EPIDEMIOLOGIC CONTROL FOR RUBELLA IN PREGNANT WOMEN

Full Text

Стратегия ВОЗ в Европейском регионе наряду с элиминацией кори и краснухи к 2010 г. предусматривает снижение числа случаев синдрома врожденной краснухи (СВК) до уровня менее 1 случая СВК на 100 тыс. живых новорожденных. Российская Федерация в 2002 г. разработала собственную национальную программу и присоединилась к общеевропейской программе, но только в части элиминации кори из-за разного уровня достижений в иммунопрофилактике кори и краснухи: в 2002 г. показатель заболеваемости краснухой составил 236,4 на 100 тысяч населения[1]. В связи с высокой социально-экономической значимостью синдрома врожденной краснухи для страны внимание практического здравоохранения было сконцентрировано на надзоре за краснухой у беременных женщин (с 2008 г.) [3]. Последующая поэтапная интеграция надзора за краснухой в существующую систему надзора за корью позволила совершенствовать комплекс надзорных мероприятий. В результате в 2008 г. в практику здравоохранения введен агрегированный отчет территорий о заболеваемости краснухой по единой специальной форме - «Карты обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой» - с обязательным лабораторным подтверждением диагноза у беременной женщины и источника инфекции. Более того, с 2012 г. система эпидемиологического надзора предусматривает введение индивидуального учета каждого случая заболевания краснухой с обязательной его лабораторной верификацией. Цель работы - оценить эффективность мероприятий, предусмотренных эпидемиологическим надзором за краснухой у беременных женщин. Использованы материалы ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости краснухой беременных женщин и случаев СВК на основе карт обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой, а также ежемесячных отчетов, направляемых субъектами Российской Федерации в Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой. Лабораторная диагностика случаев краснухи и СВК осуществлялась в Региональных центрах по надзору за корью и краснухой методом ИФА с помощью «IgEnzymognost Anti-Rubella Virus/ IgM» и «IgEnzymognost Anti-Rubella Virus/IgG» фирмы «Dade Behring» (Германия). При получении положительных результатов на IgG оценку авидности проводили в тест-системе «ВекторРубелла-Авидность» фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Всего за период с 2009 по 2011 гг. обследованы 585 беременных женщин. Основным разделом эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин является выявление и обязательное лабораторное обследование беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой или заболевших краснухой, а также обследование лиц, явившихся источником инфекции. Анализ показал, что на практике причин, по которым беременные женщины обследовались на наличие IgM к вирусу краснухи, было несколько. Так, в 2009 - 2011 гг. из 585 лабораторно обследованных беременных женщин 333 женщины обследовались по причине предполагаемого контакта с источником инфекции, 86 женщин - с целью подтверждения острой формы краснухи, 91 женщина - в женской консультации при постановке на учет по беременности, а у 75 - причину обследования выявить не удалось, т.к. обследование проведено не в лаборатории РЦ. В 2009 г. из 204 обследованных беременных женщин были выявлены 12 женщин, больных краснухой. В 2010 г. на территории Российской Федерации были обследованы 135 беременных женщин. Антитела класса М к вирусу краснухи в первых пробах крови были обнаружены у 12 женщин, однако при последующих обследованиях, что предусмотрено [4], окончательно диагноз краснухи был подтвержден только в 4 случаях. В следующем году из 246 обследованных беременных женщин выявлено 8 случаев заболевания краснухой. Следует отметить, что треть всех зарегистрированных случаев краснухи у беременных выявлены в Москве, из них 3 случая приходились на гражданок Вьетнама. Все случаи заболевания краснухой беременных женщин были лабораторно подтверждены. Следует отметить, что столь незначительное число больных краснухой беременных женщин, выявленных в анализируемый период, объясняется изменениями характера динамики заболеваемости краснухой. Плановая специфическая профилактика и дополнительные мероприятия по вакцинации против этой инфекции, предусмотренные Национальным проектом «Здоровье», позволили в короткие сроки снизить заболеваемость краснухой в России до уровня спорадической (показатель на 100 тысяч населения колеблется в пределах от 1,13 в 2009 г. до 0,26 в 2011 г.) и тем самым значительно уменьшить число источников инфекции. Возрастной диапазон заболевших краснухой беременных женщин составил 16 - 36 лет. В 2009 г. случаи краснухи среди беременных регистрировались у женщин в возрасте 16 - 36 лет. В 2010 г. возраст заболевших краснухой беременных женщин составил 19 - 33 г., а в 2011 г. краснухой заболели беременные в возрасте от 25 до 30 лет. Полагаем, что наблюдающееся изменение возраста заболевших краснухой беременных женщин объясняется проведением вакцинации. Последующий анализ состояния привитости женщин против краснухи позволил ответить на вопрос: почему краснухой заболели женщины в возрасте 16 - 30 лет? Оказалось, что в 2009 г. при выяснении прививочного анамнеза заболевших девять заболевших были не привиты против краснухи, у одной отсутствовали сведения о прививках, двое были привиты против краснухи однократно. В 2010 г. все заболевшие женщины были не привиты против краснухи. В следующем 2011 г. трое больных краснухой женщин были не привиты против этой инфекции, а у пяти установить прививочный анамнез не удалось. Таким образом, 91,7% (22) беременных женщин, заболевших краснухой, или не имели прививок против краснухи, или не имели сведений о прививках, несмотря на обязательную вакцинацию девушек в возрасте до 25 лет. Важно также отметить, что среди беременных женщин, заболевших краснухой, у четырех заболевание протекало без клинических проявлений. Больные были выявлены в женской консультации при постановке беременных на учет. Бессимптомное течение краснухи встречается, по данным разных авторов, в 20 - 50% случаев, что весьма опасно, если эта форма краснухи встречается у беременных [8]. Кроме того, невыявленные случаи краснухи являются источниками инфекции для окружающих. Анализ профессионального состава заболевших краснухой