DETERMINATION OF TYPES OF EPIDEMIC MANIFESTATIONS OF CHOLERA IN REGIONS OF THE CRIMEA FEDERAL DISTRICT (REPUBLIC OF CRIMEA)

Full Text

Крымская область Украины в 1990 г. была отнесена к территориям I типа по эпидемическим проявлениям холеры с учетом интенсивности эпидемического процесса при вспышках, контаминации Vibrio cholerae О1 El Tor поверхностных водоемов, используемых в рекреационных целях, некоторых санитарно-гигиенических и социальных условий жизни населения, выделения вирулентных штаммов V cholerae О1 El Tor от людей и из объектов окружающей среды [10]. Проведенное районирование территории СССР по типам эпидемических проявлений холеры явилось обоснованием для проведения дифференцированного объема мероприятий при эпидемиологическом надзоре [1, 9]. Следует отметить, что с распределением территорий Украины по типам эпидемических проявлений холеры в 1997 г. Автономная Республика Крым осталась в группе субъектов, отнесенных к территориям I типа [2]. Образование Крымского федерального округа (КФО), в состав которого вошли Республика Крым и город федерального значения Севастополь, изменения социальных и экономических условий жизни населения, демографических показателей явились обоснованием для анализа и уточнения комплекса показателей и данных для отнесения Республики Крым и города федерального значения Севастополя к определенному типу территорий по эпидемическим проявлениям холеры. Цель работы - определение типа эпидемических проявлений холеры в Республике Крым на основании оценки эпидемических проявлений холеры, риска заноса и распространения инфекции. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ При проведении исследования использованы данные об эпидемических проявлениях холеры в Республике Крым (1970 - 2013 гг.); результаты обследования на холеру различных контингентов населения (2004 - 2013 гг.); сведения по международным пунктам пропуска через Государственную границу Российской Федерации; перечень стран, с которыми осуществляются международные транспортные связи (2014 г.); показатели интенсивности миграционного оборота в международных пунктах пропуска (2009 - 2013 гг.); данные о выделении холерных вибрионов О1 серогруппы из поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения (города Симферополь, Керчь, Феодосия, Судак, Ялта, Алушта, Бахчисарайский, Белогорский, Джанкойский, Красногвардейский, Красноперекопский, Ленинский, Сакский, Симферопольский, Советский, Черноморский административные районы); в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод (в указанных городах и административных районах); в местах организованного рекреационного водопользования (поверхностные водоемы: реки, водохранилища, море); из хозяйственно-бытовых сточных вод головных канализационных очистных сооружений (КОС) до очистки; из сточной воды инфекционных стационаров (2004 - 2013 гг.); микробиологические показатели, характеризующие состояние поверхностных водоемов, используемых для централизованного питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования (2009 - 2013 гг.). Сведения об эпидемических проявлениях холеры в субъекте применены с использованием информации, заложенной в проблемно-ориентированные базы данных [5, 6], материалов Межрегионального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Крым и городу федерального значения Севастополь (2004 - 2013 гг.), данных Украинской противочумной станции о выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды [15]. Оценка миграционных процессов определялась по коэффициенту интенсивности миграционного оборота [3], условиям централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения и рекреационного водопользования - с учетом действующих на Украине СанПиН 4630-88 «Санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения», ДСТУ 4808-2007 «Источники централизованного питьевого водоснабжения. Гигиенические и экологические требования к качеству воды и правила выбора». В настоящее время Республика Крым состоит из 25 административнотерриториальных образований: 14 районов (Бахчисарайский, Белогорский, Джанкойский, Кировский, Красногвардейский, Красноперекопский, Ленинский, Первомайский, Раздольненский, Сакский, Симферопольский, Советский, Черноморский) и 11 городов республиканского подчинения, в границах которых созданы муниципальные образования - городские округа: Алушта, Армянск, Джанкой, Евпатория, Керчь, Красноперекопск, Саки, Симферополь, Судак, Феодосия, Ялта. Административным центром КФО является столица Республики Крым - город Симферополь. На севере Крым соединен 7-километровым Перекопским перешейком и 700-метровым на косе Арабатская стрелка с Херсонской областью Украины с международными пограничными пунктами пропуска в настоящее время. C запада, юга и северо-востока полуостров омывают Черное и Азовское моря, на востоке Республика Крым имеет морскую административную границу с Краснодарским краем. На юго-западе полуострова проходит административная граница с городом федерального значения Севастополь. Численность населения, по данным Росстата, на 1 января 2015 г. в Республике Крым составила 1 895 915 человек. Как было указано, ранее Крымская область Украины была отнесена к территориям I типа по эпидемическим проявлениям холеры. Основанием для этого были эпидемиологические осложнения по холере в г. Керчь заносного происхождения с последующим распространением возбудителя инфекции, высокими показателями заболеваемости населения - 12,6о/оооо (1970 г.), хроническим по времени типом эпидемического процесса - 40 дней (с 06.08 по 14.09.70, когда были зарегистрированы 162 больного и 66 вибриононосителей), реализацией, в основном, водного пути передачи возбудителя, в частности, при рекреационном водопользовании. Распространению холеры способствовали природно-климатические, санитарно-экологические и другие социальные условия. Существовала вероятность заноса инфекции за счет выраженных миграционных процессов, транспортных связей с зарубежными странами. От больных и вибриононосителей были выделены в основном вирулентные штаммы холерных вибрионов [1, 7]. В 1974 г. в г. Керчь была зарегистрирована вспышка с регистрацией 50 больных и вибриононосителей. Единичные случаи инфицирования холерой отмечены в этом городе также в 1971 - 1973, 1975, 1977, 1981, 1992 гг. В поселке Раздольном Раздольненского района в 1983 г. заразились холерой три человека [2]. Рассматривая хронологию событий по холере, следует отметить, что в 1994 г. в Крыму имела место одна из крупных вспышек за период седьмой пандемии (194 больных и 36 вибриононосителей), в том числе в Симферополе и Симферопольском районе (169 больных и 20 вибриононосителей) с выносом инфекции в города Алушту (21 и 8), Евпаторию (2 и 1), Севастополь (1 и 7) и Бахчисарайский район (1 больной). Эпидемический процесс был связан с контаминацией водопроводной воды за счет аварийных ситуаций на водопроводной и канализационной сетях, подачей воды с перебоями, отрицательным давлением в водопроводе. Впоследствии наблюдалось распространение возбудителя инфекции контактным и алиментарным путями передачи [4]. Существует мнение, что одной из причин обострения эпидемиологической обстановки в этот сезон было значительное ухудшение санитарного состояния в результате общей экономической депрессии, а также ухудшение водоснабжения населения в городах Крыма в связи с длительной засухой, в результате чего пересохли водохранилища, служившие источниками водоснабжения. При характеристике штаммов V. cholerae О1, выделенных от людей в эпидемический период на Украине (с 1991 г.) обнаружено, что вспышки были обусловлены V cholerae О1 Эль Тор, содержащими в геноме ctxAB+ tcpA+ и другие гены, которые в той или иной мере играют роль в вирулентности и персистенции холерных вибрионов [Петренко Е.