LOW-MANIFEST INFECTIONS WITH CNS DAMAGE IN PATIENTS IN PROLONGED UNCONSCIOUS STATE OF NON-INFLAMMATORY ETIOLOGY

Full Text

У больных, находящихся в ДБС после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), гипоксии или других невоспалительных повреждений ЦНС, неврологические проявления объясняют первичным повреждением, некробиотическими процессами и нарушением ликворо- и гемодинамики в ЦНС. Инфекционно-воспалительные осложнения, в том числе в ЦНС, диагностируют по их типичным клиническим проявлениям с определением банальной и нозокомиальной микрофлоры [1, 3]. Предполагая «нейрогенный» иммунодефицит [4] диагностику ММИ, вызываемых хламидиями, микоплазмами, вирусами группы герпеса и другими возбудителями, вероятно, развивающихся при иммунодефицитном состоянии любого генеза, не проводят. Согласно экспериментальным, клиническим и морфологическим данным возбудители ММИ способны инфицировать клетки ЦНС (в том числе сосудов). Обсуждается роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронических неврологических и сосудистых заболеваний [2, 7 - 9]. Цель работы: изучение спектра маломанифестных инфекций (ММИ) с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и их роли у больных в длительных бессознательных состояниях (ДБС) невоспалительной этиологии. Обследованы 32 пациента (23 мужчины и 9 женщин) в возрасте 14 - 58 лет, поступивших в отделение анестезиологии и реанимации ИМЧ РАН в ДБС продолжительностью от 3,5 мес до 2 лет. У 9 больных ДБС развилось в результате гипоксического или токсического поражения ЦНС и у 23 - тяжелой ЧМТ (открытая ЧМТ у 11 больных, из которых 10 прооперированы; закрытая ЧМТ у 12 пациентов, из которых 10 прооперированы); гнойно-септические осложнения раннего периода ЧМТ выявлены в 7 из 23 наблюдений. В исследование не включали больных, имевших в анамнезе иммунодефициты и/или иммунопатологические заболевания. Основная группа пациентов (18 из 32 больных) получала целенаправленное комплексное поэтапное лечение от всех выявленных инфекционных заболеваний (в том числе ММИ) согласно разработанным в ИМЧ РАН схемам и методам. В контрольной группе (14 из 32) проводили только стандартное антибактериальное лечение, направленное против банальной и нозокомиальной микрофлоры. Медикаментозное нейровосстановительное и по показаниям нейрохирургическое лечение проводили как в основной, так и в контрольной группах. Больных обследовали повторно в динамике (через 1 - 3 мес). Изучение общего иммунного статуса включало определение: числа лимфоцитов различных популяций (цитотоксический метод), фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови в отношении S. aureus (штамм Cowan), интерферонового статуса (на модели клеток L41), уровня общих сывороточных иммуноглобулинов методом иммуноферментного анализа (ИФА). Инфектологическое исследование: выявление в образцах спинномозговой жидкости, крови, соскобах со слизистых оболочек возбудителей ММИ бактериальной, вирусной и иной этиологии культуральным методом с определением чувствительности к антибактериальным препаратам на смешанной культуре клеток LLC-MK2+BИК-21+L929 и молекулярно-генетическими методами на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР, ПЦР-РТ); а также определение в образцах сыворотки крови и спинномозговой жидкости антител, специфичных к антигенам различных видов хламидий методом ИФА. Микроскопические исследования головного мозга проведены в 4 из 6 случаев летальных исходов с направленным изучением инфекционных поражений с использованием окрашивания PAS, прямой иммунофлюоресценции парафиновых срезов с сывороткой к Chlamydia trachomatis. Динамику неврологического статуса и уровня сознания в ходе лечения оценивали по Loewenstein communication scale (LCS) [5], отдаленные результаты (катамнез от 6 мес до 