The prevalence of HIV infection in patients of general hospitals as a parameter for monitoring the system of epidemiological surveillance

Full Text

ВВЕДЕНИЕ
Современная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России ос-
тается весьма напряженной с отчетливой тенденцией к дальнейшему ухудшению
[9, 13]. На фоне роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией зафиксировано возрастаю-
щее вовлечение в эпидемический процесс людей, не входящих в уязвимые группы
населения. Принятая ВОЗ Глобальная стратегия по предотвращению распростране-
ния ВИЧ к 2020 году [15], по-видимому, реализована в России не будет, поскольку
мероприятия по ее внедрению сопряжены с большим объемом организационной
работы и значительными финансовыми затратами. В этой связи, повышается акту-
альность исследований по повышению эффективности действующей системы эпи-
демиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и ее отдельных подсистем. Одним
из направлений таких исследований, с нашей точки зрения, является определение
значимости отдельных количественных характеристик эпидемического процесса
ВИЧ-инфекции для постановки общего эпидемиологического диагноза. Одним
из параметров, позволяющим количественно оценивать интенсивность эволюции
эпидемии ВИЧ-инфекции, является, по нашему мнению, динамика частоты оп-
ределения маркеров ВИЧ-инфекции у пациентов многопрофильных стационаров.
Важно отметить, что этот показатель необходимо оценивать с учетом особеннос-
тей (возрастных, а также характером патологий) контингентов пациентов, пос-
тупающих на лечение. Очевидно, что между пациентами, нуждающимися в экс-
тренной и плановой медицинской помощи, существуют различия в степени риска
поведения относительно инфекционных заболеваний, подверженности травмам,
приверженности лечению и др. [4, 8, 12]. В этой связи, представляется важным изу-
чить динамику показателя частоты определения маркеров ВИЧ-инфекции у паци-
ентов, госпитализированных для оказания экстренной и плановой медицинской
помощи в сравнительном аспекте, а также оценить целесообразность применения
его динамики (многолетней тенденции) для оценки развития эпидемического
процесса.
Цель исследования: сравнить частоту определения ВИЧ-инфекции у пациен-
тов крупных многопрофильных стационаров по оказанию экстренной и плановой
медицинской помощи и оценить значение многолетней динамики этого показателя
в качестве количественной характеристики эпидемического процесса ВИЧ-инфек-
ции.
МАТ Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы
Проведен ретроспективный анализ обращений пациентов с ВИЧ-инфекцией
в специализированные отделения научно-исследовательского института скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИ СП) и Московского областного научно-
исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
за 2008-2017 гг. Скрининговые исследования на антиген/антитела к ВИЧ выпол-
няли в Отделе лабораторной диагностики НИИ СП и головной лаборатории диа-
гностики СПИД МОНИКИ с использованием метода иммуноферментного анализа
на тест-системах, разрешенных к применению на территории РФ в установленном
порядке. Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию осуществлялось с информиро-
ванного согласия пациента или его законного представителя. При установлении
факта недееспособности скрининг выполнялся в соответствии с действующим за-
конодательством РФ, Москвы и Московской области (МО). Подтверждение пер-
вично-положительных результатов осуществляли в соответствии с требованиями
Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-ин-
фекции». Частоту обнаружения ВИЧ-инфекции в стационарах оценивали по абсо-
лютному количеству выявленных случаев инфекции и по показателю выявляемости
в процентах. При этом рассматривали каждый случай выявления ВИЧ-инфекции
в НИИ СП и МОНИКИ как обращение инфицированного пациента за медицин-
ской помощью. Эпидемиологическую оценку проводили в зависимости от специ-
ализации подразделений. Статистическую обработку полученных данных выпол-
