BRILL-ZINSER DISEASE AS A CONSEQUENCE OF RICKETTSIA PROWAZEKIIPERSISTENCE IN PREVIOUSLY ILL WHO HAVE HAD EPIDEMIC TYPHUS (EPIDEMIOLOGIC ASPECTS)

Full Text

Эпидемический сыпной тиф в истории человечества всегда сопровождал войны, голод и другие народные бедствия, он унес миллионы человеческих жизней. Рецидив эпидемического сыпного тифа в виде болезни Брилля-Цинссера свидетельствует о возможной персистенции возбудителя (Rickettsia prowazekii) и развитии эпидемического процесса при наличии платяного педикулеза. Эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилля-Цинссера регистрируют в СССР и затем в Российской Федерации с 1979 г. Сыпнотифозный потенциал представляет собой триаду: источник инфекции - переносчик - неиммунное население. Анализ заболеваемости эпидемическим сыпным тифом проводили, исходя из данных, полученных из различных источников медицинской информации: карт эпидемиологического обследования 5705 очагов сыпного тифа на территориях бывшего СССР (Азербайджанской, Молдавской и Украинской ССР, Каракалпакской АССР и Тульской области Российской СФСР), отчетных форм № 85 и объяснительных записок к ним, конъюнктурных обзоров санитарно-эпидемиологических станций и других данных за период 1970 - 1988 гг. С целью изучения иммунологической структуры населения проведен анализ результатов исследования 19 463 сывороток крови жителей Москвы, Московской области, Ленинграда, Ленинградской области, Тульской и Смоленской областей и других территорий бывшего СССР (Азербайджанской, Казахской, Литовской и Украинской ССР, Каракалпакской АССР), собранных в период 1972 - 1992 гг. Антитела к Rickettsia prowazekii выявляли с помощью реакции агглютинации риккетсий, реакции связывания комплемента, реакции непрямой гемагглютинации, реакции непрямой иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа. Болезнь Брилля-Цинссера (болезнь Б-Ц) - рецидив эпидемического сыпного тифа (ЭСТ) - возникает у перенесших ЭСТ. Возбудитель - R.prowazekii - персистирует в организме переболевших и под воздействием различных факторов (стресс, переохлаждение, оперативное вмешательство и др.) активизируется и вызывает эндогенную инфекцию. Впервые заболевание, напоминающее ЭСТ, было отмечено в 1898 г. в Нью-Йорке среди эмигрантов из Восточной Европы [21] и в дальнейшем получило название болезни Брилля, который считал его новым неизвестным заболеванием. Позднее Zinsser Н. выделил из крови больных R.prowazekii и доказал идентичность возбудителей ЭСТ и болезни Брилля [25]. Далее Murray Е. и Snyder J. выделили еще 7 штаммов R.prowazekii от повторно болеющих [23]. В 1934 г. Zinsser Н. обобщил сведения о 538 случаях болезни Брилля и высказал мнение, что болезнь Брилля является рецидивирующей формой ЭСТ у людей, ранее болевших ЭСТ. Рецидив ЭСТ был переименован в болезнь Брилля-Цинссера. Предположение Zinsser Н. о сохранении возбудителя ЭСТ в организме части переболевших было подтверждено исследованием Price WH. в 1955 году, выделившего R.prowazekii из паховых лимфатических узлов у двух больных с положительной РСК и реакции нейтрализации антител к R.prowazekii, 20 лет назад эмигрировавших из России [24]. Блестящее исследование Price W. H. подтверждало существование персистенции R.prowazekii в межэпидемический период. В СССР по поводу экзогенной или эндогенной природы болезни Б-Ц велись неоднозначные дискуссии. Эндогенную природу повторного или, как его называли, спорадического сыпного тифа доказывали К.Н.Токаревич, Ф.И.Красник и Г.С.Мосинг. П.Ф.Здро-довский долгое время считал, что болезнь Б-Ц такое же, как и ЭСТ, экзогенное заболевание. Однако после проведенных под его руководством целенаправленных исследований присоединился к сторонникам взглядов на эндогенную природу болезни Б-Ц [7, 8]. Болезнь Брилля-Цинссера протекает легче ЭСТ и отличается более короткой лихорадкой от 7 до 12 дней. Сыпь во многих случаях может отсутствовать, осложнения встречаются реже, за исключением лиц преклонного возраста. Период риккетсиемии короче, но достаточен для заражения переносчика. Так, Murray E. et al. показали, что вши, кормившиеся на 7 больных болезнью Б-Ц, становились инфицированными [7]. Как отмечали К.