The modern condition of Crimean-Congo hаemorrhagic fever natural focus in the Russian Federation

Full Text

ВВЕДЕНИЕ
Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) — особо опасная природно-оча-
говая трансмиссивная вирусная инфекция, для которой характерна спорадичес-
кая заболеваемость с возникновением через непредвиденные временные пери-
оды внезапных вспышек, сопровождающихся, как правило, высокой летально-
стью [11].
Возникшие эпидемические осложнения по КГЛ в Российской Федерации в
1999 г. [8, 10] обусловили необходимость углубленного изучения ряда вопросов при-
родной очаговости этой болезни, выяснения причин активизации и расширения
границ природного очага КГЛ, совершенствования профилактических и противо-
эпидемических мероприятий.
Цель работы — определить границы природного очага Крымской геморраги-
ческой лихорадки в Российской Федерации на современном этапе, уточнить спектр
основных резервуаров и переносчиков возбудителя КГЛ, оценить лоймопотенциал
природного очага.
МАТ Е Р И А Л Ы И М Е Т О Д Ы
Работа выполнена на основании результатов эпидемиологического и эпизоото-
логического мониторинга природного очага КГЛ, проведенного с 1999 по 2017 гг.
специалистами Управлений Роспотребнадзора, ФБУЗ Центр гигиены и эпидеми-
ологии в 8 субъектах Южного федерального округа (ЮФО) и 7 субъектах Северо-
Кавказского федерального округа (СКФО), Референс-центра по мониторингу за
возбудителем КГЛ, научно-исследовательских противочумных институтов и проти-
вочумных станций Роспотребнадзора. Использованы методы эпидемиологического
и эпизоотологического анализа, молекулярно-генетический и картографический
метод. Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными ме-
тодами непараметрической статистики с использованием пакета программ Microsoft
Office Excel 2010.
Р Е З У Л ЬТАТ Ы И О Б С У Ж Д Е Н И Е
Научное обоснование КГЛ как самостоятельной вирусной природно-очаговой
болезни человека впервые получено в 1945 г., когда в степных районах Крымского
полуострова было зарегистрировано 200 случаев острого лихорадочного заболева-
ния неизвестной этиологии. В результате работы трех комплексных экспедиций в
Крым (1944-1946 гг.) под руководством М. П. Чумакова впервые были установлены
вирусная этиология и природная очаговость нового заболевания человека, получив-
шего название «Крымская геморрагическая лихорадка» [12].
Природный очаг КГЛ существует благодаря функционированию паразитар-
ной системы возбудителя КГЛ в определенных ландшафтно-географических зонах.
Она относится к паразитарным системам сложного трехчленного типа: возбудитель
(вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки) — переносчик вируса (ряд
видов иксодовых клещей) — организм теплокровного животного (дикие и домаш-
ние животные). В функциональном отношении паразитарная система природного
очага КГЛ — система замкнутого типа. Передача вируса от одного теплокровного
животного к другому осуществляется трансмиссивным путем без этапа пребывания
вируса в окружающей среде. Заражение людей не влияет на функционирование па-
разитарной системы вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ) в
природном очаге. Это биологический тупик в естественной циркуляции вируса [9].
В Российской Федерации природный очаг КГЛ расположен на территории юга
европейской части, основным переносчиком и резервуаром вируса являются клещи
Hyalomma marginatum. В подтверждение ключевой роли клещей H. marginatum В.А.
Аристова и др. [1] приводят следующие доказательства: 1) все известные природные
очаги КГЛ территориально расположены внутри ареалов клещей рода Hyalomma; 2)
наибольшее число штаммов вируса ККГЛ выделено от этих клещей; 3) все вспышки
КГЛ на юге России связаны с резко возросшей численностью клещей H. marginatum
(несмотря на традиционно высокую численность клещей Dermacentor marginatus,
ранее заболеваний не наблюдалось).
В период с 1944 по 1998 гг. в России в отдельные годы регистрировались еди-
ничные случаи и эпидемические вспышки КГЛ в Крыму, Ставропольском и
Краснодарском краях, Ростовской и Астраханской областях [5] (табл.).
До 1999 года природный очаг КГЛ охватывал степные районы Крымского полу-
острова [12], степные и полупустынные районы Ставропольского края [9], поймен-