няли с использованием программы Graph Pad Prism 7 (Graph Pad Software, США).
Многолетнюю динамику выявляемости ВИЧ-инфекции анализировали с помощью
линейного регрессионного анализа. С целью оценки информативности и значимос-
ти уравнения регрессии рассчитывали коэффициент детерминации — R2. Различия
оценивали как статистически значимые при вероятности 95% (p<0,0500) и выше.
Динамику показателей среднегодовых темпов (Т) прироста рассчитывали с исполь-
зование программного обеспечения — EpiTrend. Выраженность тенденции (рост/
снижение) оценивали по критериям, предложенным В.Д. Беляковым с соавт. (1981):
от 0% до 1% — стабильная; от 1,1% до 5% — умеренная; свыше 5% — выраженная.
Р Е З У Л ЬТАТ Ы И О Б С У Ж Д Е Н И Е
За период с 2008 по 2017 гг. в НИИ СП на наличие ВИЧ-инфекции освидетельс-
твованы 251 213 человек, в МОНИКИ — 165 194. За десять лет количество ежегодно
госпитализируемых ВИЧ-инфицированных граждан в НИИ СП увеличилось в 1,7
раза, в МОНИКИ — в 3,1 раза. Частота обнаружения ВИЧ-инфекции в НИИ СП
и МОНИКИ в разные годы наблюдений варьировала от 1,2 до 1,9% и 0,2 до 0,6%,
соответственно. При этом следует обратить внимание, что выявляемость вируса у
пациентов НИИ СП — учреждении, оказывающим преимущественно экстренное и
неотложное пособие, была от 3,2 до 6,0 раз выше, чем в общесоматическом стацио-
наре, оказывающим медицинскую помощь в плановом порядке — МОНИКИ.
Нами отмечено, что динамика выявляемости ВИЧ-инфекции в каждой из ме-
дицинских организаций в течение анализируемого периода имела свои особеннос-
ти. Для НИИ СП она выглядит как S-образная кривая, которую условно можно
разделить на несколько стадий: роста (2008-2012 гг.), пика выявляемости (2012-2013
гг.), спада (2013-2015 гг.) и стабилизации (2015-2017 гг.). В стадии роста отмечалась
выраженная (со среднегодовым темпом прироста 10,4%), статистически незначимая
(R2=0,7705, p=0,0503) тенденция к увеличению показателя выявляемости ВИЧ-ин-
фекции с 1,2 до 1,9%. В дальнейшем, после непродолжительного пика, зарегистри-
рована выраженная (среднегодовой темп снижения — 5,6%), статистически незна-
чимая (R2=0,675, p=0,0880) тенденция к снижению выявляемости ВИЧ-инфекции —
с 1,9 до 1,5% — и её стабилизация на протяжении трёх последних лет. Данная тен-
денция требует дальнейшего наблюдения.
По нашему мнению, основными причинами снижения частоты обнаружения
лабораторных маркеров ВИЧ-инфекции в НИИ СП стало сокращение числа гос-
питализаций пациентов с острыми экзогенными отравлениями, в том числе, психо-
активными веществами (ПАВ), а также общим увеличением количества ежегодно
пролечиваемых больных [6, 10].
В МОНИКИ за исследуемый период зарегистрирована выраженная статистичес-
ки значимая тенденция к росту частоты обнаружения ВИЧ-инфекции (R2=0,8049,
p=0,0004) у пациентов планового стационара со среднегодовым темпом прироста
9,6% в год (табл.).
В целом динамика выявления ВИЧ-инфекции у пациентов НИИ СП была от-
лична от показателей МОНИКИ. Наиболее точно она может быть описана моделью
полиномиального тренда шестой степени (R2=0,9097). Такие различия могут быть
объяснены разнородностью анализируемых выборок обследуемых контингентов,
обращающихся за медицинской помощью в НИИ СП и МОНИКИ, а также разли-
чиями в эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в г. Москве и МО.
Показатель выявляемости ВИЧ-инфекции является в значительной степени
усреднённым результатом по стационару и не отражает различий в структуре пос-
туплений инфицированных пациентов в разные специализированные отделения.
При сравнении данных величин нами отмечено, что практически в течение всего
периода наблюдения частота обнаружения ВИЧ-инфекции у пациентов отделений
реанимационного и хирургического профиля в НИИ СП и МОНИКИ была выше,
чем в отделениях терапевтического профиля. Исключение имело место лишь в 2010
году, когда зарегистрированные показатели оказались либо аналогичны, либо выше,
чем в отделениях хирургического профиля (табл.). Подобные результаты могут быть