Н.Токаревич, П.Ф.Здродовский, J. Gaon и др. облегченная картина болезни Б-Ц приводит к неверным диагнозам (грипп, острая респираторная инфекция, пневмония), что при условиях вшивости может привести к развитию групповых заболеваний [7, 17, 22]. Рецидив может наступить через 10 - 40 лет. К.Ф.Флеров (1914 г.) наблюдал по 3 рецидива у одного переболевшего [20]. По данным ряда авторов рецидив зафиксирован у 10 - 20% болевших ЭСТ. На более высокие цифры указывает К.Н.Токаревич - до 40 - 60% и выше [18]. После Великой Отечественной войны в СССР сыпнотифозный потенциал был значителен, т.к. живы были люди, ранее перенесшие ЭСТ, педикулез держался на высоком уровне, и имелась большая прослойка неиммунного населения. Ежегодно регистрировали заболеваемость эпидемическим сыпным тифом, однако выявляли все большее число случаев рецидива этого заболевания среди людей старше 30 лет, затем 40 - 50 лет и старше, т.е. среди групп населения, перенесшего сыпной тиф в военное время. С годами сдвиг возрастной структуры становился более выраженным, заболевания не наблюдали у детей и подростков. Выявляемые случаи трактовали как болезнь Брилля-Цинссера. Так, в Ленинграде в 1950 - 1955 гг. максимальный показатель заболеваемости приходился на людей 50 - 59 лет, в 1961 - 1970 гг. - на возрастную группу 60 лет и старше. В эти годы исчезли заболевания ЭСТ в возрастной группе 15 - 19 лет, а с 1973 г. не отмечено заболеваний среди людей 20 - 29 лет [19]. Н.Д. Климчук в Украине исследовал 2908 случаев спорадического сыпного тифа за период 1970 - 1979 гг. и считал, что все они являлись болезнь Б-Ц [9]. Как отмечал Г.П. Рытик в Белоруссии в 1950 - 1959 гг. значительная часть населения (44,3%) болела сыпным тифом повторно. Начиная с 1960 г. повторные заболевания отмечали у 81,3% заболевших, преимущественно у людей старшего возраста [12]. Детальный анализ заболеваемости сыпным тифом провела И.А.Абузярова в Смоленской области. В 1943 - 1948 гг. там наблюдали большую вспышку сыпного тифа, и показатель заболеваемости был равен 2050 на 100 тыс. населения. В результате сформировалась значительная прослойка лиц, переболевших сыпным тифом. В последующие годы борьба с платяным педикулезом привела к снижению заболеваемости ЭСТ и увеличению доли повторно болеющих. Так, в 1952 г. удельный вес повторных заболеваний составил 48%, в 1961 г. - 73%, в 1969 г. - 80% . С 1977 г. все заболевшие были повторно болеющими [2]. По данным лаборатории экологии риккетсий НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи изменения в возрастной структуре заболеваемости нашли отражение в иммунной структуре населения, изученной на территориях бывшего СССР: Азербайджанской ССР, Казахской ССР, Литовской ССР, Молдавской ССР, Российской СФСР (Москва, Московская, Тульская обл.) и Украинской ССР (Харьков). Наличие антител обнаружено только у людей старше 40 лет. Аналогичную ситуацию наблюдали в странах, где произошли значительные эпидемии ЭСТ. Польские авторы отмечали, что в 1945 - 1949 гг. преобладал ЭСТ, а с 1954 г., в основном, регистрировали болезнь Б-Ц. На материале 853 случаев установлено, что в 1952 г. эпидемическая форма составляла 16%, в 1954 г. - 5,9%. В Румынии сложилась такая же обстановка после эпидемии ЭСТ в 1944 - 1948 гг., когда в 50-е и дальнейшие годы преобладал ЭСТ, начиная с 1963 г. в наиболее пораженных в прошлом областях страны болезнь Брилля-Цинссера заместила эпидемический сыпной тиф [7]. Отличительными признаками сыпнотифозной инфекции после 50-х гг. были отсутствие семейных очагов или других групповых заболеваний, отсутствие платяных вшей, у заболевших была отрицательная реакция агглютинации с Proteus OX19, характерная для