В. и др., 2014]. С 1999 по 2013 гг. были выявлены единичные случаи холеры в 2001 г. (Сакский район), в 2006 г. (Ленинский район) и в 2010 г. (г. Керчь) с выделением от больных атоксигенных штаммов V. cholerae О1 Эль Тор. Этому способствовали проводимые в рамках эпидемиологического надзора бактериологические обследования на холеру определенных контингентов населения. Так, в период с 2004 по 2013 г. ежегодно обследованы от 7222 до 10 533 больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и от 9 до 82 лиц, поступающих с дисфункцией кишечника в психоневрологические стационары и диспансеры. Обследовались умершие, причиной смерти которых явились ОКИ неустановленной этиологии. Оценивалась роль транспортных связей в возможности заноса холеры. В Республике Крым имеется 11 международных пунктов пропуска через Государственную границу Российской Федерации: 1 - для воздушного транспорта (г. Симферополь - ВПП «Симферополь»); 4 - для водного (г. Керчь - МПП «Керчь», г. Евпатория - МПП «Евпатория», г. Ялта - МПП «Ялта», г. Феодосия - МПП «Феодосия»); 3 - для автомобильного (Красноперекопский район - 2 МАПП «Армянск» и МАПП «Перекоп» и Джанкойский район - МАПП «Джанкой»); 3 - для железнодорожного (г. Армянск - ЖДПП «Армянск», г. Джанкой -ЖДПП «Джанкой», г. Симферополь - ЖДПП «Симферополь»). В соответствии с ранжированными значениями коэффициента интенсивности миграционного оборота (до 2000о/оооо - невысокая, 2001 - 40000/0000 - повышенная, более 400 10/0000 - высокая) выявлены следующие значения показателей: 9967,30/0000 (2009 г.), 11181,20/0000 (2010 г.), 538870/0000 (2011 г.), 14508,50/0000 (2012 г.), 23762,90/0000 (2013 г.), что свидетельствует о высокой степени потенциальной эпидемической опасности заноса холеры, связанной с миграцией населения. Из перечня стран, с которыми осуществляются международные транспортные связи, следует, что основным видом из них для субъекта является морской с рейсами в страны Азии (Турция, Сирия, Ливан, Тунис, Израиль), Европы (Мальта, Украина, Италия, Кипр, Румыния, Испания, Греция, Грузия, Болгария) и Африки (Египет, Алжир, Джибути, Ливия). Воздушным транспортом из Республики Крым осуществляются рейсы в Турцию, автодорожным и железнодорожным - в Украину. Эпидемиологическая оценка транспортных связей в возможности заноса холеры в Республику Крым с учетом интенсивности миграционных процессов населения различными видами транспорта в страны Азии и Африки свидетельствует о наличии одного из факторов эпидемиологического риска, могущего привести к осложнению эпидемиологической ситуации. При анализе контаминации холерными вибрионами О1 серогруппы поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды в Республике Крым установлено, что за период с 2004 по 2014 гг. изолировано 8 эпидемически значимых токсигенных штаммов V. cholerae O1 El Tor ctxA+ и 71 атоксигенный штамм V. cholerae О1 El Tor ctxA- из поверхностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, в зонах организованного рекреационного водопользования и из сточных вод. При этом токсигенные штаммы холерных вибрионов выделены из поверхностных водоемов в зонах организованного рекреационного водопользовании в Ялте, из р. Быстрой (у «Клуба моряков) - 1 штамм; из р. Водопадной - 4 штамма, а также из Черного моря (пляж «Приморский») - 2 штамма (2010 г.). В этом же году в Ялте обнаружен токсигенный эпидемически значимый штамм холерного вибриона в сточной воде инфекционного стационара. Атоксигенные холерные вибрионы изолированы из поверхностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод в г. Симферополь, из р. Салгир, с. Укромное (2004 - 2008 и 2013, 2014 гг.); в зонах организованного рекреационного водопользования в г. Симферополь - из Симферопольского водохранилища (2004 - 2010, 2012, 2013 гг.), в г. Ялта - (р. Водопадная) (2005, 2009, 2010 гг.); в Ленинском районе (Северо-Крымский канал (2012 г.). В морской воде обнаружены в зонах организованного рекреационного водопользования 2 штамма холерных вибрионов в Черном море в г. Керчь (2006, 2012 гг.); 1 штамм - в Азовском море, Казантипском заливе, в Ленинском районе (2004 г.), а также в сточной воде городских КОС (до очистки) в г. Алушта (2005, 2009 гг.). Выделение токсигенных холерных вибрионов в г. Ялта из поверхностных водоемов в местах организованного рекреационного водопользования и из сточных вод инфекционного стационара