ACTUAL PROBLEMS OF INFECTIOUS DISEASE CONTROL IN RUSSIAN FEDERATION

Abstract

Full Text

Мировое сообщество давно пришло к выводу, что эпидемии являются не следствием, а причиной сдерживания экономического развития и усугубления бедности во многих регионах мира. В 2000 г. на саммите «восьмерки» в Окинаве подчеркивалось, что цели развития тысячелетия не могут быть достигнуты без значительных усилий в области борьбы с инфекционными болезнями. Российская Федерация как участник «группы восьми» рассматривает цели развития тысячелетия в контексте противодействия широкому спектру угроз, связанных с распространением эпидемий. Такой подход был отражен в решениях Санкт-Петербургского саммита «группы восьми». Это особенно важно для региона Восточной Европы и Центральной Азии, который сталкивается не только с проблемами ВИЧ/ СПИД и туберкулеза, но и полиомиелита, кори, тропическими болезнями, опасными инфекциями. В 2013 г. эпидемиологическая ситуация по инфекционной заболеваемости оценивалась как стабильная. По большинству нозологий отмечалось снижение или стабилизация показателей на относительно низком уровне. Наиболее существенное снижение отмечено по инфекциям, управляемым средствами специфической иммунопрофилактики (краснухой - в 5,6 раза, коклюшем - на 37,4%, эпидемическим паротитом - на 28,6%, острым гепатитом В - на 5,9%). Значительно снизилась заболеваемость бактериальной дизентерией (на 18%), сальмонеллезом (на 8,1%), природно-очаговыми инфекциями - ЛЗН (в 2,2 раза), ГЛПС (на 36,5%), КВЭ (на 17,5%), клещевым боррелиозом (на 31,1%), а также бруцеллезом (на 26,7%), псевдотуберкулезом - на 33,5%. Вместе с тем, особенностью 2013 года стал рост заболеваемости корью - на 10,2%, гепатитом А - на 5,6%, брюшным тифом - в 2,3 раза, туляремией - в 8,3 раза, эн-теровирусной инфекцией (ЭВИ) - в 3,3 раза, в том числе энтеровирусным менингитом (ЭВМ) - в 3,5 раза, внебольничными пневмониями - на 13%. Увеличилось число групповых очагов в летних оздоровительных учреждениях и очагов внутрибольничных инфекций. Остается напряженной ситуация по ВИЧ-инфекции. Впервые за последние годы зарегистрировано сразу 6 случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у контактных с недавно привитыми живой полиовакциной детьми (в Республике Дагестан, Чеченской, Удмуртской республиках, Алтайском, Пермском краях, Липецкой области). Все заболевшие дети в возрасте от 10 мес. до 5 лет не были привиты против полиомиелита, в основном по причине отказов, что свидетельствует об отсутствии настороженности работников здравоохранения в отношении полиомиелита, недостаточной разъяснительной работе с родителями, отказывающимися от прививок детям. Особую тревогу вызывает положение дел с реализацией Программы элиминации эндемичной кори на территории страны. Показатель заболеваемости составил 1,62 на 100 тыс. населения и превысил в 2,3 раза планируемый на 2013 г. (0,7). На эпидси-туацию в России продолжает оказывать существенное влияние неблагополучная эпидобстановка в странах Европейского региона, где за 2013 г. зарегистрировано более 30 тысяч случаев кори. Вспышки кори наблюдались в Грузии, Турции, на Украине, в Германии, Великобритании, Италии, Азербайджане, Нидерландах, Румынии. По данным генотипирования, проводимого Национальным референс-центром по надзору за корью и краснухой (на базе МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского), подтверждается множественное повторное импортирование вируса кори как из стран СНГ, так и из дальнего зарубежья. Отмечена циркуляция генотипов D4, D8 и B3. Из 2323 случаев кори в 58 субъектах Российской Федерации более 40,0% приходится на территорию Центрального и 27% - Северо-Кавказского федеральных округов. Наибольшее число заболевших зарегистрировано в Москве (505), Республике Дагестан (320), Московской области (250), Астраханской области (214) и Ставропольском крае (207). Продолжали регистрироваться групповые заболевания в медицинских организациях с внутрибольничным распространением инфекции (Московская, Астраханская, Иркутская области, Ставропольский край, Республики Мордовия, Адыгея и ЯмалоНенецкий автономный округ), среди студентов и преподавателей образовательных учреждений (в Астраханской, Московской областях, Республике Дагестан). Особенностью текущего периода является регистрация вспышек кори среди мигрирующего непривитого цыганского населения (в Рязанской, Ярославской, Тульской, Калужской, Оренбургской, Саратовской, Нижегородской областях, республиках Башкортостан и Адыгея, Ставропольском крае), а также среди членов религиозных общин и других трудно доступных для иммунопрофилактики групп населения. Формирование крупных очагов кори явилось результатом ряда серьезных недостатков в плановой работе по иммунизации населения, а также неудовлетворительной работы в очагах коревой инфекции. Следует обратить внимание, что меры, принимаемые в субъектах Федерации в целях предупреждения распространения коревой инфекции, остаются недостаточными. Возникновение групповой заболеваемости на фоне высокого уровня охвата прививками населения (95%, а в отдельных территориях 99%) свидетельствует о возможном недоучете непривитого населения или недостоверности предоставляемых отчетных данных. При регистрации очага и определении круга контактных выявляется значительная когорта населения, не иммунного к кори. Проблемы в планировании контингентов, подлежащих иммунизации, отмечены в Рязанской, Ивановской, Смоленской, Астраханской, Иркутской, Оренбургской, Магаданской, Сахалинской областях, республиках Татарстан, Хакассия, Мордовия, Удмуртия, Саха, Приморье и др. Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 17.04.2013 утверждена Программа «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013 - 2015 гг.)» и план ее реализации. В 2013 г. продолжился очередной эпидемический подъем заболеваемости ЭВИ, начавшийся в 2012 году. Наиболее высокая заболеваемость ЭВИ имела место в Хабаровском (104,4 на 100 тыс. населения) и Камчатском (41,13) краях, республиках Мордовия (44,37), Калмыкия (37,53), Липецкой (61,08), Сахалинской (57,65), Ярославской (46,81), Нижегородской (34,73), Курганской (33,02) областях, Еврейской автономной области (38,78). На фоне эпидемического подъема заносы энтеровирусной инфекции выявлены в оздоровительных учреждениях и организованных коллективах детей Москвы, Московской, Воронежской, Волгоградской, Курской, Тамбовской, Тульской, Астраханской, Нижегородской, Амурской областей, Красноярского края, Ханты-Мансийского автономного округа, Республики Чувашия, Краснодарского края. Особенностями эпидсезона 2013 г. по ЭВИ являлись: более раннее начало эпидемического подъема заболеваемости ЭВИ, в первую очередь на территориях Южного и Центрального федеральных округов; вовлечение в эпидемический процесс территорий, ранее считавшихся благополучными по данной нозологической форме; циркуляция новых вариантов вирусов, преимущественно завезенных из Юго-Восточной Азии, ранее практически не регистрируемых на территории Российской Федерации. При этом остаются серьезные недостатки в работе по профилактике ЭВИ, в том числе: недостаточная подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических организаций (ЛПО) по клинической и лабораторной диагностике этой инфекции, несвоевременное и неполное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах при выявлении первых случаев заболеваний ЭВИ, отсутствие систематической комплексной оценки эпидемиологической ситуации по ЭВИ с учетом заболеваемости ОРВИ и ОКИ, отсутствие эффективной работы с населением по профилактике ЭВИ. Недостаточно используется имеющийся потенциал действующих референс-центров по мониторингу за ЭВИ и других научно-исследовательских организаций эпидемиологического профиля в части диагностики ЭВИ и углубленных исследований энтеровирусов. С начала нового столетия определилась четкая тенденция к снижению заболеваемости населения острым гепатитом, что явилось результатом проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Проведение массовых прививок против вирусного гепатита В позволило в 6,5 раза снизить заболеваемость острой формой этой инфекции (с 8,6 в 2005 году до 1,33 на 100 тыс. населения в 2013 году). Показатель впервые выявленного носительства вируса гепатита В с момента реализации проекта «Здоровье» снизился почти в 3 раза: с 50,5 на 100 тыс. населения (в 2005 году) до 18,1 на 100 тыс.населения (в 2013 году). С учетом оценки текущей эпидситуации на основе экспертного и математического прогноза разработана пилотная программа поэтапной элиминации острого гепатита В на территории Северо-Западного федерального округа до 2022 года, ее основные задачи и мероприятия. Начата ее реализация. Элиминация острого гепатита В явится первым этапом ликвидации гепатита В в Российской Федерации. Вместе с тем, сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социальноэкономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации в настоящее время определяется ежегодной регистрацией высокого уровня впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами. В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость хроническим вирусным гепатитом (ХВГ) выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 51,46 на 100 тыс. населения (в 2013 г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С: с 12,9 (в 1999 г.) до 39,26 на 100 тыс. населения (в 2013 г.), который доминирует в структуре впервые выявленных ХВГ (76,3%). Заболеваемость хроническим гепатитом В за указанный период увеличилась с 8,9 до 11,7 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции. Число привитых против гепатита В детей и взрослых за последний год в стране увеличилось на 4,17 млн и составило с начала реализации проекта «Здоровье» (2005 г.) 70,83 млн человек. Уровень охвата профилактическими прививками детей во всех возрастных группах