EPIZOOTIC AND EPIDEMIC MANIFESTATION OF NATURAL FOCI OF TULAREMIA IN MOSCOW REGION (1965-2013)

Full Text

Туляремия - природно-очаговая зоонозная инфекция, широко распространенная на территории России. Очаги этой инфекции характеризуются стойкостью, длительностью существования, способностью проявлять активность через много лет эпизоотического и эпидемического благополучия. Одним из наиболее важных аспектов изучения природных очагов туляремии является постоянный эпизоотологический мониторинг, который дает возможность получать полную информацию для прогнозирования эпизоотий и вероятной эпидемической опасности. Начало изучению природных очагов туляремии в Московской области положено в конце 30-х годов прошлого столетия. В настоящее время на территории Московской области достоверно подтверждено наличие природных очагов туляремии трех типов: пойменно-болотных, луго-полевых и лесных. Активность очагов туляремии подтверждается регистрируемой заболеваемостью местного происхождения, выделением культур возбудителя этой инфекции от грызунов, кровососущих членистоногих, из воды естественных водоемов, подснежных гнезд, а с 1967 года и по настоящее время используется метод обнаружения антигена туляремийного микроба в погадках хищных птиц и помете хищных млекопитающих. Исследование этих объектов позволяет, кроме выявления антигена, определять виды грызунов, вовлеченных в эпизоотии, а также оценивать эпизоотическое состояние природного очага по сезонам - в зимний период, ранней весной и летом [7]. В последние годы использовали молекулярногенетический метод ПЦР для выделения ДНК возбудителя из биологических объектов. Цель настоящей работы - выявить современные особенности проявления очагов туляремии, определить территории повышенной эпидемической опасности в различных ландшафтных зонах и создать карту очаговых территорий в Московской области по выделению культур возбудителя туляремии и регистрируемой заболеваемости людей для обоснованного планирования профилактических мероприятий. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В работе использованы отчетные материалы обследования природных очагов туляремии с 1965 года по настоящее время, полученные от Центра гигиены и эпидемиологии в Московской области; 156 карт эпидемиологического обследования очагов на каждый случай заболевания туляремией, полученные из Противочумного центра Роспотребнадзора; результаты исследований погадок хищных птиц и помета хищных млекопитающих на наличие туляремийного антигена, собранные в очагах лугополевого типа в Ступинском (ранее Михневский) районе за 1967 - 2005 гг., а также в других районах области за 1994 - 2013 гг. Использована электронная карта Московской области, на которую методом значков нанесены регистрированная заболеваемость людей и места изолирования культуры возбудителя туляремии. Эта часть работы была выполнена с помощью ГИС-технологий в программе MapInfo 10,5. Координаты точек, где были изолированы культуры возбудителя туляремии и регистрируемая заболеваемость людей, наносили на электронные карты Ingit в масштабе 1:200 000 с помощью программы Google Earth. РЕЗУЛЬТАТЫ В настоящее время известно, что на территории 36 из 39 районов Московской области имеются природные очаги туляремии трех типов: луго-полевые, пойменноболотные и лесные. Были установлены виды мелких млекопитающих, инфицированных возбудителем туляремии на территории Московской области. За период с 1965 по 2013 гг. было изолировано 226 культур туляремийного микроба, из них 96 - от мелких млекопитающих (ММ). Число выделенных культур в год колебалось от 1 до 27. Больше всего изолятов было получено с 1965 по 1993 гг. Наибольшее число культур было изолировано от обыкновенной полевки - 52 (55% от количества выделенных культур от мелких млекопитающих). Процент инфицированности других видов распределился таким образом: серых крыс (15%), полевых мышей (7%), мышей малюток (4%). Процент выделения культур от водяных полевок, обыкновенных бурозубок, лесных и домовых мышей составил по 3% каждого вида, от черных крыс - 2%, а от нутрий, кротов и горностая по 1%. Разлитые эпизоотии были отмечены с 1970 по 1999 гг. во многих районах области. За последние десятилетия значительно сократилась численность водяных полевок. Вероятно, это связано с происходящими изменениями в биоценозах их обитания. Наибольшее число культур в луго-полевых стациях было получено от обыкновенных полевок, а также от совместно обитающих землероек-бурозубок, мышей малюток, кротов, полевых мышей, вовлекаемых в эпизоотии. В околоводных стациях культуры возбудителя туляремии выделяли от водяных полевок и ондатр. В лесных биотопах - от лесных мышей, горностая и черных крыс. На территориях населенных пунктов возбудитель туляремии выделяли от серых крыс и домовых мышей. В Каширском районе на территории