2 лет) - по Glasgow Outcome scale [6]. Полученные данные обрабатывали c использованием STATISTICA for Windows (версия 5.5). Применяли непараметрические методы анализа: методы c2, %2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера, Манна-Уитни, Вальда, медианного %2 и модуля ANOVA. Характеристики качества алгоритма оценивали по стандартным формулам доказательной медицины. Для визуализации применяли «Box & Whisker Plot». Достоверных различий иммунного и инфектологического статуса всех 32 больных в ДБС в зависимости от характера первичного поражения ЦНС (ЧМТ или аноксическое/токсическое повреждение), варианта ЧМТ (открытая или закрытая), наличия гнойно-септических осложнений раннего периода выявлено не было. У всех пациентов выявлены признаки подавления иммунной системы. У 81% (26/32) больных установлена лимфопения, обусловленная в основном уменьшением содержания Т-клеток - среднее абсолютное число CD3+ лимфоцитов составляло 0,88±0,04х109кл/л (min 0,419x109 - max 1,194x109), N=0,95-1,52x109 кл/л; CD4+ клеток - 0,46±0,03х109кл/л (min 0,213x109 - max 0,708x109), N=0,5-0,9x109 кл/л. Нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов выявлено у 97% (31/32), а потенциальной способности лимфоцитов вырабатывать интерферон - у 94% (30/32) больных. Изменение концентрации неспецифических сывороточных иммуноглобулинов выявлено у 94% пациентов (30/32): достоверное снижение уровня иммуноглобулинов не выявлено; у 91% обследованных был повышен уровень IgM (3,39+0,22 г/л, N=0,97 - 2,1 г/л), а у 59% - уровень общего IgE (151,96+20,55 г/л, N=10 - 90 г/л). Интерес составили возбудители ММИ, выявляемые не только в соскобах со слизистых, но и в образцах крови и спинномозговой жидкости. Чаще других возбудителей ММИ выявляли Chlamydia spp. В целом (с учетом «завуалированных» форм инфекции) Chlamydia spp. обнаружили в спинномозговой жидкости у 72% (23/32) и в крови у 81% (26/32) пациентов. При этом в обоих материалах вместе возбудитель выявляли в 60% случаев. Специфичные антихламидийные антитела в спинномозговой жидкости и сыворотке крови при первичном исследовании выявлены у 84% (27/32) пациентов. Среди сероположительных образцов спинномозговой жидкости и сывороток в 25% случаев выявлены антитела к C. psittaci, в остальных - к C. trachomatis и C. р^ито^а. У 50% пациентов обнаружены антитела к 2 или 3 видам возбудителя. В сыворотке титр IgA колебался от 1:8 до 1:16, IgG - от 1:16 до 1:64, в спинномозговой жидкости суммарный титр колебался от 1:4 до 1:16. Среди остальных ММИ в образцах спинномозговой жидкости и крови преобладали патогенные капсульные формы Bacteroides fragilis; в спинномозговой жидкости - Human Herpes Virus type 6 (HHV-6); в крови - Epstein Barr Virus (VEB) и Cytomegalovirus (CMV), однако эти микроорганизмы значительно чаще выявлялись в образцах соскобов из носоглотки. Воспалительные изменения в спинномозговой жидкости при наличии в ней Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., B.fragilis, как правило, отсутствовали. У всех пациентов различные возбудители ММИ выявлялись сочетанно и иногда сосуществовали в разных ассоциациях в разных биологических материалах. Однако, B.fragilis, HHV-6, VEB и CMV в спинномозговой жидкости, крови, на слизистых оболочках носоглотки и ко-ньюнктивы обнаруживали достоверно чаще (P<0,05), чем остальных возбудителей ММИ. Выявление этих патогенов сочеталось с наличием в спинномозговой жидкости и/или крови Chlamydia spp. (включая первично завуалированные формы). Chlamydia spp. выявляли совместно хотя бы с одним из указанных возбудителей-ассоциантов (Rt=+0,78, Ry=+0,92) с высокой достоверностью (P<0,01). Качество оценки наличия Chlamydia spp. по выделенному комплексу ассоциантов составило: чувствительность - 97,4%, специфичность - 40%, диагностическая