эпидемического сыпного тифа. Заболевания возникали в течение всего года, однако увеличение случаев болезни наблюдали и в холодные месяцы, когда низкая температура могла спровоцировать активизацию персистирующего возбудителя. Заболеваемость по половому признаку отражала социальные и гигиенические условия, а также демографические сдвиги за счет уменьшения мужского населения, погибшего во время Великой Отечественной войны. Так, если до войны среди заболевших было две трети мужчин, то после войны показатель заболеваемости болезнью Брилля-Цинссера в 2 - 3 раза увеличился среди женщин [19]. Далее представлены эпидемиологические аспекты и заболеваемость эпидемическим сыпным тифом в России и СССР, которые могут составить представление о возможной персистенции возбудителя. Эпидемический сыпной тиф - антропоноз, источником инфекции является больной ЭСТ. Возбудитель - Rickettsia prowazekii, переносчик - платяная (головная?) вошь. Пути передачи - трансмиссивный или аэрогенный, фактор передачи - фекалии инфицированных вшей. R.prowazekii относится к микроорганизмам второй группы патогенности, и в руководствах по риккетсиозам представлена как агент биологического терроризма. Переносчик R.prowazekii - платяная вошь сама погибает от инфекции. При повышении температуры тела больного до +38,0 - 38,5°C вошь его покидает и ищет нового прокормителя. Так развивается эпидемическая цепочка, что может привести к эпидемической вспышке. Триада источник инфекции - переносчик - неиммунное население получила наименование сыпнотифозный потенциал (Wissiman Ch. L., Jr., 1973). Наибольшее эпидемиологическое значение отводится как источнику, так и переносчику, без которого эпидемический процесс не осуществляется. ЭСТ описан практически во всех странах мира. Сезон заболеваний - холодное время года, в России - поздняя осень, зима и ранняя весна. В XX веке произошло несколько больших эпидемий и пандемий ЭСТ. В царской России сыпной тиф был широко распространенной инфекцией. C 1881 по 1913 гг. показатель заболеваемости варьировал от 4,5 до 8,5 на 10 тыс. человек [4]. С 1905 по 1911 гг. было зарегистрировано 724 436 заболеваний и 49 213 смертельных исходов. В период с 1914 по 1921 гг. в России было официально зарегистрировано 5 627 307 случаев сыпного тифа, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения варьировал от 40,0 в 1917 году до 3400,0 и 3410,0 в 1919 и 1920 гг. соответственно [15]. В период Гражданской войны и иностранной интервенции началась пандемия сыпного тифа. По разным данным в 1919 - 1920 гг. предположительно переболели от 10 млн [5] до 25 млн человек [16]. После пандемии ЭСТ во время Первой мировой войны, а затем высокой заболеваемости в период Гражданской войны к 1940 г. сыпной тиф в СССР как массовое заболевание был ликвидирован и зафиксирован в виде небольших вспышек. Заболеваемость снизилась в 136 раз по сравнению с 1920 г. [3, 14]. Во время Великой отечественной войны заболеваемость сыпным тифом увеличилась, появились устойчивые очаги, связанные с направлением эвакуации. Начиная с 1943 г. сыпной тиф главным образом регистрировали на освобожденных территориях. Заболеваемость возросла на Украине в 26 раз, в Белоруссии - в 44 раза, в Молдавии - в 150 раз. Абсолютное большинство заболеваний сыпным тифом приходилось на возраст 20 - 40 лет, что соответствовало большей социальной активности этой возрастной группы. Изменилось течение болезни в сторону ее меньшей тяжести, снизился процент летальных исходов до 5,0 - 7,7 по сравнению с 10,8 - 16,4 в период Гражданской войны. В 1943 г. показатель летальности составил 4,9%. Высокие проценты летальности зафиксированы только в районах, освобожденных от оккупации - 10,2 - 18,8. Снижение уровня эпидемической заболеваемости в послевоенный период привлекло внимание к спорадическим заболеваниям. Часть ученых склонялась к эндогенному происхождению спорадической заболеваемости, часть - к экзогенному с