ежегодно превышает 97%. По данным формы № 6 федерального государственного статистического наблюдения охват прививками против гепатита взрослого населения в группе лиц 18 - 35 лет к началу 2014 года вырос с 88,5 до 91,8%, а среди лиц 36 - 59лет - с 60 до 67,2% (в среднем в возрасте 18 - 59 лет - 77,5%). Вместе с тем, в ряде субъектов страны он остается недостаточным. В 13 субъектах Российской Федерации охват прививками против гепатита В составляет 60% и менее: во Владимирской, Ивановской, Калужской, Московской, Ярославской, Ленинградской, Волгоградской, Ростовской, Саратовской, Кемеровской, Нижегородской областях, Республике Карелия и Ставропольском крае. В целом в стране к началу 2014 года остаются непривитыми около 2,39 млн взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации принято постановление от 11.03.2013 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации», в котором определен комплекс мер, направленных на совершенствование профилактической и противоэпидемической работы. После многолетнего снижения с 2012 года отмечается подъем заболеваемости гепатитом А (ГА): в 2013 г. заболеваемость возросла на 5,6% и составила 5,8 на 100 тыс. населения. В Ульяновской и Амурской областях, республиках Карелия и Адыгея заболеваемость возросла в 3 и более раза. В Воронежской и Московской областях, Красноярском крае имел место занос вируса в детские организованные коллективы и формирование эпидемических очагов в условиях несоблюдения противоэпидемического режима. Основными мерами в системе профилактики ГА является вакцинопрофилактика, в первую очередь, иммунизация групп высокого риска инфицирования, которые определены календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и пищевыми продуктами. Вместе с тем, ежегодные объемы иммунизации явно недостаточны - вакцинируется против ГА от 200 до 500 тыс. человек (2013 г. - 509 тыс.), что не может существенно повлиять не эпидпроцесс при данной нозологии. Следует отметить, что в самых неблагополучных по ГА субъектах вакцинация либо не проводится (Республика Адыгея), либо проводится в минимальных объемах - Ульяновская область (2012 г. - 245 чел., 2013 г. - 1003 чел.), Республика Карелия (2012 г. - 114 чел., 2013 г. - 123 чел.). Считается, что вспышки гепатита Е (ГЕ) регистрируются преимущественно в эндемичных регионах с жарким климатом, вместе с тем, в последние годы в некоторых странах Европы и Японии увеличилось количество случаев ГЕ, не связанных с выездом в эндемичные регионы. Выборочные исследования в отдельных субъектах России (Московская, Свердловская области, Ростов-на-Дону, Республики Якутия, Тыва, Хабаровский край) позволили установить наличие антител к вирусу ГЕ в различных возрастных группах: от 2,1 до 25 - 28% - в старших возрастных группах, что свидетельствует о скрытой циркуляции вирусов ГЕ. Описаны и случаи групповой заболеваемости (г. Ковров Владимирской области, 2009 г.), ранее считавшиеся не характерными для неэндемичных территорий. В 2013 г. введена регистрация случаев гепатита Е в форме федерального государственного статистического наблюдения № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». Всего за 2013 г. зарегистрировано 92 случая заболеваний этой инфекцией (показатель заболеваемости составил 0,06 на 100 тыс. населения). Следует обратить внимание на необходимость улучшения организации клинической и лабораторной диагностики ГЕ. В 2013 г. продолжился рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции - выявлено 77 896 новых случаев инфицирования ВИЧ среди россиян, что на 10,8% выше показателей 2012 года. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных по персонифицированным данным в Российской Федерации составило 798 866. Традиционно высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией зарегистрированы в Кемеровской (211,6 на 100 тыс. населения), Свердловской (171,9), Томской (184,1), Новосибирской (139,1), Самарской (134,7), Иркутской (127,5), Тюменской (108,0), Оренбургской (83,2), Ленинградской (82,2) областях, Пермском (84,4) и Алтайском (84,2) краях. Распространенность составляет 0,48%. В ряде территорий она превышает 1%: в Иркутской, Самарской, Свердловской областях, Санкт-Петербурге. При этом распространенность ВИЧ-инфекции среди мужчин 30 - 34 лет составляет 2,4%. В настоящее время сформировалась новая группа особо уязвимого населения - мужчины в возрасте 25 - 34 года, жители городов, потребители наркотиков, чаще больные ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, выявляемые на поздних стадиях болезни, при обследовании по клиническим показаниям. Это подтверждается данными многофакторного анализа. Профилактическая работа с этой группой населения не проводится, адресные программы не разработаны. Сохраняется тенденция снижения инфицирования в возрастной группе 15 - 20 лет - с 27,7% (в 2000 г.) до 1,4% (в 2013 г.). Вместе с тем, в этой возрастной группе в прошлом году выявлено