точность - 90,7%. Завуалированные формы инфекций, вызванных Chlamydia spp., были характерны: при большом числе B.fragilis и Mycoplasma spp. в образцах спинномозговой жидкости и крови; при церебральных кистозно-слипчивых и/или иммунопатологических процессах, когда B. fragilis, HHV-6, VEB и CMV выявлялись только в носоглотке; если исследованию предшествовала массивное стандартное антибактериальное лечение. Во всех 4 случаях аутопсии (все - посттравматическое ДБС) при морфологическом исследовании в головном мозге были выявлены PAS-положительные тельца, сходные с Chlamydia spp. У одного пациента весь период прижизненного наблюдения (2 мес) диагностировали только завуалированную форму инфекции Chlamydia spp., у трех остальных возбудитель был выявлен культуральным методом и/или ПЦР. Во всех 4 случаях при микроскопическом исследовании в головном мозге были обнаружены признаки распространенного васкулита и демиелинизации. В одном наблюдении наличие Chlamydia spp. в эндотелии сосудов и периваскулярно подтверждено с помощью ПИФ. Динамика исследуемых показателей имела достоверные отличия в зависимости от проводимого противоинфекционного лечения (по группам). В контрольной группе в течение 1 - 3 мес наблюдения стандартное лечение, направленное на банальную бактериальную микрофлору, выраженность иммунодефицитного состояния не изменяло или же усугубляло его, мало влияло на спектр ММИ и нередко способствовало переходу инфекции Chlamydia spp. в завуалированные формы. Неврологическая симптоматика отчетливо не изменялась или в отдельных наблюдениях ухудшалась (при развитии воспалительных или септических процессов, усугубляющихся несмотря на проводимое лечение). За такой же период (1 - 3 мес) в основной группе на фоне целенаправленной элиминации возбудителей ММИ (в первую очередь Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., B.fragilis, Candida), напротив, состояние пациентов, нейрохирургические вмешательства протекали без осложнений. При санации организма от возбудителей ММИ (в первую очередь от Chlamydia spp. и Candida) наблюдалось лучшее по сравнению с контрольной группой восстановление неврологического статуса и коммуникативной активности. Эта тенденция сохранялась и по данным катамнеза. Таким образом, у больных в ДБС следует учитывать высокую частоту инфицирования ЦНС возбудителями различных ММИ, и в первую очередь Chlamydia spp. При подозрении на завуалированные формы Chlamydia spp. целесообразно ориентироваться на наличие (в том числе только в носоглотке) B.fragilis, Mycoplasma spp., VEB, HHV-6 и CMV с последующей их санацией и повторной диагностикой. У больных в ДБС санация от возбудителей ММИ, инфицирующих ЦНС, может стать предпосылкой для проведения эффективного нейровосстановительного лечения.

About the authors

Yu. I Vainshenker

Institute of Human Brain

St. Petersburg, Russia

I. M Ivchenko

Institute of Human Brain

St. Petersburg, Russia

V. A Tsinzerling

St. Petersburg State University

St. Petersburg, Russia

I. V Nuralova

State Research Institute of Military Medicine

St. Petersburg, Russia

O. V Khlopunova

State Research Institute of Military Medicine

St. Petersburg, Russia

L. A Berezina

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

St. Petersburg, Russia

L. B Kulyashova

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

St. Petersburg, Russia

A. A Vyazovaya

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

St. Petersburg, Russia

O. V Kalinina

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

St. Petersburg, Russia

A. D Korotkov

Institute of Human Brain

St. Petersburg, Russia

G. V Kataeva

Institute of Human Brain

St. Petersburg, Russia

S. V Medvedev

Institute of Human Brain

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files