UNIVERSALITY OF CHANGES IN EPIDEMIC PROCESS MANIFESTATIONS OF ANTHROPONOSIS INFECTIONS IN RECENT DECADES

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Инфекционные болезни в начале XXI века все еще остаются одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [6]. По данным ВОЗ ежегодно более 2 млрд людей переносят инфекционные заболевания, из которых 17 млн умирают. Ежедневно в мире 50 тыс. смертей обусловлены инфекционными болезнями, которые по-прежнему остаются ведущей причиной смертности и первой причиной преждевременной смертности. Каждый год появляется 1 - 2 новые болезни, что привело к формированию нового пласта инфекционной патологии [9]. Меняются клинико-эпидемиологические свойства хорошо известных инфекций. За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих болезней изменились больше, чем за всю предыдущую историю [5]. Изменению клинико-эпидемиологических проявлений хорошо известных инфекций и возникновению новых болезней способствует множество факторов биологического, природного и социально-экономического характера. В результате хозяйственной деятельности человека, урбанизации, развития новых технологий в медицине и пищевой промышленности, сельском хозяйстве произошло расширение ареала многих природных очагов, формирование техногенных очагов сапронозов и инфекций, вызываемых условно патогенными возбудителями. Изменилось соотношение активности путей передачи гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, заражение которыми в настоящее время осуществляется в основном вне медицинских организаций [5, 6, 9, 10]. Направленную эволюцию инфекционных болезней вызывают широкое применение антибиотиков и массовая иммунопрофилактика [6, 7]. Современная система иммунопрофилактики является решающим фактором снижения детской смертности, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни всех возрастных групп населения и инструментом демографической политики [4, 8]. В то же время, иммунопрофилактика оказала существенное влияние на клинические и эпидемиологические проявления инфекций, управляемых средствами специфической профилактики. Наряду с этим изменились также эпидемиологические черты многих инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, степень управляемости которыми значительно ниже. Имеются данные о повзрослении многих детских инфекций с аэрозольным и фекально-оральным механизмом передачи как управляемых средствами иммунопрофилактики, так и инфекций (вирусный гепатит А, ветряная оспа), в отношении которых программы массовой вакцинации не проводятся [2, 3]. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование носило комплексный многоэтапный характер с использованием описательных и аналитических эпидемиологических приемов, ретроспективного эпидемиологического анализа, корреляционного исследования, математического моделирования, анкетирования, а также системного и процессного подходов теории систем. Задачи исследования решались на модели вирусных и бактериальных инфекций с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи, с разной степенью восприимчивости и длительностью постинфекционного иммунитета, с разной степенью управляемости. Для выявления эпидемиологических особенностей был проведен сравнительный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости населения вирусным гепатитом А, шигеллезами Зонне и Флекснера, ротавирусной инфекцией, коклюшем, дифтерией, ветряной оспой, краснухой, пневмококковой инфекцией и возможных факторов риска по 47 европейским странам и территориям РФ. Использовались приемы сопоставления сходства и различий, сопутствующих изменений. Максимальная глубина поиска составляла 89 лет (1926 - 2014 гг.). Для оценки степени взаимосвязи эпидемиологических особенностей с возможными факторами риска применены корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции и математическое моделирование. Выборка данных о заболеваемости и различных демографических и социальноэкономических факторах проводилась из баз данных: European Health for All Database (HFA-DB), A Co-operation Project for Communicable Disease Control in Northern Europe (Epi-North), Центральной базы статистических данных Федеральной службы государственной статистики, а также из формы учета сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 2) Росстата. Для статистической обработки материала использовалась программа MS Excel, STATISTICA 6.0. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ показал, что в настоящее время в проявлениях эпидемического процесса антропонозов с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи есть различия, но есть и общие закономерности. Для всех изучаемых инфекций, независимо от степени управляемости, характерна выраженная территориальная неравномерность распределения заболеваемости с разницей в уровнях заболеваемости как в европейских странах, так и на территориях России в 6 - 8 раз. Большой разброс в уровне заболеваемости зависит от начала вакцинации, программы которой реализовывались в европейских странах в разное время. Так, показатели заболеваемости краснухой колебались от 0,003 случаев на 100 тыс. населения в Германии, до 336,7 - в Сан-Марино. Наиболее высокими были уровни заболеваемости ветряной оспой, в отношении которой программы массовой иммунизации в настоящее время в большинстве стран не реализуются. Заболеваемость ветряной оспой колебалась от 161,4 (Исландия) до 524,1 (Белоруссия) случаев на 100 тыс. населения. Из антропонозов с фекально-оральным механизмом передачи наиболее высокие уровни заболеваемости были характерны для вирусного гепатита А, при этом разброс в них был крайне выраженным - от 0,6 (Кипр) до 168,5 на 100 тыс. нас. (Украина). Заболеваемость ротавирусной инфекцией различалась примерно в 8 раз (10,1 на 100 тыс. нас. - Украина и 81,6 на 100 тыс. нас. - Латвия). Заболеваемость шигеллезами варьировала от 0,8 (Исландия) до 40 (Белоруссия) случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость коклюшем и дифтерией, в отношении которых программы иммунопрофилактики реализуются с конца 50-х годов прошлого века, находилась на более низких цифрах по сравнению с другими инфекциями. При этом уровни заболеваемости коклюшем варьировали от 0,2 (Венгрия) до 150 (Швейцария) случаев на 100 тыс. населения. Самыми низкими были уровни заболеваемости дифтерией, тем не менее, они также различались по территориям примерно в 8 раз (от 0 - Австрия, Бельгия, Болгария, Чехия, Финляндия, Греция, Венгрия, Румыния до 2,2 случаев на 100 тыс. населения - Россия). Исследование показало, что по большинству изучаемых инфекций Россия занимает срединное положение. Так, среднемноголетняя заболеваемость вирусным гепатитом А в России составляла 62,5 на 100 тыс. населения. При этом к 2014 году она существенно снизилась до 7,27 на 100 тыс. населения, что, тем не менее, выше, чем во многих европейских странах. Выше, по сравнению с другими европейскими странами, в России и заболеваемость шигеллезами. Так, заболеваемость дизентерией Зонне в среднем составляла 19,5 на 100 тыс. населения. Уровни заболеваемости дизентерией Флекснера за изучаемый период практически не отличались от уровней заболеваемости дизентерией Зонне и по среднемноголетним данным составляли 19,2 на 100 тыс. населения. Ротавирусная инфекция в России регистрируется с 1991 года, до последнего времени ей не уделялось достаточно внимания, и регистрация случаев была далеко не полной. По среднемноголетним данным уровень заболеваемости ротавирусной инфекцией составлял 30,9 случаев на 100 тыс. населения. В России отмечался высокий уровень заболеваемости ветряной оспой (461,4 на 100 тыс. населения) - по средним данным. Неблагополучной территорией по сравнению с другими странами Россия являлась по краснухе, по среднемноголетним уровням заболеваемости она занимала среди европейских стран 3 место (185,1 на 100 тыс. населения.), однако к концу изучаемого периода при увеличении охвата прививками она снизалась до 0,04 на 100 тыс. населения. Уровни заболеваемости коклюшем не опускались ниже 2,5 на 100 тыс. населения, что выше, чем во многих европейских странах. По среднемноголетним данным Россия была одной их наиболее неблагополучных территорий по дифтерии. Благодаря значительному охвату вакцинацией населения в стране в последние годы регистрируются единичные случаи дифтерии, в 2014 году было зарегистрировано 2 случая заболеваний. При наличии различий в уровнях заболеваемости по территориям в России наибольший вклад в число зарегистрированных случаев антропонозов с фекальнооральным и аэрозольным механизмом передачи, независимо от степени управляемости, вносили Центральный, Приволжский и Сибирский федеральные округа. В России, также как и в других европейских странах, наблюдается снижение заболеваемости многими инфекционными болезнями. В частности, снижается заболеваемость как инфекциями с аэрозольным механизмом передачи, в отношении которых проводится иммунопрофилактика, такими как коклюш, краснуха и дифтерия, так и вирусным гепатитом А, дизентерией Флекснера, дизентерией Зонне, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи и степень их управляемости значительно ниже. При этом как в России, так и во многих странах наблюдается рост заболеваемости ветряной оспой и ротавирусной инфекцией. При этом в Латвии, осуществляющей программу вакцинопрофилактики ветряной оспы, заболеваемость снижается. В многолетней динамике заболеваемости антропонозными инфекциями с фекально-оральным и аэрозольным механизмом передачи различной степени управляемости характерна цикличность, проявляющаяся в наличие больших и малых циклов. Показано, что несмотря на наличие индивидуальных особенностей, время циклических подъемов заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами, ветряной оспой, а также краснухой, коклюшем и дифтерией до начала массовой вакцинации в основном совпадает. На фоне снижения заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами, краснухой, коклюшем и дифтерией наблюдается удлинение промежутков между циклами и уменьшение выраженности циклических подъемов. На территориях риска, а именно, в Южном, Приволжском и Уральском федеральных округах, для большинства инфекций характерно большее число выраженных циклических подъемов. Рис. 