обязательным участием платяных вшей в заражении людей. Победила реальная причина спорадических случаев - эндогенное происхождение заболевания - рецидив ранее перенесенной инфекции. С течением времени сыпной тиф постепенно замещался рецидивной формой. ЭСТ после Второй мировой войны при отсутствии платяного педикулеза показал себя в новой форме - рецидива ранее перенесенного заболевания. Несомненно, рецидив ЭСТ в естественной истории этой инфекции всегда имел место, но массовые заболевания ЭСТ маскировали повторные случаи. В настоящее время ЭСТ относят к возвращающимся инфекциям в развитых странах, источником которого может стать больной болезнью Брилля-Цинссера. Наличие платяных вшей на заболевшем может привести к эпидемическому распространению заболевания. Спорадические случаи и небольшие вспышки ЭСТ отмечены в ряде стран Европы, где есть платяной педикулез в группах риска (беженцы, бездомные и т.п.). При сопоставлении заболеваемости сыпным тифом и пораженности головными вшами в различных социально-возрастных группах населения СССР на изучаемых территориях по среднемноголетним данным за период 1978 - 1987 гг. выявлено, что максимум заболеваемости приходится на лица старших возрастных групп и не совпадает с инфестацией населения головными вшами, максимум которой приходится на возрастную группу детей и подростков до 19 лет [6, 11]. Таким образом, можно полагать, что при спорадической заболеваемости рецидивной формой сыпного тифа головные вши как фактор передачи не имеют эпидемиологического значения и являются лишь санитарной проблемой. В Российской СФСР вшивость была наиболее высока между 1966 - 1974 гг. в коллективах школ-интернатов и ПТУ (340,2 - 998,6 на 100 000 человек). С 1986 года в СССР, а затем и в России вшивость регистрируют официально, однако, к сожалению, регистрируют смешанный педикулез. В Российской СФСР заболеваемость эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилля-Цинссера в 70-е и последующие годы сохраняют низкие показатели официально регистрируемой заболеваемости. Безусловно, при отсутствии переносчика возбудителя сыпной тиф мог бы самоликвидироваться, что и произошло в ряде развитых стран, однако уровень смешанного педикулеза в России продолжает быть высоким. К тому же, локальные военные конфликты, появление беженцев, людей без определенного места жительства, отсутствие среди этих категорий людей соответствующих гигиенических условий способствуют появлению эпидемического сыпного тифа. Так, в Липецкой области в сельской больнице при отсутствии настороженности врачей и при 100% платяном педикулезе переболели 28 человек. Среди них было несколько человек, которые, согласно их возрасту, могли перенести сыпной тиф ранее, и он появился в виде рецидива. При наличии педикулеза произошло заражение 66 лиц, ранее не болевших сыпным тифом. Исследование сывороток больных в динамике в 4 сероиммунологических реакциях подтвердило предположение о возможном существовании одного или двух источниках инфекции - больных 1942 и 1943 г.р. Среди не болевших выраженной формой сыпнотифозной инфекции (153 чел.), находившихся в контакте с заболевшими, выявлены антитела к R.prowazekii у 37 человек в диагностических титрах [13]. В 80-е годы Всесоюзным центром по риккетсиозам были проведены серологические исследования населения на больших территориях [6, 10, 11]. Установлено, что в сыворотках детей младшего возраста отсутствовали антитела к R.prowazekii, что свидетельствовало об отсутствии условий для возникновения ЭСТ у населения до 30 лет и наличии антител у людей, которые могли заразиться в военный период. Однако в период перестройки и после нее в результате снижения экономических и гигиенических условий жизни, появления беженцев иммунная структура по отношению к сыпному тифу начала изменяться. Серологическое исследование сывороток людей разных возрастов в Москве, Пушкино и Подольске показало наличие антител к возбудителю