более 1000 случаев ВИЧ-инфекции. Основной причиной инфицирования ВИЧ продолжает оставаться употребление наркотиков нестерильным инструментарием - 57,0%. В течение последних лет продолжается рост полового пути передачи: с 38% (в 2009 г.) до 41% (в 2013 г.). Особенностью современной ситуации является: нарастание когорты ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных спустя длительного периода времени после инфицирования; появление наркопотребителей, инфицирующихся в короткие сроки с момента начала потребления синтетических наркотиков. Ожидается неблагоприятный прогноз развития эпидситуации при продолжающемся росте употребления синтетических наркотиков, преимущественно лицами молодого возраста. Стойкой негативной тенденцией последнего времени является рост показателя заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В последние годы регистрируется стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом населения страны на высоких значениях и снижение смертности от туберкулеза. В 2013 году зарегистрировано свыше 89,9 тыс. случаев туберкулеза, показатель составил 62,8 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется на территории Дальневосточного (115,1 на 100 тыс. населения), Сибирского (104,3) и Уральского (79,8) федеральных округов. Впервые, за последние три года, зарегистрировано снижение показателей заболеваемости туберкулезом среди детей до 14 лет - до 14,5 случаев на 100 тыс. детей данного возраста против 16,7 в 2012 г. Наиболее высокий показатель заболеваемости 17 2. ЖМЭИ 5 № 33 туберкулезом среди детей продолжает регистрироваться в возрастной группе 3 - 6 лет - 16,8 на 100 тыс. (в 2012 г. - 20,3 на 100 тыс.). При этом наибольшее число заболевших туберкулезом детей 3 - 6 лет зарегистрировано на территориях, наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией: в Кемеровской (59,2 на 100 тыс. детей этой возрастной группы), Иркутской (56,9), Томской (50,7), Астраханской (41,9), Свердловской (23,9), Ростовской (23,3), Новосибирской (25,5), Омской (25,9), Оренбургской (18,7) областях, в Алтайском (43,8), Красноярском (32,7), Приморском (32,5), Пермском (20,2) краях, Республике Бурятия (33,2). В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, являются группой риска по туберкулезу. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще. Доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном наблюдении, выросла с 7,1% (в 2010 г.) до 8,6% (в 2012 г.); по данным отчетной формы № 61 выявлено свыше 41,7 тыс. случаев, из них 71,2% - активного туберкулеза. В 2013 г. по данным мониторинга Роспотребнадзора на 17,4% возросло количество больных ВИЧ-инфекцией, имевших диагноз активного туберкулеза. Среди состоящих на учете на конец 2013 года больше всего больных с сочетанной патологией зарегистрировано в Иркутской, Кемеровской, Свердловской, Оренбургской, Самарской, Челябинской, Тюменской, Новосибирской, Владимирской, Московской областях, Санкт-Петербурге, Алтайском крае, Республике Татарстан, Ханты-Мансийском автономном округе. На фоне снижения показателей смертности от туберкулеза среди населения с 12,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.) до 11,0 на 100 тыс. населения (в 2013 г.) продолжается рост смертности среди больных сочетанными формами ВИЧ/туберкулез. Основными причинами сложившейся ситуации являются: низкий охват групп риска обследованиями на ВИЧ-инфекцию и туберкулез; недостаточная противоэпидемическая работа с контактными лицами в очагах туберкулеза; «выпадение» лиц с ВИЧ-инфекцией из поля наблюдения специализированными ЛПО; недостаточный охват ВИЧ-инфицированных диспансерным наблюдением, обследованиями на туберкулез; назначение антиретровирусной и противотуберкулезной терапии лицам с глубоким иммунодефицитом на поздних стадиях заболевания. По результатам анализа ежегодного запроса по смертности при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2012 г. 32,1% ВИЧ-инфицированных, получавших антиретровирусную терапию, умерли в течение первых 6 месяцев лечения, что косвенно свидетельствует о позднем выявлении и назначении антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным. В 38,1% случаев причиной смерти ВИЧ-инфицированных, получавших антиретровирусную терапию, являлся туберкулез. Рост сочетанной патологии ВИЧ/туберкулез, в первую очередь среди детей, свидетельствует о недостатках в работе по предупреждению распространения туберкулеза в субъектах, в том числе о неполном и несвоевременном выявлении источников инфекции, недостаточной эффективности, а в ряде случаев - отсутствии мероприятий в очагах. Прогноз на ближайшие годы остается крайне неблагоприятным: дальнейшее увеличение заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией может привести к росту показателей заболеваемости туберкулезом среди населения в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией субъектах Российской Федерации. Мониторинг за