The use of a polyvalent bacterial lysate in a complex therapy of chronic urticaria

Full Text

ВВЕДЕНИЕ
Крапивница, занимая второе по распространенности место в структуре аллергических заболеваний и составляя 0,5% популяционной статистики, является одной
из сложнейших проблем клинической медицины [8, 12]. Социальная значимость
патологии обусловлена длительным и упорным течением заболевания, а также заметным ростом распространенности хронических форм заболевания. Невысокая
эффективность диагностических, лечебных и профилактических мероприятий
диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении [15]. Острая
крапивница приобретает хроническое рецидивирующее течение у 30% больных [2].
При этом от 35% до 80% случаев хронической крапивницы представляют собой идиопатические формы. В патогенезе хронической крапивницы роль триггеров играют
инфекционные агенты [5, 12]. Рецидивирование крапивницы наблюдается на фоне
продолжительной сенсибилизации организма, обусловленной наличием очагов хронической инфекции [4, 9, 12, 14] Многочисленные данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о высокой степени носительства Staphylococcus
aureus в виде назального инфицирования у пациентов с хронической спонтанной
крапивницей, накапливаются данные о роли вирусов в развитии хронических форм
[6, 8, 10, 13]. Пики инфицирования вирусом гриппа, аденовирусами, респираторносинцитиальными вирусами, риновирусами, различными типами вируса Коксаки
обусловливают сезонные колебания коэффициента заболеваемости крапивницей
[2, 8]. Инфицирование некоторыми вирусами (в том числе герпесвирусами), обладающими эволюционно сложившимся тропизмом к иммунокомпетентным клеткам и
эпителию слизистой оболочки респираторного тракта, на фоне иммунодефицитных
состояний существенно углубляет депрессию иммунокомпетентных клеток, местной
иммунной защиты дыхательных путей и способствует увеличению частоты рецидивов хронической крапивницы. Изменения иммунологической реактивности создают
благоприятные условия для развития реакций гиперчувствительности [1, 7, 11]. Торпидность к проводимой антимикробной и симптоматической терапии у
больных хронической крапивницей указывает на необходимость разработки новых более эффективных методов комбинированных методов лечения с позиций
иммунопатологии. С этой точки зрения большой опыт эффективного применения
препаратов из условно патогенных микроорганизмов в терапии аллергопатологии
указывает на целесообразность включения этих препаратов в схему терапии больных хронической крапивницей [1-3]. В ходе применения препаратов из микробных
антигенов формируется протективный иммунитет против патогенов, входящих в
состав препарата и являющихся пусковым фактором при аллергопатологии, с одной
стороны, и достигается коррекция вторичных иммунодефицитных состояний, ассоциированных с аллергическим процессом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были обследованы 134 больных ХИК в возрасте 18-60 лет, лица мужского пола составили — 61,2%/82 больных. Иммунологические исследования включали
определение экспрессии TLR2, TLR3, TLR4, TLR9 на МЛПК с помощью моноклональных антител (Caltag Laboratories, США) на проточном цитометре FC-500
(Beckman Culter, США). Статистическую обработку результатов проводили с помощью параметрической и непараметрической статистики (W-критерий Shapiro-Wilk,
U-критерий Mann-Whitney, критерий Wilcoxon, критерий Pеаrson и Spearman, метод Хи-квадрат), используя стандартный пакет статистических программ Windows 7
(StatSoft 7.0). Исследуемый препарат — поливалентный бактериальный лизат (ПБЛ),
содержащий лизаты S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, K. pneumoniae,
K. ozaenae, H. influenzae b, М. catarrhalis. Схема применения: сублингвально по 7мг
в сутки 20 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность ХИК у большинства больных составила до 2 лет (82 больных),