Заготкоопторга возбудитель туляремии был изолирован от нутрии. Эти данные подтверждают наличие природных очагов лесного, луго-полевого и пойменно-болотного типов. Культуры возбудителя были выделены также из подснежных гнезд полевок, что свидетельствовало о зимних эпизоотиях. Наиболее простым и доступным способом обнаружения эпизоотий является исследование погадок хищных птиц и помета хищных млекопитающих [4]. Антиген туля-ремийного микроба обнаруживали ежегодно, за исключением 1968 и 1974 гг. Процент положительных находок колебался от 1,2% (в годы низкой численности) до 67,5% (в годы высокой численности). Этот метод существенно дополнил результаты бактериологических исследований и позволил эффективнее обследовать территории, выявлять эпизоотии туляремии и определять различную степень активности очагов. Исследование погадок по костным остаткам позволило идентифицировать виды мелких млекопитающих, участвующих в эпизоотиях. В последние годы помимо бактериологических и серологических методов обследования очагов используют молекулярно-генетический метод, что дает более полную картину об эпизоотиях в популяциях грызунов. Так, в 2013 году помимо культуры туляремийного микроба, выделенного из воды, с помощью ПЦР была выявлена ДНК возбудителя от рыжей полевки и обыкновенной бурозубки. Одним из факторов, определяющих циркуляцию возбудителя туляремии в природных очагах, являются клещи - переносчики и длительные хранители инфекции, как в эпизоотические, так и в межэпизоотические периоды [10]. Зараженность клещей установлена на территории 14 районов области. В последние годы культуры возбудителя туляремии от клещей изолируют почти ежегодно даже в районах, где от них не выделяли возбудителя в течение 10 и более лет. Длительный мониторинг за лугополевыми очагами туляремии в Ступинском районе Московской области, начиная с середины прошлого века, выявил существенные изменения паразитарной системы очагов в 60-е годы, обусловленные изменениями в ведении сельского хозяйства. Эти изменения привели к резкому снижению численности, а местами и к исчезновению пастбищных иксодовых клещей. Тем самым их роль как длительных хранителей возбудителя туляремии была сведена до минимума вплоть до 80-х годов прошлого столетия [1]. Однако уже в начале 90-х на этих территориях вновь появились клещи, от которых стали выделять культуры возбудителя туляремии. Следует отметить, что до середины 80-х годов обследование природных очагов туляремии в Московской области проводили достаточно широко и регулярно. Однако в последние годы объем эпизоотологических исследований значительно сократился. Уменьшилось число выездов и пунктов обследования, что отразилось на эффективности эпизоотологического мониторинга. Так, если в период с 1965 по 1993 гг. было изолировано 211 культур, то с 1995 по 2013 гг. их число составило всего 15, а обследование очагов в основном проводили путем исследования погадок хищных птиц и помета хищных млекопитающих. В 1994 году, когда выделить культуру возбудителя туляремии не удалось, именно серологические исследования погадок выявили разлитые эпизоотии на территории 5 районов области. Процент положительных проб в исследованном материале варьировал от 15 до 33%. В период с 1995 по 2004 гг. в 6 из 23 обследованных районов было изолировано 9 культур возбудителя туляремии от грызунов, из воды и подснежных гнезд, тогда как исследование погадок за это же время выявило эпизоотии на территориях 21 района. Всего за этот период было исследовано более 7 тысяч погадок, и ежегодно, кроме 1998 года, регистрировали положительные результаты. В 2005 году эпизоотологическое обследование провели после эпидемической вспышки туляремии в районах, где были зарегистрированы больные. Из 444 образцов погадок туляремийный антиген обнаружили в 100 пробах, что составило 22,5%. Результаты этих исследований ретроспективно подтвердили эпизоотии туляремии, которые, по-видимому, начались уже в 2004 году, но прошли не замеченными. В 2006 - 2013 гг. обследование очагов проводили выборочно, в год в среднем обследовались до 18 районов, и, таким образом, была обследована почти вся территория области. За этот период в 4 районах было изолировано 6 культур возбудителя от клещей и из воды, тогда как антиген в погадках хищных птиц и помете хищных млекопитающих был выявлен в 36 районах. Количество собранных погадок за этот период не превысило 1000 образцов, процент положительных находок по районам варьировал от 5,9 до 100. Проведенный анализ позволил установить, что наиболее активными являются природные очаги туляремии двух типов: пойменно-болотного и луго-полевого. Выделенные культуры за анализируемый период были нанесены значками на электронную карту. Технологический процесс создания карт на базе Гис-технологий состоял из нескольких этапов: составления кадастра точек, где