реализацией проекта «Здоровье» свидетельствует о выполнении установленных индикаторных показателей в целом по стране. Вместе с тем, показатели охвата диспансерным наблюдением ниже среднероссийских значений имеют место в Карачаево-Черкесской Республике и Республике Карелия, в Мурманской, Ленинградской, Калининградской, Тульской и Иркутской областях. В целом по стране не обследованы на туберкулез 11,6% ВИЧ-инфицированных, прошедших диспансеризацию (17% от числа состоявших на диспансерном учете). Неудовлетворительно организована работа по обследованию ВИЧ-инфицированных на туберкулез в Московской области, где обследовано лишь 68,3% пациентов, прошедших диспансеризацию. Значительно ниже среднероссийских (88,4%) указанные показатели в Вологодской и Иркутской областях. По данным мониторинга 89% лиц, инфицированных ВИЧ и прошедших диспансеризацию, обследованы на иммунный статус, 84% - на вирусную нагрузку. Тем не менее, результаты проведенных дорогостоящих обследований не послужили основанием для назначения антиретровирусной терапии реальному числу нуждающихся в лечении ВИЧ-инфицированных, о чем свидетельствуют результаты выборочных проверок. В 2013 г. в Российской Федерации отмечается рост (на 3%) объемов тестирования на ВИЧ-инфекцию образцов сывороток, преимущественно за счет обследованных, при проведении эпидрасследования (на 11,2%), обследованных по клиническим показаниям (на 3,3%), прочих (на 6,2%). Охват населения тестированием на ВИЧ в регионах страны неравномерен. Самый низкий охват тестированием на ВИЧ зарегистрирован во Владимирской, Тверской, Ленинградской областях, Республике Северная Осетия-Алания, Карачаево-Черкесской Республике, Санкт-Петербурге, Саратовской, Ростовской, Костромской, Тамбовской областях, Удмуртской Республике, Республике Адыгея. Следует обратить внимание, что снизились объемы тестирования в уязвимых группах населения: среди потребителей наркотиков (на 2,6%), лиц, находящихся в местах лишения свободы (на 4,1%), мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами (на 19,5%). Продолжает регистрироваться заболеваемость среди медицинских работников. В рамках приоритетного национального проекта получают лечение антиретровирусными препаратами более 156 тыс. ВИЧ-инфицированных. Вместе с тем, количество нуждающихся в антиретровирусной терапии недооценено - по расчетным данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИД (на базе Центрального НИИ эпидемиологии) в 2013 г. в соответствии с утвержденными стандартами нуждались в лечении около 230 тысяч человек. Удельный вес беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, завершившихся родами, составил 73%. Из них 95,6% инфицированных беременных женщин, завершивших беременность родами, получили профилактику ВИЧ-инфекции, в том числе по экстренной (менее эффективной) схеме - 8%. В 2013 г. не проведена химиопрофилактика 4,3% инфицированных беременных женщин, у которых беременность завершилась родами. Наибольшее число не получивших химиопрофилактику женщин - в Самарской, Оренбургской, Московской, Ленинградской областях, Санкт-Петербурге и Москве. Следует обратить внимание специалистов здравоохранения регионов страны на недообследование беременных женщин на ВИЧ-инфекцию в женских консультациях. Продолжают регистрироваться случаи заражения ВИЧ, связанные с оказанием медицинской помощи. В 2013 г. зарегистрировано 9 случаев подозрения на внутрибольничное инфицирование при использовании нестерильного инструментария, в том числе 5 - среди детей. Выявлен один реципиент, получивший гемотрансфузию от донора, инфицированного ВИЧ, но находившегося в периоде «серонегативного окна» на момент сдачи донорского материала. Ретроспективно при эпидрасследовании таких случаев в 2009 - 2013 гг. установлено отсутствие химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ беременным и новорожденным, грубейшие нарушения санэпидрежима и недопустимая халатность медицинского персонала при выполнении противоэпидемических мероприятий в ЛПО, неудовлетворительный контроль со стороны госпитальных эпидемиологов и администрации организаций. В связи с отсутствием специфической антиретровирусной терапии у детей с не выявленной ВИЧ-инфекцией лечение соматических заболеваний у таких пациентов не дает должного эффекта и, как правило, сопровождается возрастанием объема диагностических и лечебных процедур, парентеральных вмешательств, в т.