от 2 до 5 лет отмечена у 37,9%/47 больных, более 5 лет только у 3,7%/5 больных.
Рецидивирующее течение крапивницы отмечалось у 69 (51,5%) пациентов. Более
5 рецидивов в год отмечали 5,9%/8 больных. Персистирующее течение отмечалось у
47 (34,8%) больных. При оценке степени активности крапивницы у 44,8%/60 больных была отмечена низкая активность ХИК, средний балл среди этих больных составил 1,5±0,3. Средняя степень активности наблюдалась у 50%/67 человек (3,2±0,4
балла). Тяжелая степень активности наблюдалось у 3,7%/5ольных (4,7±1,6 баллов).
Рецидивы ХИК были ассоциированы с обострениями хронических воспалительных
заболеваний ЛОР-органов (17,8%/24 больных), вспышками ОРВИ и гриппа (20%/27
больных).
В отделяемом органов дыхания выявлена колонизация Staphylococcus aureus
носоглотки у 37%/50 больных, Klebsiella pneumoniae — у 75,4%/26 больных, Proteus
vulgaris — у 15,6 %/21 больного, реже Streptococcus spp. — у 11,9%/16 больных,
Moraxella catarrchalis — у 7,46%/10 больных, P. aeruginosa — у 3,7%/5 больных и грибы Candida — у 6,7%/9 больных.
При проведении вирусологических исследований выявлено 15,93%/29 положительных результатов в отношении ДНК ВПГ1 и 2,20%/4 в отношении ДНК ВПГ2,
ВЭБ идентифицирован у 19,23%/35 больных, ВГЧ-6 — у 15,6%/21 больных, у 9,7%/13
больных — ВГЧ-7 типа, аденовирус выявлен у 14,9%/20 больных. Признаки реактивации вирусов, включающие идентификацию вирусов в биологических жидкостях и положительные титры противовирусных антител в сочетании с клиническими признаками вирусных инфекций выявлены у 34,3%/46 больных.
Результаты изучения экспрессии Toll-подобных рецепторов показали наличие
высокого уровня TLR2,3,4,9 на МЛПК, превышающего значения в группе здоровых
лиц в 2-3,5 раза, (p<0,05). В зависимости от длительности заболевания выявлены
некоторые различия. Длительность от 2 до 6 месяцев характеризовалась снижением
экспрессии TLR2 и TLR4 (3,7±0,9 и 1,8±0,1)% ниже нормальных значений (4,8±0,6
и 4,2±0,3)% соответственно. С повышением длительности заболевания отмечается
рост уровня экспрессии TLR2 и TLR4 (28,7±4,9 и 17,3±3,4)%.
В зависимости от получаемого лечения были выделены 2 равнозначные группы: 62 больных первой группы получали терапию поливалентным бактериальным
лизатом (ПБЛ) на фоне базисной терапии; 72 больных второй группы — базисную
терапию, которая включала назначение антигистаминных препаратов, противовирусных препаратов, антибиотиков по стандартным схемам. При оценке отдаленных
результатов терапии через 12 месяцев у больных крапивницей выявлено снижение
количества рецидивов (с 2,9±1,1 до 1,1±0,2) в год и активности процесса (с 2,9±1,1
до 1,6±0,6) баллов. Наиболее выраженная динамика снижения частоты рецидивов
отмечена в группе после иммунотерапии (до 0,5±0,1 в год), в этой же группе отмечается снижение тяжести процесса (р<0,05) (табл. 1). Стойкая клиническая ремиссия
в результате иммунотерапии была достигнута у 33,8%/21 больного (2 года наблюдения); в результате базисной терапии — у 19,4%/14 больных. Значительное клиническое улучшение было достигнуто у 35,5%/22 больных 1 группы, у 23,6%/17 больных
2 группы (табл. 2).
Комбинированная терапия с применением поливалентного бактериального лизата способствовала увеличению числа клеток, экспрессирующих Толл-подобные
рецепторы. Уровень экспрессии TLR3 клеток повысился (с 25,4±8,8 до 47,2±9,3%),
TLR4 (с 9,6±1,2 до 22,6±3,6%), TLR9 (с 20,6±5,2 до 37,8±6,4%).
В случаях крапивницы, ассоциированной с рецидивирующими вирусными инфекциями, терапия индуцировала нарастание численности ТLR4-экспрессирующих
клеток (с 10,5±3,8 до 19,4±2,2)%, не влияя на исходно высокий уровень экспрессии