1. Удельный вес случаев заболеваний детей и взрослых антропонозными инфекциями с аэрозольным механизмом передачи в России в 1998 - 2014 гг. Сверху вниз: ветряная оспа, коклюш, краснуха, дифтерия. По оси ординат - удельный вес (%) заболевших детей (темная часть столбика), взрослых (светлая). Безусловно, на изменение проявлений эпидемического процесса краснухи, коклюша и дифтерии оказала влияние, прежде всего, иммунопрофилактика. Исследование показало, что снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, было более выраженным по сравнению с динамикой заболеваемости другими изучаемыми инфекциями. Между тем, установлено, что заболеваемость краснухой, коклюшем и дифтерией начала снижаться раньше достижения полноценного охвата прививками. При этом время начала снижения заболеваемости этими инфекциями практически совпало со временем начала снижения заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи. Это свидетельствует о наличии общих факторов, влияющих на проявления заболеваемости антропонозными инфекциями, независимо от степени управляемости. Рост заболеваемости, наблюдаемый особенно в последние годы, а также наличие выраженных циклических подъемов характерны только для двух изученных инфекций - ротавирусной инфекции и ветряной оспы, эпидемический процесс которых связан с высокой восприимчивостью населения и активностью путей передачи возбудителей. В последние 20 лет на фоне снижения заболеваемости вирусным гепатитом А и шигеллезами наблюдается удлинение промежутков между циклами и уменьшение выраженности циклических подъемов. При этом на территориях риска характерно большее число выраженных циклических подъемов. Произошли изменения в соотношении заболеваемости детей и взрослых. Если в начале изучаемого периода заболеваемость детей вирусным гепатитом А и шигеллезами значительно превышала заболеваемость взрослых, то с течением времени разница в уровнях заболеваемости существенно сократилась. Снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, было более выраженным по сравнению с динамикой заболеваемости другими изучаемыми инфекциями, и разница в уровнях заболеваемости детей и взрослых была более выраженной. Снижение уровней заболеваемости взрослых этими инфекциями шло параллельно со снижением заболеваемости детей. Рост заболеваемости, наблюдаемый особенно в последние годы, а также наличие выраженных циклических подъемов характерны для ротавирусной инфекции и ветряной оспы, эпидемический процесс которых связан с высокой восприимчивостью населения и активностью путей передачи возбудителей. Наблюдалось увеличение доли случаев заболеваний взрослого населения как при антропонозах с фекально-оральным механизмом передачи, так и аэрозольным (рис. 1). При этом в годы циклических подъемов удельный вес случаев заболеваний детей был выше. Одним из факторов, определяющих благополучие по инфекциям с фекальнооральным механизмом передачи, является обеспеченность населения доброкачественной водой. В большинстве случаев заболеваемость антропонозами с фекальнооральным механизмом передачи была выше в странах, хуже обеспеченных водой. Среди европейских стран по обеспеченности доброкачественной водой Россия занимала только 37 место. В период с 1990 по 2010 гг. в России улучшения ситуации практически не наблюдалось. В связи с этим, снижение заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи вряд ли можно связать с улучшением обеспеченностью населения России доброкачественной водой. Снижение заболеваемости антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи происходило также в странах с низким процентом обеспеченности доброкачественной водой и наблюдающимися ухудшением или отсутствием изменений в ситуации по водоснабжению. Рис. 2. Возрастная структура населения России с 1926 по 2014 гг. (по данным Росстата). Как показало исследование, европейские страны по санитарно-коммунальному благоустройству территорий существенно различались. Среди европейских стран Россия относилась к наиболее неблагополучным по обеспеченности канализацией, находясь на 46 месте. Ситуация не меняется с 1990 года - в России канализовано всего 87% территорий. Следует отметить, что в последние годы охват прививками против дифтерии, коклюша и краснухи в большинстве стран мира, в том числе и в России, был выше 95%. Последние десятилетия характеризуются существенным изменением возрастной структуры населения в европейских странах и в России. В общей структуре населения значительно изменилось соотношение различных возрастных групп (рис. 2). В 1926 году в России удельный вес детей в возрасте до 9 лет в общей структуре населения составлял более 25%, и преобладало молодое население. В дальнейшем при уменьшении рождаемости и увеличении продолжительности жизни произошло уменьшение удельного веса детей при увеличении пожилых людей, что привело к примерно одинаковому соотношению людей до 20 лет и старше 60 лет. Однако в последние годы на фоне роста рождаемости число детей от 0 до 4 лет и 5 - 9 лет увеличивается. Таким образом, в настоящее время наблюдается увеличение числа наиболее восприимчивых к антропонозным инфекциям