ч. внутримышечных инъекций и внутривенных инфузий с использованием венозных периферических катетеров, что повышает риск внутрибольничного инфицирования при нарушении санэпидрежима в ЛПО. Необходимо обратить внимание на подготовку по вопросам ВИЧ-инфекции госпитальных эпидемиологов учреждений здравоохранения, в том числе крупных перинатальных центров. После пандемии 2009 года на территории Российской Федерации отмечается умеренная интенсивность эпидемического процесса гриппа, что в значительной мере обусловлено высоким охватом населения профилактическими прививками и применением комплекса ограничительных мер. За время предыдущего эпидподъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2012 - 2013 гг. переболело гриппом и ОРВИ 8,8% населения страны. На протяжении эпид-сезона одномоментно циркулировали вирусы гриппа разных серотипов: А (H3N2), A (H1N1), А(НШ1)2009 и В. На пике заболеваемости вирус гриппа А(НШ1)2009 имел доминирующие позиции (14,8%). На последних неделях эпидсезона в циркуляции преобладали вирусы гриппа В - 8,5% и А(Н3№) - 1,4%. За последние пять лет охват населения прививками против гриппа в России возрос в 1,6 раза. В ходе подготовки к эпидсезону 2013 - 2014 гг. впервые достигнут охват вакцинацией против гриппа 27,8% от численности населения страны (вакцинированы свыше 39,7 млн чел.). Активно были организованы прививки за счет прочих источников финансирования в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодарском крае, Республике Башкортостан, Свердловской области. В последние годы возрастает число случаев инфицирования людей вирусами животного происхождения, в частности гриппа птиц: А(Н5Ш), A(H7N9), A(H10N8). По состоянию на 31.03.14 общее число случаев заражения людей вирусом гриппа A(H7N9) составило 404, а число летальных исходов - 122. С октября 2013 г. регистрируется вторая волна заболеваемости. Источником инфекции в большинстве случаев явилась инфицированная домашняя птица или контаминированная окружающая среда, при этом установлено что вирус A(H7N9) более активно передается от птиц человеку, чем А(Н5Ш), хотя по информации ВОЗ возможность передачи вируса от человека человеку считается ограниченной. В начале 2014 г. зарегистрированы случаи инфицирования вирусом гриппа птиц A(H10N8). Осложнилась ситуация по заболеваниям, вызванным новым коронавирусом, который отличается от SARS большей вирулентностью и может передаваться как от человека к человеку (ограниченно), так и от животного к животному. ВОЗ проинформировала в общей сложности о 200 лабораторно подтвержденных случаях инфицирования людей БВРС-КоВ, в том числе о 85 смертельных исходах. Наибольшее число случаев зарегистрировано в Саудовской Аравии, вместе с тем, достоверно источник инфекции и пути передачи не установлены. Не исключается возможность завоза новых реассортантных высокопатогенных штаммов вируса гриппа и коронавируса на территорию нашей страны, в связи с чем соответствующие указания в части мониторинга за циркуляцией вирусов и предупреждения их завоза на территорию страны направлены в адрес органов Роспотребнадзора. В 2013 г. продолжился рост заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП) - на 13% по сравнению с 2012 г. Самые высокие показатели заболеваемости (от 559,0 до 978,4 на 100 тыс. населения) отмечены во Владимирской, Ярославской, Архангельской, Кировской, Нижегородской, Свердловской, Иркутской, Амурской областях, республиках Мордовия и Бурятия, Забайкальском крае, Ненецком и Чукотском автономных округах. Особую тревогу вызывают групповые очаги ВП в детских организованных коллективах Московской, Воронежской, Амурской, Смоленской, Вологодской областей, Красноярском крае и Республике Хакассия (суммарно 14 очагов ВП с числом пострадавших 245 детей). Причинами возникновения очагов послужили нарушения условий размещения учащихся, несвоевременная изоляция больных ОРВИ, несвоевременная подача экстренных извещений, что привело к позднему началу противоэпидемических мероприятий. Федеральным законом от 21.12.2013 № 368-ФЗ внесены изменения в статью 9 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» о дополнении национального календаря профилактических прививок иммунизацией против пневмококковой инфекции. В настоящее время соответствующие изменения внесены в схему иммунизации детей, проводится работа по утверждению нового календаря профилактических прививок. За последнее десятилетие заболеваемость брюшным тифом в Российской Федерации носила спорадический характер и регистрировалась, как правило, среди приезжих из неблагополучных по брюшному тифу стран. В 2013 г. в 10 субъектах Российской Федерации зарегистрировано 69 случаев брюшного тифа (против 30 случаев в 2012 г.), в основном за счет крупной вспышки в Подольске Московской области, где в ноябре-декабре 2013 г. среди граждан России и стран СНГ, проживающих в общежитии, выявлено 35 случаев брюшного тифа и 2 случая бессимптомного бактерионосительства. Выделенные от заболевших штаммы возбудителя относятся к «азиатскому клону», характерному для эндемичных стран Юго-Восточной и Средней Азии, включая Таджикистан и Узбекистан. При работе в очагах выявлены недостатки в диагностике брюшного тифа, отсутствие настороженности у медицинских работников в отношении этого заболевания и готовности стационаров к поступлению больных из очагов инфекционных болезней. В 2013 г. отмечен рост заболеваемости туляремией в 8,3 раза (1063 случая), что обусловлено вспышкой