но-дельтовые районы Астраханской области [Ковтунов А.И. и др., 2007], степные и
пойменно-речные ландшафтные районы Ростовской области [7].
С 1999 г. в Российской Федерации произошла активизация природного очага
КГЛ, первые проявления которой были отмечены в Обливском районе Ростовской
области. По данным Г.Г. Онищенко и др. [8], за период с 03 по 19 июля 1999 г. в
Обливском районе было зарегистриро-
вано 27 больных КГЛ с лабораторно под-
твержденным диагнозом, летальность
составила 22,2%. Диагноз «КГЛ» был
подтвержден при исследовании парных
сывороток крови в реакции непрямой
иммунофлюоресценции. Дополнительно
в 3 случаях была выявлена РНК вируса
ККГЛ в ОТ-ПЦР, в 2 случаях из иссле-
дуемого материала (от трупа и от больно-
го) выделен и идентифицирован вирус.
Таким образом, была установлена этио-
логия вспышки особо опасной геморра-
гической лихорадки — КГЛ.
Вспышка КГЛ в Ростовской об-
ласти возникла на территории, где ра-
нее эту инфекцию не регистрировали.
Отличительными особенностями ее эпидемического проявления были нетипичное
время для начала заболевания; острый характер; вовлечение в эпидемический про-
цесс населения, в том числе не относящегося к группам риска по КГЛ; формиро-
вание семейных очагов; трансмиссивный механизм заражения за счет основных и
подтвержденных переносчиков вируса — клещей Н. mаrginatum, D. marginatus и
Rhipicephalus rossicus (согласно критериям ВОЗ по оценке роли членистоногих как
биологических переносчиков, от которых выделен вирус ККГЛ) [3]; а также высо-
кий удельный вес (76 %) больных без геморрагического синдрома.
Обливский район удален от эндемичных по КГЛ районов территориями, сход-
ными по ландшафту, пространственной и биоценотической структуре с природным
очагом КГЛ. Поэтому не исключалась возможность возникновения микроочага в
годы, предшествовавшие вспышке. Это могло произойти в результате расширения
ареала основного переносчика и долговременного хранителя вируса ККГЛ — клеща
Н. marginatum. Механизмом распространения данного вида мог быть перенос имаго
клещей их основными прокормителями — крупным рогатым скотом. Существование
очага в станице Обливской и других населенных пунктах района могло поддержи-
ваться также за счет широкого спектра мелких млекопитающих (резервуара вируса в
природных биотопах).
По мнению Г.Г. Онищенко и соавт. [8], другой версией возникновения вспышки
КГЛ в Обливском районе Ростовской области явилось расширение границ природ-
ного очага за счет заноса зараженных клещей птицами. Возникновение данной вер-
сии связано с тем, что Обливский район находится в зоне трансконтинентального
перелета птиц и сравнительно недалеко от эндемичных по КГЛ территорий. Кроме
того, нельзя исключить занос возбудителя-арбовируса перелетными и кочующими
птицами с паразитирующими на них клещами — переносчиками вируса ККГЛ.
В 1999 г. обострилась эпидемиологическая обстановка по КГЛ и в Ставропольском
крае, где было зарегистрировано 10 больных, летальность составила 30%. Также вы-
явлен 1 больной в Астраханской области [Ковтунов А.И. и др., 2007].
С 2000 г. отмечено вовлечение в эпидемический процесс территорий, где рань-
ше не выявлялись больные КГЛ. С 2000 г. больные КГЛ ежегодно регистрируются в
Республиках Калмыкия и Дагестан, в Волгоградской области. В 2004, 2007 и 2008 гг.
заболеваемость КГЛ отмечена в Республике Ингушетия (летальность составила
83,3%), в 2007, 2008 и 2015 гг. — в Карачаево-Черкесской Республике, в 2016 г. — в
Кабардино-Балкарской Республике (1 случай с летальным исходом). В 2013 и 2015 гг.
отмечены заносные случаи КГЛ из Республики Крым в Москву и в Воронежскую
область. В 2017 г. вновь зарегистрирован больной КГЛ в Республике Крым. В период
с 1999 по 2018 гг. в 10 субъектах Российской Федерации выявлено 2197 больных, у 87
(4,0%) из них заболевание закончилось летальным исходом [5, 6].
В настоящее время, кроме расширения ареала возбудителя КГЛ с вовлечени-
ем в эпидемический процесс новых административных районов, четко прослежи-
вается выраженная тенденция смещения его границ в северном направлении. Так,
установлено смещение границы ареала распространения клещей H. marginatum в
Ростовской области на 45 км (с 49°26’ с. ш. в 2003 г. до 49°52’ с. ш. в 2015 г.) с выявле-