свидетельством госпитализации схожих контингентов риска по распространению
ВИЧ-инфекции в плановом и экстренном порядке.
Следует обратить внимание и на различия в выявляемости ВИЧ-инфекции в от-
делениях хирургического профиля двух стационаров. В 2016-2017 гг. она оказалась
выше в МОНИКИ, чем в НИИ СП. Наиболее высокие значения регистрировались
среди пациентов, поступающих в отделения хирургического профиля МОНИКИ:
челюстно-лицевой хирургии — 0,30-1,5%, офтальмологии — 0,2-1,5% и оторинола-
рингологии — 0,3-1,5%. Причём в первых двух за десятилетний период отмечен уме-
ренный и выраженный среднегодовой темп прироста — в 4,9 и 8,3%, соответственно.
Данные особенности могут свидетельствовать о существовании тесной взаимосвязи
между частотой обнаружения ВИЧ-инфекции и видом поступающей неотложной
патологии. Несмотря на высокие показатели выявляемости ВИЧ-инфекции у паци-
ентов ЛОР-отделения, тенденция динамики за последние 10 лет, напротив, демонс-
трирует умеренное снижение — 1,8% в год.
Ретроспективный анализ медицинской документации позволил установить, что
значительная часть госпитализаций в отделения ЧЛХ и офтальмологии МОНИКИ
ВИЧ-инфицированных была обусловлена экстренным состоянием пострадавших в
связи с получением травм лица и шеи, костей челюстно-лицевой области и ЛОР-
органов, в том числе в результате действий криминального характера. Причины для
обращений таких пациентов именно в плановый стационар МОНИКИ по каналу
«самотёк», а не другие профильные общесоматические стационары скорой помощи
Москвы, в том числе бригадами скорой медицинской помощи, требуют дальнейше-
го изучения.
В период с 2011 по 2016 гг., за исключением 2013 г., выявляемость ВИЧ инфек-
ции в реанимационных отделениях МОНИКИ также превышала показатели в под-
разделениях НИИ СП аналогичного профиля (табл.). Как уже было отмечено ранее,
это обусловлено увеличением числа поступлений в экстренном порядке, а также
общим незначительным количеством нуждающихся в оказании реанимационной
помощи в МОНИКИ.
Особо обращает на себя внимание тот факт, что за десятилетний период наблю-
дения среднегодовые темпы прироста выявляемости ВИЧ-инфекции в отделениях
терапевтического, хирургического и реанимационного профиля МОНИКИ оказа-
лись значительно (>1,4 раза) выше, чем среди группы повышенного риска инфи-
цирования ВИЧ-пациентов с острыми экзогенными отравлениями в результате
употребления ПАВ, поступающих в отделения токсикологической реанимации и
лечения острых отравлений для психических больных (ОЛОО) НИИ СП (табл.).
Несмотря на то, что за исследуемый интервал времени показатель выявляемости
ВИЧ-инфекции в данной когорте возрос более чем в 2 раза — с 4,8 до 11,6%. По
нашему мнению, такая тенденция может быть свидетельством резкого ухудшения
эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции среди населения в МО.
Отдельного внимания заслуживает высокая частота обнаружения (2,6-6,0%)
ВИЧ-инфекции у лиц с психической патологией в отделении кризисных состояний
и психосоматических расстройств (ПСО). Это является свидетельством их чрезвы-
чайно высокой уязвимости к инфицированию ВИЧ из-за утраты способности кри-
тически оценивать и контролировать своё социальное поведение (табл.) [5, 14].
В рамках совместного исследования, выполненного на базах общесоматических
стационаров, оказывающих преимущественно плановую и экстренную специализи-
рованную медицинскую помощь, с различающимся контингентом взрослых паци-
ентов, нами получены схожие результаты: у лиц с экстренной патологией выявля-
емость ВИЧ-инфекции оказалась значительно выше, чем у тех, кто обращался за
помощью в плановом порядке.
Начиная с 1987 г., в РФ функционирует система сбора данных о ВИЧ-инфекции
на государственном уровне. Территориальные центры по профилактике и борьбе со
СПИД ежемесячно накапливают данные о количестве выполненных исследований
и результатах тестирования на ВИЧ-инфекцию обследуемого населения. На этапе