были выделены культуры возбудителя туляремии, и определения их координат с привязкой к базовым точкам (населенным пунктам). В результате получили карту с 98 точками выделенных культур возбудителя туляремии из различных объектов окружающей среды за 1965 - 2013 гг. Регистрация больных туляремией в Московской области началась с 1941 года. Анализ и оценка эпидемического проявления природных очагов туляремии проведены по заболеваемости людей туляремией в Московской области, которая отмечена в 38 из 39 районов. С 1950 по 1965 гг. больных выявляли ежегодно. За этот период было зарегистрировано 22 эпидемические вспышки, насчитывающие от 10 до 200 больных туляремией, показатель заболеваемости составлял 0,15 на 100 тысяч населения [2]. Болели в основном сельские жители. Начавшаяся в области с 50-х годов вакцинация сельского населения, проживающего на энзоотичных по туляремии территориях, привела к снижению заболеваемости до единичных случаев. Первая значительная вспышка туляремии произошла в Москве в 1995 году (так называемая «молочная»). Заболели городские жители после употребления сырого молока [6]. Молоко в бочке доставляли из Шатурского района, где в более ранний период (1976 - 1985 гг.) отмечали спорадическую заболеваемость туляремией. Время с 1999 по 2004 гг. можно считать периодом относительного эпидемического благополучия в Московской области. За эти годы по данным эпидемиологического обследования на территории области заразились 26 человек, из низ 8 больных - жители Московской области, а 18 - жители Москвы. Было установлено, что городские жители заразились во время выезда за город, в районы, где есть природные очаги туляремии [3]. В 2005 году в Московской области произошла эпидемическая вспышка туляремии, насчитывающая 166 больных в 10 административных районах. Одновременно 237 больных туляремией зарегистрировали в Москве. Анализ карт эпидемиологического обследования очагов заболевания туляремией позволил отметить следующее: все заболевшие не были привиты против туляремии; сельские жители, постоянно проживающие на энзоотичных по туляремии территориях, составили менее 30%, тогда как городские жители, выезжавшие на отдых - более 70%. Большинство больных зарегистрировано в августе, что характерно для природных очагов пойменно-болотного типа. Источниками и факторами передачи инфекции, в основном, стали кровососущие насекомые (слепни, комары) и вода. Аспирационным путем заразились люди, связанные с сельскохозяйственными работами. Наибольшее число заболевших было зарегистрировано в Шатурском и Орехово-Зуевском районах, в других районах отмечены групповые заболевания до 3 человек или единичные случаи заболевания (1 - 2). Анализ эпидемиологического обследования каждого случая туляремии в Москве показал, что заражение людей произошло в районах Московской, Владимирской, Ленинградской, Рязанской и Тверской областей, куда они выезжали во время летнего отпуска. Заболеваемость туляремией в последующие восемь лет составила 80 случаев, из них 28 больных отмечено в 2008 году. Почти все заболевшие - городские жители, которые не были привиты против этой инфекции. Заражение произошло, в основном, в результате укуса кровососущих насекомых или употребления в пищу контаминированных продуктов питания и воды. Далее анализ заболеваемости был проведен по 156 картам эпидемиологического обследования. В результате анализа эпидкарт и регистрируемой заболеваемости в целом удалось представить современную ситуацию по туляремии и проводимой профилактике в Московской области. Заражение почти всех больных произошло на энзоотичных по этой инфекции территориях, с трудовой деятельностью это связано не было, больные не были привиты, эпизоотологического обследования по эпидпоказаниям очагов заболевания людей практически не проведено. Анализ сроков установления предварительного диагноза туляремии показал, что только у 40% больных заболевание туляремией было заподозрено в первые 4 дня обращения за медицинской помощью. В остальных случаях диагноз устанавливали с 5 по 14 дни - 39%; позже 2 недель - 20%, из них около 4% - от 1 до 2,5 месяца со времени обращения больного к врачу, что может свидетельствовать о недостаточном знании врачами лечебной сети в Московской области особенностей клиники и диагностики туляремии. Отсутствие постоянного эпизоотологического обследования по эпидпоказаниям большей части очагов заболевания людей, по-видимому, связано с неукомплектованостью учреждений Роспотребнадзора специалистами биологического профиля. Примером служит эпидемическая вспышка 2005 года. Все чаще индикаторами эпизоотической активности природных очагов туляремии служат больные люди. Также следует отметить отсутствие вакцинации коренных жителей городов. Иммунизации подлежат лишь люди, выезжающие на длительное время на работу в районы, энзоотичные