свидетельствует об имевшем место заносе холеры и невыявленных больных холерой (2010 г.). Ежегодное обнаружение атоксигенных холерных вибрионов в поверхностных водоемах указывает на существование эпидемиологического риска в возможности реализации водного пути передачи возбудителя инфекции. Подтверждением этого является регистрация больных с выделением атоксигенных холерных вибрионов (2001, 2006, 2010 гг.). Обнаружение специалистами СПЭБ Роспотребнадзора в период летней оздоровительной кампании в КФО в 2014 г. в морской воде, сточных водах инфекционных стационаров и городских канализационных очистных сооружений РНК ротавирусов группы А, РНК норовирусов 2 генотипа, РНК энтеровирусов, ДНК V cholerae О1 и V. cholerae О139 нетоксигенных и других маркеров бактериальных и вирусных инфекций подтвердило существование эпидемиологического риска в плане реализации водного пути передачи возбудителей ОКИ [Попова А.Ю. и др., 2014]. При характеристике водоснабжения и водных объектов в Республике Крым, в частности водоемов, используемых для питьевого водоснабжения, следует отметить, что в настоящее время для целей водоснабжения и орошения в Крыму имеется 23 крупных водохранилища с общим объемом 400 млн м3 и 1595 прудов объемом около 200 млн м3. Из крупных водохранилищ 14 заполняются местным речным стоком (из них 5 используются для питьевого водоснабжения), 8 - водами Северо-Крымского канала (СКК), семь из которых имеют питьевое назначение, и одно водохранилище (Старо-Крымское) наводняется водой из р. Днепр и Чорох-Су. Объем водохранилищ местного стока в 1,7 раза больше, чем объем наливных водохранилищ. Количество прудов, наполняемых местными источниками, в 2,4 раза больше, чем заполняемых СКК. После строительства СКК реки равнинного Крыма стали использоваться в качестве коллекторно-дренажной сети для отвода в моря и озера дренажных вод с орошаемых земель и подтопленных территорий населенных пунктов. Подземные воды служат источником водоснабжения многих населенных пунктов и курортов Южного берега Крыма, пополняются они за счет атмосферных осадков. Централизованными системами водоотведения обеспечено 11 городов (100%), 16 поселков городского типа (64%), 42 сельских населенных пункта (5,4%). Существующее оборудование фактически не обеспечивает технологический режим очистки стоков, что приводит к нарушениям экологического баланса прилегающих территорий населенных пунктов и акватории Черного моря [8, 14]. Установлено несоответствие гигиеническим и экологическим требованиям подземных источников, используемых для централизованных систем питьевого водоснабжения (ДСТУ 4808-2007 «Источники централизованного питьевого водоснабжения. Гигиенические и экологические требования к качеству воды и правила выбора»), в т.ч. из-за отсутствия зон санитарной охраны: в 2009 г. из 762 источников - 2,0%; в 2010 г. из 755 - 2,3%; в 2011 г. из 753 - 1,8%; в 2012 г. из 861 - 1,5%; в 2013 г. - 1,2%. Установлено также несоответствие микробиологических показателей гигиеническим нормативам: в 2009 г. - 1%; в 2010 г. - 1,3%; в 2011 г. - 0,8%; в 2012 г. - 1,1%; в 2013 г. - 0,87%. Отмечено ежегодное выявление проб воды в разводящей сети, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям, удельный вес их составил в 2009 г. 1,6%; в 2010 г. - 1,57%; в 2011 г. - 1,65%; в 2012 г. - 1,51%; в 2013 г. - 1,5%. В водоемы Республики Крым сбрасывается 95,763 млн м3/год сточных вод, в том числе без очистки - 4,554, недостаточно очищенных - 37,061 млн м3/год (по состоянию на 2014 г.). Удельный вес проб воды из водоемов (пресная вода), используемых для рекреации, не отвечал гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям за анализируемый период в 2010 г. и составил 1%. В то же самое время, качество морской воды, используемой для рекреации, не отвечало СанПиН 4631-88 «Санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод от загрязнения в местах водопользования населения» по микробиологическим показателям. Так, доля нестандартных проб морской воды в 2009 г. составила 2,4%; в 2010 г. - 3,7%; в 