групп населения - детей и пожилых людей старше 60 лет. Следует также отметить, что уменьшение численности детского населения привело к тому, что были закрыты многие детские дошкольные учреждения, и с увеличением числа дошкольников в последние годы они стали переполненными. Возрастная структура населения существенно различалась по странам и территориям России. Различались также миграционная нагрузка и туристическая активность, существенные различия определяются в социально-экономическом положении различных стран и жителей территорий России. Было установлено наличие корреляционных связей разной силы в различные периоды между заболеваемостью антропонозными инфекциями и возможными факторами риска (r=0,1 - 0,9, p<0,05). Наиболее выраженными и устойчивыми оказались корреляционные связи между уровнями заболеваемости и числом детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и экономическим показателями (r=0,7 - 0,9, p<0,05). Установлено, что тенденция в многолетней динамики заболеваемости, начало и выраженность циклических подъемов заболеваемости всеми изучаемыми инфекциями совпадали с колебаниями численности детского населения. В федеральных округах, где численность детей, в том числе посещающих детские дошкольные учреждения, больше и выше, переполненность данных учреждений, регистрируются более высокие уровни заболеваемости детей, а также отмечается большее число выраженных циклических подъемов заболеваемости. Результаты математического моделирования [1] показывают, что выраженность соотношения заболеваемости в возрастных группах на отдельных территориях федеральных округов не одинакова, и чем больше детей в общей структуре населения, тем выше среди них заболеваемость и тем интенсивнее идет распространение эпидемического процесса на данной территории. Основываясь на этих результатах можно полагать, что по мере дальнейшего изменения возрастной структуры населения без принятия соответствующих мер будет наблюдаться рост заболеваемости антропонозными инфекциями. На основе выявленных закономерностей сформулирована концепция универсальности глобальных изменений эпидемического процесса антропонозных инфекций с разной степенью управляемости, согласно которой: наряду с социальноэкономическими факторами демографическая ситуация имеет определяющее значение в формировании проявлений заболеваемости антропонозными инфекциями; возрастная структура населения территории является одной из основных детерминант эпидемической ситуации по антропонозным инфекциям, независимо от степени управляемости; уменьшение в возрастной структуре населения детей при увеличении числа людей пожилого возраста приводит к снижению заболеваемости многими детскими антропонозными инфекциями, увеличению промежутков между циклическими подъемами заболеваемости, их сглаживанию, сокращению разницы в уровнях заболеваемости детей и взрослых; постарение населения приводит к формированию большой группы восприимчивых людей и увеличению уровней заболеваемости и летальности среди лиц пожилого возраста; увеличение доли детей в возрастной структуре населения способствует росту заболеваемости детскими инфекциями за счет увеличения прослойки восприимчивых и, соответственно, росту заболеваемости среди них, что наиболее выражено для инфекций с большей восприимчивостью и контагиозностью; интенсивность эпидемического процесса антропонозных инфекций во многом определяется демографической ситуацией, численностью детского населения, в том числе посещающего детские дошкольные учреждения, числом детских дошкольных учреждений и их переполненностью. Решающую роль в профилактике ряда антропонозных инфекций в современных условиях будет играть вакцинация детей против вирусного гепатита А, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, пневмококковой инфекции в рамках Национального календаря профилактических прививок, поддержание высокого охвата профилактическими прививками против коклюша и дифтерии, проведение прививок в рамках региональных календарей. Нехватка детских дошкольных учреждений и их переполненность может способствовать росту заболеваемости детского и всего населения за счет скученности в детских садах и активизации фекально-орального и аэрозольного механизма передачи. В связи с этим, необходимо обеспечение детского населения необходимым числом дошкольных учреждений, соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и правил, в том числе в отношении численности групп в детских дошкольных учреждениях, которыми в настоящее время часто пренебрегают. В связи с увеличением доли случаев заболеваний антропонозными инфекциями среди пожилых людей, необходимо достижение полноценного охвата прививками групп риска согласно календарю прививок по эпидемическим показаниям, обеспечение своевременного проведения ревакцинаций. Необходимо также обеспечить проведение прививок людям старше 60 лет против пневмококковой инфекции и гриппа.

About the authors

N. I Briko

Sechenov First Moscow State Medical University

A. Ya Mindlina

Sechenov First Moscow State Medical University

R. V Polibin

Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files