по туляремии. Информацию о заболеваемости людей, и о выделении культур возбудителя туляремии нанесли на ту же карту. Всего нанесен 631 населенный пункт, где были отмечены больные и выделены культуры возбудителя туляремии. Полученная карта дала возможность показать распространение очагов туляремии и районы наибольшей эпидемической опасности на территории Московской области. К ним относятся Талдомский, Шатурский, Орехово-Зуевский, Раменский, Ленинский, Наро-Фоминский, Серпуховский, Каширский и Зарайский, а также территории на границе Лотошинского, Шаховского и Волоколамского районов области (рис.). Картографическое отображение заболеваемости людей туляремией и выделения возбудителя на территории Московской области. 1 - места регистрации больных туляремией, 2 - места выделения культур возбудителя, 3 - территории наиболее активных очагов. ОБСУЖДЕНИЕ Одним из основоположников медицинской географии был Е.Н.Павловский. Во многих работах он представлял биологические подходы к изучению структуры и географического распространения природно-очаговых болезней. В дальнейшем изучение географического распространения природных очагов туляремии продолжили его ученики [9]. Эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование очагов туляремии - это выяснение распространения инфекции по территории, выявление видов млекопитающих и беспозвоночных животных, вовлекающихся в эпизоотии, определение интенсивности эпизоотического процесса и эпидемического проявления [10]. В настоящее время многие ученые вместе с классическими методами изучения природных очагов туляремии используют современные подходы [5, 8, 11]. О наличии природных очагов туляремии на той или иной территории можно судить лишь по сведениям о выделении культур возбудителя туляремии от грызунов, кровососущих членистоногих или из других объектов внешней среды, заболеваемости людей, а с 1967 года - по выявлению антигена из погадок хищных птиц и помета хищных млекопитающих. В последнее время дополнительным показателем циркуляции возбудителя туляремии в природных очагах служит ДНК возбудителя этой инфекции, обнаруживаемая в биологических объектах. В настоящей работе проведенный анализ эпизоотологических исследований позволил определить основные виды мелких млекопитающих, участвующих в эпизоотиях, установить характер эпизоотий, а нанесение на электронную карту Московской области 631 точки, где были выделены культуры туляремийного микроба и зарегистрирована заболеваемость людей - показать распространение природных очагов туляремии на территории области. Установлено, что наиболее активными были очаги туляремии двух типов: лугополевого и пойменно-болотного. Анализ карт эпидемиологического обследования очагов заболевания позволил изучить причины заболеваемости туляремией людей, а также судить о ключевых звеньях эпидемиологического процесса, таких как источники, факторы и механизмы передачи инфекции. Эти сведения можно было получить по данным эпиданамнеза (контакты с грызунами, укусы кровососущих членистоногих, употребление сырой воды или контаминированных продуктов питания и т.д.), а по клиническим формам болезни установить механизмы передачи инфекции. Так, бубонная и язвенно-бубонная формы свидетельствуют в большей степени о трасмиссивном или контактном механизме передачи возбудителя; ангинозная и ангинозно-бубонная формы туляремии - о заражении при употреблении инфицированной пищи, воды или купании в открытых водоемах; легочная или бронхитическая формы туляремии указывают на вероятность передачи воздушно-пылевым путем. За последние семь лет в Московской области снизились объемы вакцинопрофилактики, что отразилось на эпидемической ситуации по туляремии в области. Примером может служить вспышка 2005 года. Таким образом, принимая во внимание стойкость природных очагов туляремии и их длительное существование, необходимо, чтобы уровень иммунной прослойки проживающих в луго-полевых очагах составлял не ниже 70%, а в пойменно-болотных - 90% [12]. Относительное эпидемическое благополучие по туляремии определяется не только иммунопрофилактикой, но и комплексом проводимых неспецифических противоэпидемических мероприятий, а главное, постоянным мониторингом за природными очагами этой инфекции. Поэтому было важно в целях усовершенствования эпидемиологического надзора проанализировать и определить распространение природных очагов туляремии на территории области. Это позволило определить территории повышенной эпидемической опасности в различных ландшафтах и выявить современные особенности проявления природных очагов этой инфекции.

About the authors

T. N Demidova

Moscow, Russia

V. P Popov

Moscow, Russia

A. N Polukhina

Moscow Region, Russia

D. S Orlov

Moscow, Russia

I. S Mescheryakova

Moscow, Russia

T. V Mikhailova

Moscow, Russia

References

Supplementary files