивность эпидемического процесса энтеровирусного СМ выявлена в группе организованных детей дошкольного и школьного возраста в летне-осенний период года.

About the authors

V. I Sergevnin

Perm State Medical University

M. A Tryasolobova

Centre of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

E. V Kudrevatykh

Centre of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

E. Zh Kuzovnikova

Centre of Hygiene and Epidemiology in Perm Region

References

Supplementary files