2011 г. - 2,5%; в 2012 г. - 1,8%; в 2013 г. - 0,6%. Оценка условий водоснабжения и водопользования указывает на наличие условий для контаминации холерными вибрионами поверхностных водоемов, потенциальной эпидемической опасности реализации водного пути распространения через различные факторы передачи возбудителя холеры. Следует отметить, что среди социальных проблем особую значимость приобретает миграция населения. По данным УФМС России по Республике Крым в 2014 г. на миграционный учет поставлены свыше 60 тыс. иностранных граждан; по вопросу проверки наличия гражданства РФ обратились порядка 27 тыс. граждан Украины (из них порядка 3 тыс. студентов, которые вернулись из украинских вузов для продолжения обучения в Крыму или других регионах России); около 7 тыс. иностранных граждан сдали документы на разрешение на временное проживание и виды на жительство; оформлены около 2 тыс. приглашений иностранным гражданам для въезда в Россию, а также выдано порядка 1300 виз [13]. Среди прибывших в Республику Крым в течение января-сентября 2014 г. мигранты из регионов России составили 47,1%, из стран СНГ и других зарубежных стран - 52,9% [12]. На полуострове развит туризм, в том числе оздоровительный, в структуру которого входит санаторно-курортный отдых взрослых и детей, а также так называемый «пляжный отдых» с притоком неорганизованных отдыхающих. Так, в 2012 - 2014 гг. Республику Крым посетили от 3,5 до 6,5 млн отдыхающих [13]. Миграционный приток крымских татар после массового возвращения, начавшегося в 1989 г., происходил в течение 1990-х годов. Согласно переписи населения 2001 г. в Крыму проживали около 243 433 чел., расселившиеся в степных районах, а также окрестностях Белогорска, Судака, Бахчисарая и Симферополя. Всего в Крыму - 300 поселков компактного проживания крымских татар, в 40% из них нет коммуникаций, воды, света, газа, к 90% не проложены дороги [13]. Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.08.2014 г. № 790 утверждена федеральная целевая программа «Социально-экономическое развитие Республики Крым и г. Севастополя до 2020 года», в которой предусмотрено обустройство депортированных народов, интегрирование экономики КФО в экономическое пространство России, обеспечение транспортной доступности, снятие инфраструктурных ограничений в целях устойчивого развития региона. Еще один важный аспект - это эффективное использование туристского потенциала, развитие социальной сферы, предусматривающее реализацию мероприятий по строительству и реконструкции объектов здравоохранения. На основании анализа эпидемических проявлений холеры в Республике Крым за период с 2004 по 2013 г., контаминации V cholerae O1 ctxA+ и V cholerae O1 ctxA- поверхностных водоемов (пресных и моря) и сточных вод; потенциальной эпидемической опасности заноса инфекции различными видами международного транспорта, миграции населения; наличия эпидемиологического риска реализации водного пути распространения возбудителя холеры Республика Крым остается в группе территорий I типа по эпидемическим проявлениям холеры с необходимостью осуществления соответствующей тактики эпидемиологического надзора, предусмотренной действующими санитарно-эпидемиологическими правилами [11].

About the authors

G. G Onischenko

Russian Academy of Sciences

A. Yu Popova

Federal Service for Surveillance on Consumers’ Rights Protection and Human Wellbeing

E. A Moskvitina

Rostov-on-Don Research Institute of Plague Control

N. A Penkovskaya

Inter-regional Administration of the Federal Service for Surveillance on Consumers’ Rights Protection and Human Wellbeing for the Republic of Crimea and City of Federal Significance Sevastopol

S. A Listopad

Inter-regional Administration of the Federal Service for Surveillance on Consumers’ Rights Protection and Human Wellbeing for the Republic of Crimea and City of Federal Significance Sevastopol

S. V Titova

Rostov-on-Don Research Institute of Plague Control

V. D Kruglikov

Rostov-on-Don Research Institute of Plague Control

References

Supplementary files