проведения дотестового консультирования при оформлении медицинской доку-
ментации, в соответствии с действующим законодательством, персонал использует
коды, учитывающие эпидемиологические показания и риск инфицирования, для
характеристики обследуемых когорт (102-104, 108, 109, 118 и т.д.). Благодаря исполь-
зуемому кодированию специалисты санитарно-эпидемиологической службы полу-
чают объективную информацию о частоте обнаружения, заболеваемости и показа-
телях распространенности (пораженности) ВИЧ-инфекции среди контингентов,
подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию, рекомендуемых
для добровольного обследования, а также в группах высокого риска инфицирова-
ния.
Вместе с тем, неуклонный рост числа новых случаев инфицирования ВИЧ среди
населения РФ может свидетельствовать о распространении заболевания в группах,
не охваченных массовым серологическим скринингом и не регистрируемых в фор-
мах государственной статистической отчетности. Например, существующей систе-
ма кодирования контингентов, находящихся на лечении в медицинских организа-
циях общесоматического профиля, относит всех обследуемых на ВИЧ-инфекцию
граждан к группе «прочие» (код 118). С нашей точки зрения подобное кодирование
недостаточно информативно. Существующий порядок кодирования при медицин-
ском освидетельствовании на ВИЧ-инфекцию не учитывает особенности поведе-
ния, а также правовые и социальные обстоятельства, повышающие их уязвимость к
инфицированию ВИЧ-инфекцией. Код 118 не позволяет разграничить социально-
маргинализированных и социально-благополучных граждан, учитывать причины и
обстоятельства получения травм, например: отравлений при приёме лекарственных
средств с целью самолечения от передозировок наркотическими препаратами, при-
нятыми с рекреационными целями, криминальные травмы (избиение) от аутоагрес-
сивных действий и т.д.
Значительно усложнившаяся процедура постановки диагноза «наркомания»
также не позволяет по формальным признакам отнести к ключевым уязвимым груп-
пам населения — наркопотребителям (код 102) — даже тех пациентов, у которых
в стационарах скорой помощи неоднократно фиксируются факты приёма (пере-
дозировки) одного или нескольких ПАВ [8]. Существующие недостатки в системе
идентификации и кодирования групп риска приводят к искажению информации о
формах поведения, способствующих активному распространению вируса.
Федеральным законом от 30.03.1995 г. №38 ФЗ «О предупреждении распростра-
нения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефи-
цита человека (ВИЧ-инфекции)» предусмотрено обязательное до- и после тестовое
консультирование при медицинском освидетельствовании. Порядок консультиро-
вания и тестирования на антитела к ВИЧ в Российской Федерации регламентирован
рядом нормативно-правовых актов и документов, однако на практике предоставле-
ние консультирования нередко носит формальный характер и ограничивается лишь
подписанием «информированного согласия». Зачастую эта работа возлагается на
средний медицинский персонал. Как правило, врачи ссылаются на отсутствие вре-
мени и навыков консультирования, недостаточную информированность о необходи-
мости её проведения и неготовность обсуждать вопросы с пациентами, связанные с
поведенческими рисками [2, 3]. Вместе с тем, именно от навыков консультационной
работы медицинского персонала с ВИЧ-инфицированными в конечном итоге зави-
сит, обратятся ли последние в специализированные учреждения здравоохранения —
Центры по профилактике и борьбе со СПИД — за дальнейшим обследованием и
лекарственной терапией.
Необходимо констатировать, что среди обследованных контингентов в НИИ
СП и МОНИКИ ВИЧ-инфекция наиболее часто встречалась у социально-деза-
даптированных граждан с маргинальным типом поведения, употребляющих ПАВ
или страдающих психическими заболеваниями. Нередко такие контингенты гос-
питализировались в стационары общесоматического профиля (СОП) с травмами,
полученными вследствие асоциального поведения, умышленных действий, нося-
щих криминальный характер, либо в результате суицидального поведения. С дру-