сыпного тифа. Из 355 сывороток, исследованных иммуноферментным методом, 64 оказались положительными в титрах от 1:100 до 1:12 800, среди 196 сывороток, исследованных иммунофлюоресцентным методом, было 12 положительных в титрах от 1:40 до 1:1280. Обследованная группа (68%) состояла из практически здоровых мужчин, женщин и детей, 32% лиц лечились в кардиологическом, терапевтическом, урологическом отделениях больниц. Возраст обследованных от 2 до 68 лет, причем 1% положительных результатов найден у детей и подростков. Наличие антител к R.prowazekii у детей до 10 лет и подростков 10 - 19 лет выявлено в Каракалпакской АССР [1]. Антитела в сыворотках детей и подростков свидетельствуют о продолжающейся сыпнотифозной трансмиссии. С появлением лиц, которых можно отнести к группам риска (бомжи, жители районов локальных конфликтов, беженцы), при наличии платяного педикулеза приблизительно у 20% лиц с регистрируемым смешанным педикулезом необходимо предотвращение заболеваний ЭСТ, своевременное выявление больных болезнью Б-Ц и уничтожение у них платяных вшей. Подобная ситуация может повторяться, поэтому внимание к эпидемическому сыпному тифу и болезни Брилля-Цинссера не должно снижаться еще долгие годы. Дифференциация ЭСТ и болезни Б-Ц возможна с помощью реакция непрямой иммунофлуоресценции на ранних сроках заболевания. В случае ЭСТ первыми «появляются» IgM, которые быстро замещаются IgG. При повторном заболевании, т.е. болезни Б-Ц, организм больного, ранее знакомого с возбудителем, вырабатывает IgG. Обязательная раздельная регистрация ЭСТ и болезни Б-Ц началась в СССР с 1979 г. К концу 90-х годов заболеваемость обеими формами сыпнотифозной инфекции постепенно снижалась, заболеваемость болезнью Б-Ц снизилась до единичных случаев. Однако это не исключило возникновения вспышки ЭСТ в Липецкой области. Меры предупреждения ЭСТ в случае, если появился источник инфекции - больной болезнью Б-Ц, заключаются в своевременной диагностике заболевания и уничтожении переносчика. Предсказать и предотвратить рецидив эпидемического сыпного тифа не представляется возможным, в то же время, реально предотвращение развития эпидемической цепи. Больной болезнью Б-Ц является таким же источником инфекции, как больной эпидемическим сыпным тифом, и лишь своевременная диагностика заболевания и уничтожение переносчика может предотвратить развитие эпидемии. Важность ликвидации вшивости очевидна в странах Западной Европы, где произошла самоликвидация ЭСТ. Сыпной тиф может представлять серьезную опасность в странах, где есть платяной педикулез. Без сомнения, современная медицинская наука и здравоохранение располагают методами мониторинга за потенциальным источником инфекции - ранее болевшими сыпным тифом, набором педикулоцидов, к которым вши еще не выработали устойчивости. Чтобы ими воспользоваться, нужно осознание необходимости ими воспользоваться, а также средства для выполнения прогностических и профилактических мероприятий. Накопленная веками человеческая мудрость предупреждает о потенциальной опасности возвращения сыпного тифа. П.Ф.Здродовский отмечал, что болезнь Б-Ц как «мирная» форма сыпного тифа при наличии переносчика может вызвать вспышку эпидемического сыпного тифа [7]. Персистенция R.prowazekii, доказанная выделением штаммов риккетсий от переболевших в отдаленные сроки, а также с помощью анализа эпидемиологических данных по эпидемическому сыпному тифу и болезни Брилля-Цинссера свидетельствует, что тиф не умер, он будет продолжать вызывать вспышки [25]. Механизм персистенции R.prowazekii требует своего изучения с помощью молекулярногенетических методов.

About the authors

I. V Tarasevich

Gamaleya Federal Research Centre of Epidemiology and Microbiology

S. N Shpynov

Gamaleya Federal Research Centre of Epidemiology and Microbiology

A. N Pantyukhina

Gamaleya Federal Research Centre of Epidemiology and Microbiology

References

Supplementary files