беременных не выявил четкой корреляции с какой-либо профессией, но показал, что большинство заболевших женщин имели работу, предполагающую частое и тесное общение с людьми (продавцы, медицинские работники, юристы), и поэтому относились к группе повышенного риска заболевания и должны были прививаться против краснухи в первую очередь. Самым сложным при проведении надзора за краснухой, в том числе у беременных женщин, оказалось установить источник заражения и осуществить его лабораторное обследование, поскольку краснуха нередко протекает в стертой и инаппарантной форме [2, 6, 8]. Поэтому источник заражения был выявлен только в одном случае из 12 в 2009 г. (краснуха была завезена из Армении) и в одном из 8 случаев, зарегистрированных в 2011 г. (им оказался медицинский работник). В целом при обследовании 585 женщин удалось выявить и обследовать только 21 предполагаемый источник инфекции. Следует отметить, что заболевание краснухой беременных женщин происходило на разных сроках гестации. На ранних, наиболее опасных сроках беременности (до 12 - 16 недель) краснухой заболели 14 женщин и на более поздних сроках - 10 женщин. При анализе исхода беременности было установлено, что 16 женщин прервали беременность, причем на сроках 2 - 16 недель беременность прервали 13 женщин, и только у одной женщины, перенесшей краснуху на этом сроке, беременность закончилась родами. Предупредить возможное рождение детей с патологией можно, своевременно сделав женщинам прививки против краснухи. На сроках гестации 17 - 20 недель беременность прервали три женщины, и одна женщина беременность сохранила. По мере увеличения срока беременности на момент заболевания краснухой число женщин, сохранивших беременность, увеличивалось: у всех 6 женщин, перенесших краснуху на сроке беременности более 21 недели, беременность завершилась срочными родами. Анализ показал, что все дети, родившиеся от матерей, перенесших краснуху, были клинически здоровы: при лабораторном обследовании ни у одного новорожденного IgM не обнаружены. Исключение составил один клинически здоровый ребенок, родившийся от матери, перенесшей краснуху на сроке беременности 20 недель, и которому по результатам лабораторного обследования (IgM+; IgG+) был поставлен диагноз врожденной краснушной инфекции (ВКИ) (при статистическом учете это краснуха у детей в возрасте до года). Приведенные результаты подтверждают литературные данные о связи срока беременности, на котором случилось заболевание краснухой беременной женщины, и рождением детей с патологией[2, 6 - 8]. В данной работе при обследовании 585 беременных женщин, имевших контакт с больным краснухой или заболевших краснухой, случаи рождения детей с СВК выявлены не были. Однако в целом по стране за период с 2009 по 2011 гг. было зарегистрировано 2 случая СВК. Один случай у мальчика (г. Москва, 2009), мать которого в 2008 г. перенесла лабораторно подтвержденную краснуху на сроке беременности 7 недель, но беременность сохранила. И один случай СВК зарегистрирован и лабораторно подтвержден в 2010 г. (г. Москва). Женщина была не привита против краснухи и, несмотря на угрозу прерывания беременности, не была обследована на наличие специфических антител к вирусу краснухи. В первые годы осуществления эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин была отработана система сбора и анализа информации о случаях краснухи у беременных, ВКИ и СВК. Организовано слежение за очагами краснухи, где в контакте с больным находилась беременная женщина. Проведено эпидемиологическое расследование каждого случая краснухи у беременных с обязательным лабораторным обследованием женщин и установленных источников инфекции с целью подтверждения диагноза. Проведенный анализ показал, что на фоне спорадического уровня заболеваемости краснухой, снижения источников инфекции и соответственно числа контактов беременных с больными краснухой случаи краснухи у беременных женщин регистрируются крайне редко: за три анализируемых года выявлено всего 24 случая заболевания. Осуществление надзора за краснухой позволило установить, что случаи краснухи регистрируются преимущественно среди молодых женщин. Причем большинство из заболевших не имели прививок против краснухи или сведения о вакцинации отсутствовали. Подтверждена возможность бессимптомного течения инфекции, что особенно опасно, поскольку исключает возможность предупреждения рождения детей с СВК и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. К сожалению, недостаточное внимание к краснушной инфекции со стороны медицинских работников, слабо организованная санитарно-просветительская работа среди населения, в том числе среди женщин, о роли специфической профилактики краснухи и угрозе рождения детей с СВК привели к тому, что за три года 66,7% (16) беременных женщин прерывают беременность по причине заболевания краснухой, которую можно было предупредить, сделав своевременно прививки против этой инфекции. В заключении необходимо сказать, что возможность лабораторного обследования беременных женщин, выявление случаев краснухи среди них, безусловно, важное мероприятие по предупреждению рождения детей с патологией, но есть более надежное мероприятие, которое обходится значительно дешевле и семье, и государству - это вакцинация. Практическое здравоохранение и служба надзора за краснухой должны искать пути увеличения числа вакцинированных против краснухи и, в первую очередь, молодых женщин. Таким образом, проведенные исследования показали, что ежегодно около 30% женщин прерывают беременность на разных сроках по причине заболевания краснухой. Заболевшие краснухой беременные женщины в основном оказались не привитыми против этой инфекции. Профилактика рождения детей с ВКИ/СВК во многом зависит от санитарнопросветительской работы среди населения (прежде всего девушек и женщин детородного возраста) и медицинских работников.

About the authors

N. S Kusch

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russia

O. V Tsvirkun

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russia

A. G Gerasimova

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russia

N. T Tikhonova

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russia

T. A Mamaeva

Gabrichevsky Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Russia

References

Supplementary files