гой стороны, в СОП всё чаще обращаются социально-благополучные граждане с
проявлениями разнообразной возрастной патологии и имеющие в анамнезе ВИЧ-
инфекцию [7]. Результаты обследования пациентов МОНИКИ свидетельствуют об
активном вовлечение населения МО в эпидемический процесс по ВИЧ, который
по среднегодовым темпам прироста (за период с 2008 по 2017 гг.) превышал по-
казатели НИИ СП в 5,3 раза. Как правило, у таких пациентов выявляется широ-
кий спектр сопутствующей патологии — артериальная гипертензия, ишемическая
болезнь сердца, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, метаболический
синдром, инсульты и т.д. [13]. Динамика заболеваемости и распространённости
ВИЧ в РФ, а также «старение» контингента ВИЧ-инфицированных требует пере-
смотра подхода и тактики к оказанию им медицинской помощи. С одной стороны,
рост поступлений ВИЧ-инфицированных пациентов в СОП и значительное число
проводимых парентеральных диагностических манипуляций увеличивают риск ар-
тифициальной передачи инфекции среди пациентов и медперсонала [1]. С другой
стороны, необходим обязательный учёт особенностей течения различных видов
экстренной патологии на фоне ВИЧ-инфекции и лекарственного взаимодействия
у лиц, принимающих антиретровирусную терапию [11, 13]. Следует отметить, что
выявленные особенности распространения ВИЧ-инфекции в анализируемых ста-
ционарах следует рассматривать как региональные с учётом существующей специ-
фики маятниковой миграции работающего населения, особенностей маршрути-
зации пациентов при оказании первичной медико-санитарной помощи и работе
скорой помощи.
Многообразие проявлений эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции в
Московском регионе становится всё более очевидно. К сожалению, действующая
система государственного эпидемиологического надзора не располагает ни доста-
точными средствами, ни возможностями для охвата и всестороннего анализа сущес-
твующего разнообразия. Учитывая техническую сложность и высокую стоимость
освидетельствования населения в целом, чрезвычайно важным и актуальным для
эпиднадзора является идентификация «репрезентативных» групп с высоким уров-
нем поведенческого риска заражения ВИЧ, а также «групп-проводников», через
которые происходит передача инфекции в основную популяцию. Полученные нами
данные свидетельствует о наличии тенденции к увеличению числа обращений за
медицинской помощью ВИЧ-инфицированных граждан в многопрофильные СОП
Москвы и МО.
По-нашему мнению, изучение структуры и динамики госпитализаций ВИЧ-
инфицированных граждан в СОП имеет большую эпидемиологическую ценность,
позволяя объективно оценивать распространенность инфекции среди разных соци-
альных слоёв населения, идентифицировать группы, подвергающиеся наибольшему
риску инфицирования и нуждающихся в активных профилактических программах.
Необходимо обратить пристальное внимание на тот факт, что при обследовании
пациентов на ВИЧ-инфекцию в общесоматических стационарах в современных
реалиях многообразия проявления эпидемического процесса действующая система
кодирования обладает низкой информативность, поскольку не учитывает рискован-
ное поведение. Высокая выявляемость ВИЧ-инфекции у пациентов с экстренной
хирургической патологией, острыми экзогенными отравлениями химической эти-
ологии, а также лиц, страдающих психическими расстройствами, даёт основания
рассматривать данные когорты как индикаторные группы высокого риска инфици-
рования ВИЧ-инфекцией в Московском регионе.

About the authors

S. A. Solonin

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

M. I. Korabelnikova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

A. I. Bazhenov

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

E. N. Kudryavtseva

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

S. N. Kuzin

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

M. A. Godkov

Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

References

Supplementary files