нием больных КГЛ в административных районах, где ранее случаи заболевания не
регистрировались (Морозовский, Белокалитвинский, Аксайский и Каменский).
Циркуляция вируса ККГЛ подтверждена выявлением маркеров возбудите-
ля в пробах полевого материала на указанных территориях. Кроме того, в течение
последних лет вирусофорные иксодовые клещи обнаружены в северных райо-
нах Волгоградской области, граничащих с Приволжским федеральным округом
(Саратовский областью) — в Жирновском и Камышинском районах.
На современном этапе полупустынно-степной природный очаг КГЛ занимает об-
ширную территорию юга европейской части России и охватывает территорию шести
субъектов ЮФО (Ростовская, Волгоградская, Астраханская области, Краснодарский
край, Республики Калмыкия и Крым) и пяти субъектов СКФО (Ставропольский
край, Кабардино-Балкарская и Карачаево-Черкесская Республики, Республики
Дагестан и Ингушетия).
Общая площадь очага составляет 831 тыс. км2. Граница очага проходит в преде-
лах северных районов Ростовской области, южных районов Волгоградской области,
северо-восточных районов Астраханской области. На востоке очаг КГЛ ограничи-
вается Каспийским морем, на юге граница очага не выходит за пределы Республик
Дагестан и Ингушетия, Ставропольского края, а также — предгорных районов
Кабардино-Балкарской и Карачаево-Черкесской Республик. На юго-западе граница
очага проходит в пределах центральных районов Краснодарского края, а на западе —
охватывает Республику Крым.
В юго-западном направлении очага есть районы Краснодарского края и
Республики Крым, в которых не выявляются маркеры и не регистрируются больные
КГЛ, что, по нашему мнению, может быть связано с недостаточным или несвое-
временным проведением эпизоотологического обследования территории, а также
со слабой настороженностью медицинского персонала первичного звена в отноше-
нии данной инфекции. Не исключена возможность того, что больные КГЛ могут
регистрироваться под другими диагнозами, особенно, когда в клинических прояв-
лениях отсутствует выраженный геморрагический синдром. По ландшафтно-гео-
графическим и природно-климатическим характеристикам представленные районы
полностью соответствуют условиям обитания основного переносчика возбудителя
КГЛ — клеща H. marginatum. В современных условиях необходимы коррективы в
подходах к организации эпидемиологического и эпизоотологического мониторинга
природного очага КГЛ в полном объеме и на постоянной основе.
Районы эпидемического проявления КГЛ и конкретные места заражения людей
совпадают с оптимальными ландшафтно-географическими зонами, где отмечаются
высокая численность и зараженность вирусом ККГЛ клещей рода Hyalomma — ос-
новного резервуара и переносчика инфекции. В природных биотопах теплокровны-
ми хозяевами возбудителя КГЛ являются зайцы, ежи и мелкие мышевидные грызу-
ны. Имаго H. marginatum питаются на сельскохозяйственных животных — крупном
рогатом скоте, овцах, лошадях, реже на свиньях, верблюдах. Преимагинальные
фазы кормятся в основном на птицах семейств врановых (грачи, вороны) и кури-
ных (фазаны, перепелки и др.). Прокормителем личинок и нимф является также
домашняя птица (в основном, индейка), выпасаемая в окрестностях населенных
пунктов. В качестве сочленов паразитарной системы КГЛ в нее вовлекаются и дру-
гие виды иксодовых клещей: Hyalommа scupensе, D. marginatus, Dermacentor niveus,
Haemaphysalis punctata, R. rossicus, Rhipicephalus bursa, Rhipicephalus sanguineus,
Ixodes ricinus и др. Эти виды являются второстепенными переносчиками, на их долю
в сборах вирусофорных клещей приходится не более 3% [9].
В последние годы на территории полупустынно-степного природного очага
КГЛ при проведении эпизоотологического мониторинга положительные находки у
животных и птиц регистрировались в Астраханской, Волгоградской и Ростовской
областях, Ставропольском и Краснодарском краях, Кабардино-Балкарской и
Карачаево-Черкесской Республиках, Республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия
и Крым. Маркеры вируса ККГЛ обнаружены в пробах органов млекопитающих (по-
луденная песчанка, малый суслик, домовая мышь, гребенщиковая и общественная
полевка, лесная мышь, землеройка, заяц-русак, еж южный, полевка рыжая), а также