этой инфекцией в Ханты-Мансийском автономном округе (1005 случаев), являющемся природным очагом туляремии. Причинами массовой заболеваемости стали: отсутствие иммунизации населения на эндемичной территории, комплекса дератизационных и дезинсекционных мероприятий в черте города и прилегающих дачных участках, несвоевременное выявление больных и проведение мероприятий в очагах, а также отсутствие на начальном этапе четкой координации действий и эффективного межведомственного взаимодействия по организации и выполнению профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также контроля их исполнения. Отмечался рост групповых очагов в летних оздоровительных организациях: в 2013 г. зарегистрировано 23 очага с числом пострадавших 787 человек (в Нижегородской, Томской, Воронежской, Свердловской, Кемеровской, Тульской, Белгородской и Тверской областях, Краснодарском крае). В этиологической структуре преобладали возбудители вирусной этиологии: но-ровирусная (43,5%) и энтеровирусная (17%) инфекции. В большинстве случаев инфицирование происходило пищевым путем. Причинами возникновения очагов инфекционных заболеваний явились грубые нарушения санитарного законодательства в учреждениях. В ЛПО в прошедшем году зарегистрирован 61 очаг инфекционных болезней, из них 28 - очаги с внутрибольничным инфицированием (ВБИ), из которых 10 - очаги кори. Шесть вспышек ВБИ возникли в учреждениях родовспоможения (в Белгородской, Вологодской областях, Республике Саха (Якутия), Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО), Забайкальском и Ставропольском краях). В большинстве случаев причинами возникновения внутрибольничных очагов являлся занос возбудителя в учреждение с медицинским персоналом или с больными и дальнейшее распространение контактно-бытовым, пищевым или воздушнокапельным путями в условиях несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима в ЛПО. В 2013 г. в Российской Федерации зарегистрированы 3 чрезвычайных ситуации, связанные с грубыми нарушениями при организации и проведении плановой иммунизации детей, приведшие к развитию поствакцинальных осложнений. Во всех указанных случаях медицинский персонал оказался профессионально не подготовленным и продемонстрировал халатное отношение к выполнению своих обязанностей. Анализ работы по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан показал, что в ряде субъектов страны отмечается снижение объемов и ухудшение качества медицинского освидетельствования иностранных граждан, прибывших в Российскую Федерацию в целях трудового найма. В 2013 г. медицинское освидетельствование прошли около 1,5 млн иностранных граждан или лиц без гражданства, среди которых выявлено около 6,2 тыс. больных инфекционными болезнями. Ниже среднероссийских выявляемость ВИЧ-инфицированных среди трудовых мигрантов в Хабаровском и Алтайском краях, Москве, Тверской, Кемеровской и Владимирской областях. Низкие показатели выявляемости заболевания туберкулезом среди трудовых мигрантов отмечаются в Ярославской, Ульяновской, Иркутской областях, что свидетельствует о недостатках в организации работы по медицинскому освидетельствованию. Решения о нежелательности пребывания в 2013 г. не оформлены на 11,6% иностранных граждан с ВИЧ-инфекцией, 40% больных ИППП, 13,2% больных туберкулезом. Кроме того, из поступивших на рассмотрение в Роспотребнадзор проектов решений о нежелательности пребывания иностранных граждан 21% возвращен на доработку. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с органами управления здравоохранением регионов проведена серьезная работа по обеспечению биологической безопасности, организации комплекса мероприятий по предупреждению инфекционных болезней в период подготовки и проведения Универсиады в Казани и Олимпиады в Сочи. Накоплен значительный практический опыт, определены алгоритмы работы специалистов службы, проведена оценка потенциального риска, с учетом которого разработан пакет распорядительных и нормативно-методических документов центрального и регионального уровня. В 2013 г. в Дальневосточном федеральном округе была зарегистрирована чрезвычайная ситуация природного характера - беспрецедентное по масштабу затопление обширных по площади территорий Хабаровского края, Амурской и Еврейской автономной областей. В целях недопущения роста заболеваемости инфекционными болезнями специалистами службы инициирована иммунизация населения против гепатита А, брюшного тифа, дизентерии Зонне, организовано проведение неспецифической профилактики вирусных инфекций, в том числе ОРВИ. На освобождающихся от подтопления территориях был усилен контроль за проведением санитарной очистки территории и противоэпидемическим обеспечением (в т.