TLR3,9 позитивных клеток. В подгруппе больных, где коморбидный фон был представлен ассоциацией часто рецидивирующих вирусных инфекций и очагами бактериальной инфекции, исходно низкий уровень содержания TLR3 в МЛПК в результате терапии достоверно повышался (с 4,1±0,1 до 23,8±4,7)%, увеличивалось число клеток с экспрессией TLR4 (с 8,4±2,5 до 13,7±2,2)%, TLR9 (с 6,8±2,9 до 19,6±2,0)%.
При отсутствии признаков инфекционной патологии исходно низкие значения экспрессии Толл-подобных рецепторов в результате терапии имели выраженную тенденцию к повышению численности TLR2 и TLR4 экспонирующих клеток (с 8,2±1,6
и 5,2±1,4 до 16,1±2,4 и 12,6±3,1)% соответственно.
Уровень общего IgE достоверно снижался в результате всех видов терапии в
группе 1 до (36,0±16,2) кЕ/л (р<0,05), в группе 2 до (58,1±22,1) кЕ/л (р<0,05).
Таким образом, исследование показало, что применение ПБЛ способствовало
повышению количества экспрессирующих TLR3 и TLR9 клеток. Повышение числа
клеток с TLR9, распознающих CpG мотивы бактериальной ДНК и CpGDNA (метилированные) гликопротеины оболочки вирусов, указывает на активацию антибактериального и противовирусного иммунного ответа. У больных с признаками
активации бактериальных и вирусных инфекций наблюдали повышение исходно
сниженного в 15 раз уровня TLR3-экспрессирующих клеток. Бактериальная инфекция, сопровождающая течение хронической спонтанной крапивницы, сопровождалась высоким уровнем клеток с TLR2, TLR4, которые в ходе всех видов терапии
нормализовались. Усиленная активация TLR2 и TLR4 позитивных клеток может
стать причиной гиперпродукции провоспалительных цитокинов и, как следствие,
приводить к инициации развития хронического воспаления и аутоиммунных заболеваний. В этом аспекте корригирующее действие терапии на эти показатели
оказывает противовоспалительный эффект при хронической крапивнице. Надо
отметить, что длительное часто рецидивирующее течение крапивницы характеризуется низким уровнем содержания TLR2,4, поэтому повышение этих показателей
в несколько раз в ходе применения ПБЛ показало, что иммунотерапия указанным
препаратом вызывает повышение этих показателей в несколько раз и, следовательно, способствует активации механизмов врожденного иммунитета против этиологически значимых микробов. TLR2 ответственны за распознавание продуктов
грамм-отрицательных бактерий, микобактерий, дрожжей, в том числе различных
компонентов золотистого стафилококка, включая пептидогликан и липопептиды.
TLR4 является рецептором для распознавания липополисахарида. Дисфункция в
сигналах, генерируемых TLR2, является причиной персистенции стафилококковой
инфекции у пациентов с аллергопатологией, прежде всего в результате нарушения
индукции антимикробных пептидов [2, 15]. Таким образом, включение в терапию
больных ХИК, сопровождающейся высокой степенью колонизации бактериальными агентами, признаками реактивации вирусов, частыми эпизодами ОРВИ,
признаками грибковой инфекции, препаратов на основе микробных антигенов,
способствует повышению резистентности против этиологически значимых микробов, воздействует на триггерный фактор заболевания. Комбинированная терапия
с применением ПБЛ привела также к нормализации показателей гуморального звена иммунитета в виде повышения уровня IgM и снижения уровня общего IgE.
Динамика иммунологических показателей коррелировала с клинической эффективностью.

About the authors

E. V. Sorokina

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera;
Academy of Postgraduate Education of FMBA

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

N. G. Sivakova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

E. A. Akhmatova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

N. N. Mitrofanova

Medical Institute of Penza State University

Email: fake@neicon.ru
Россия

S. A. Shodova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

N. K. Akhmatova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru
Moscow Россия

References

Supplementary files