пробах органов птиц (скворец обыкновенный, грач, воробей полевой, галка) [2].
В результате молекулярно-генетических исследований изолятов вируса ККГЛ,
выявленных в образцах сывороток крови больных КГЛ и суспензиях клещей, соб-
ранных на территории субъектов юга России, установлено, что в природном очаге
циркулирует вирус ККГЛ, относящийся к трем генотипам: «Европа-1» (включа-
ет 4 субтипа: Va — «Ставрополь-Ростов-Астрахань-1», Vb — «Волгоград-Ростов-
Ставрополь», Vc — «Астрахань-2», Vd — «Крым»), «Африка-3» и впервые описан-
ному генотипу «Калмыкия». В пределах генотипа «Европа-1» выявлены реассор-
тантные варианты вируса ККГЛ. Преобладающим генотипом является «Европа-1»,
характерный для юга России, изолят вируса ККГЛ генотипа «Африка-3» впервые
выявлен на территории Российской Федерации в 2013 г. из сыворотки крови боль-
ной в Ставропольском крае, что свидетельствует о возможности заноса новых гене-
тических вариантов вируса из других регионов мира [4].
Территориальный анализ структуры популяции вируса ККГЛ на юге России
показал, что в северной части природного очага КГЛ преобладают изоляты субти-
па Vb, в южной — изоляты субтипа Va, реассортантные варианты наиболее распро-
странены в районе перекрытия ареалов распространения субтипов Va и Vb. Анализ
географического распространения генетических вариантов вируса ККГЛ на юге
России показал наличие локальных популяций вируса, границы которых частично
перекрываются.
В результате многолетнего мониторинга генетической структуры популяции
вируса ККГЛ в России, проводившегося в период с 2007 по 2017 г., не выявлено
существенных изменений в соотношении циркулирующих геновариантов вируса в
субъектах юга России, что свидетельствует об относительной стабильности популя-
ции вируса ККГЛ на территории Российской Федерации [5].
В последние годы отмечается рост лоймопотенциала природного очага КГЛ в
Российской Федерации, что обусловлено рядом причин природного и антропоген-
ного характера, способствовавших активизации горизонтальной схемы циркуляции
возбудителя КГЛ в природных биотопах с вовлечением в эпизоотический процесс
сельскохозяйственных животных [6].
Таким образом, в результате многолетней работы по изучению Крымской ге-
моррагической лихорадки удалось научно обосновать единую целостность природ-
ного очага КГЛ, определить его границы, приуроченность и определенные ланд-
шафтно-климатические условия, а также уточнить спектр основных резервуаров и
переносчиков возбудителя инфекции. Показана высокая активность очага, о чем
свидетельствует большое количество заболевших КГЛ и множественные положи-
тельные находки при эпизоотологическом обследовании.
Для снижения лоймопотенциала природного очага КГЛ и уровня заболеваемос-
ти людей необходимо совершенствовать тактику эпидемиологического надзора за
данной инфекцией с применением современных научно-обоснованных подходов,
одним из которых является разработанная специалистами Ставропольского проти-
вочумного института Роспотребнадзора автоматизированная прогнозно-моделиру-
ющая система [5], позволяющая на основании многофакторного анализа предик-
торов, влияющих на интенсивность эпидемических проявлений данной инфекции,
количественно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию по КГЛ в целом и
по отдельным субъектам юга России, в том числе по каждому административному
району, что будет способствовать более адекватному планированию и эффективно-
му проведению противоэпидемических мероприятий.

About the authors

N. F. Vasilenko

Stavropol Research Institute for Plague Control

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru

д.б.н., проф.

355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15, р.т. (8652)26-03-83

Россия

E. A. Manin

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

O. V. Maletskaya

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

A. S. Volynkina

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

D. A. Prislegina

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

O. V. Semenko

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

A. N. Kulichenko

Stavropol Research Institute for Plague Control

Email: fake@neicon.ru
355035, Ставрополь, ул. Советская, 13-15 Россия

References

Supplementary files