ч. дезинфекцией, дезинсекцией и дератизацией). Проводился контроль за обеспеченностью пострадавших территорий необходимыми обеззараживающими средствами, осуществлялось информирование о необходимых противоэпидемических мероприятиях. Осуществлялся контроль качества питьевой воды, воды открытых водоемов, сточных вод, подземных источников водоснабжения, в том числе контроль за неорганизованными источниками водоснабжения, расположенными в сельской местности, контроль за обработкой общедоступных колодцев, обеспечением режима гиперхлорирования. В пунктах временного размещения обеспечен контроль за безопасностью питьевого водоснабжения и продуктов питания. В целях оказания практической и методической помощи было обеспечено выдвижение специализированных противоэпидемических бригад Иркутского научноисследовательского противочумного института Роспотребнадзора в зоны подтопления Амурской области, Хабаровского края и Еврейской АО. В лабораториях мобильного формирования осуществлялись санитарногигиенический мониторинг и исследования на кишечные вирусные инфекции проб воды централизованного, децентрализованного водоснабжения и поверхностных водоемов, оказана помощь в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очагах острых кишечных инфекций и обеспечении населения качественной питьевой водой. Результаты исследований клинического материала от больных людей способствовали установлению диагноза и выработке правильной тактики лечебных и профилактических мероприятий. Проведено эпизоотолого-эпидемио-логическое исследование территорий. На основе полученных результатов проведен анализ и составлен краткосрочный и долгосрочный прогноз эпидемиологической ситуации, в том числе по природно-очаговым инфекциям. Благодаря оперативно принятым противоэпидемическим мерам в период паводковой ситуации 2013 г. удалось минимизировать эпидемиологические последствия в зонах подтопления и не допустить резкого осложнения ситуации. В целях снижения и стабилизации инфекционной заболеваемости, недопущения завоза и распространения инфекций на территории Российской Федерации необходимо: 1. Продолжить мониторинг: заболеваемости населения и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний с применением современных методов диагностики, в том числе заболеваний, вызванных новым коронавирусом, внебольничных пневмоний, гриппа A(H7N9), энтеровирусов, природно-очаговых инфекций и др.; заболеваемости населения гриппом и ОРВИ с целью своевременного поэтапного введения противоэпидемических и профилактических мероприятий, проведения своевременной корректировки региональных планов профилактических и противоэпидемических мероприятий по гриппу. 2. Усилить контроль: в связи с ростом заболеваемости внебольничными пневмониями и формированием очагов в детских учреждениях - за условиями размещения детей, температурным режимом в помещениях, немедленной изоляцией больных ОРВИ, своевременной подачей экстренных извещений и проведением противоэпидемических мероприятий; за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в стационарах в целях недопущения формирования очагов внутрибольничных инфекций и своевременной организацией и проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах инфекции; за качеством планирования профилактических прививок, проведением и достоверностью представляемых данных, обратив особое внимание на иммунизацию против кори и полиомиелита; за обучением медицинского персонала при организации и проведении иммунопрофилактики. 3. Принять меры: по увеличению охвата населения иммунизацией против гепатита А; по выполнению в полном объеме мероприятий плана реализации программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013 - 2015 гг.)», обратив особое внимание на своевременное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции, организацию вакцинации мигрантов, цыганского населения и других групп риска; по реализации мероприятий по предупреждению завоза и распространения на территорию страны дикого полио-вируса, профилактике вакциноассоциированного полиомиелита, а также мероприятий программы «Профилактика энтеровирусной инфекции». 4. В целях стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции усилить контроль: за проведением мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку; за обеспечением полного охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных лиц, состоявших на учете, обратив особое внимание на обследование на туберкулез. 5. Обеспечить оперативное предоставление информации и своевременное эпид-расследование при регистрации групповых очагов инфекционных болезней с организацией адекватных противоэпидемических и профилактических мероприятий и контролем их исполнения. 6. Обеспечить межведомственное взаимодействие государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации в случае подозрения или выявления больных с признаками острых инфекционных болезней, ввоза потенциально опасной продукции на территорию страны. 7. С учетом проводимого анализа эпидситуации и актуальности проблемы на конкретной территории своевременно выносить на рассмотрение органов исполнительной власти предложения по стабилизации ситуации.