Efficiency of combined therapy of figuratum and parainfectious erythemas with the use of immunomodulators of different origins and MNRI

Full Text

ВВЕДЕНИЕ
Фигурные эритемы составляют многочисленную группу в составе дерматологических заболеваний воспалительного характера. В последние десятилетия отмечается рост частоты тяжелых, хронических, торпидных форм эритем, склонных к
рецидивированию. Ведущую роль в этиопатогенезе эритем играют инфекционные
агенты, с формированием инфекционно- аллергического генеза заболевания [2, 4, 7].
Триггерными факторами при фигурных эритемах могут выступать вирусные, бактериальные и грибковые агенты [8]. Поэтому алгоритм лечебных мероприятий при
эритемах наряду с симптоматической терапией должен включать выявление и устранение триггерных факторов. Выявление при комплексном клинико-иммунологическом изучении морфологических и функциональных нарушений в системе иммунитета позволяет патогенетически обосновать необходимость и направленность
терапии при эритемах. Возможность коррекции выявленных нарушений с помощью
микробных антигенов представляет большой практический интерес для оптимизации терапии. Имеющиеся данные о механизме и эффекте действия иммуномодуляторов микробного происхождения позволяют определить стратегию их дифференцированного применения в дерматологии при различных иммунопатологических
состояниях [1].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Иммунологические исследования включали изучение экспрессии TLRs на
МЛПК и кератиноцитах в очагах методом проточной цитометрии с применением
мАТ к TLR2, TLR3, TLR4, TLR7, TLR8, TLR9 (e-Biosciences, США) с использованием
проточного цитометра Cytomix FC-500 (Beckman Culter, США). Субпопуляционный
состав лимфоцитов периферической крови определяли методом проточной цитометрии, концентрации свободных цитокинов в сыворотках/плазме/супернатантах
МЛПК крови при помощи цитометрической тест-системы FlowCytomix Human Thl/
Th2 11 plex с использованием мАТ к цитокинам (GM-CSF, IFN-γ, IL-1β, IL-2, IL4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-17, TNF-α) (BenderMedSystems, Австрия). Статистическую
обработку результатов проводили в рамках параметрической и непараметрической
базовой статистики с использованием t-критерия Стьюдента, U-критерия MannWhitney, критерия Wilcoxon, применяя стандартный пакет статистических программ
Windows 7 (StatSoft 7.0), Exel и WinMdi. Различия рассматривались как значимые
при p≤0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Под наблюдением находились 215 больных эритемами (88 больных многоформной экссудативной эритемой — МЭЭ, 71 больной фиксированной эритемой — ФЭ,
39 больных мигрирующей эритемой — МЭ и 19 больных эритемой кольцевидной
центробежной — ЭКЦ). Всем больным до лечения и через 1,5 месяца после терапии
были проведены клиническое, вирусологическое, бактериологическое и иммунологическое исследования.
Проведение ПЦР-диагностики у больных МЭЭ выявило у 44,32%/39 больных
ДНК ВПГ1; ДНК ВПГ2 − у 9,1%/8 больных; ДНК ВЭБ − у 18,18%/16 больных; ДНК
ВГЧ-6 − у 7,95%/7 больных (включая вирусные ассоциации); у 3,4%/3 больных −
ВГЧ-7. Исследование уровня специфических антител к ВПГ1, ВПГ2 и ВГЧ-6 у
больных МЭЭ выявило высокие титры IgG-анти HSV1 и IgG-анти HSV2 (400-800
Ед/мл) у 25%/22 и 3,41%/3 больных соответственно; IgG-анти HHV-6 − у 1,14%/1 больного. У больных МЭЭ выявили также антитела к капсидному антигену ВЭБ
(IgM-анти VCA EBV) у 15,91%/14 больных. Серопозитивность к раннему антигену
ВЭБ (IgG-анти EA EBV) обнаружена у 5,68%/5 больных. Антитела к ядерному антигену (IgG-анти EBNA) к ВЭБ выявлены у 96,14%/85 больных. Наличие у больных
МЭЭ одновременно положительных титров антител к раннему (IgG-анти EA EBV)
и капсидному (IgM-анти VCA EBV) (5 больных) антигенам на фоне выявления ДНК
ВЭБ в слюне является основанием для регистрирования у этих больных реактивации хронической ВЭБ-инфекции, которая в этих случаях (5,7%/5) выступала в роли
триггерного фактора для развития рецидивов МЭЭ, и вероятно, для ее первичной
манифестации. Согласно полученным данным, ВПГ1, ВПГ2 играли роль триггерных факторов в патогенезе МЭЭ у 72,72%. Нередко рецидивам МЭЭ предшествовали обострения хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов (12,5%/11
больных). У большинства больных ФЭ выявлена бактериальная контаминация
(S. aureus у 26,76%, Klebsiella pneumoniae у 11,26%, Streptococcus spp. у 8,45%, Proteus
vulgaris у 7,04% больных), определившая необходимость применения этиотропных
препаратов, среди которых ранее преимущественно назначались сульфаниламидные препараты (45,07% случаев). Обострения ХВЗ ЛОР-органов и органов дыхания
и их терапия предшествовали развитию ФЭ у 25,35%/18 больных. При анализе данных, полученных в ходе вирусологических исследований у больных ЭКЦ, вирусы
семейства Herpesviridae идентифицированы у 15 больных. Исследование сыворотки
крови у этих больных методом ИФА выявило титры IgG-анти EA EBV у 12 больных,
IgM-анти VCA EBV у 13 больных. Наличие антител к раннему, капсидному и ядерному антигенам (IgG-анти EA, IgM-анти VCA, IgG-анти EBNA) ВЭБ на фоне позитивных ответов ПЦР наблюдали у 63,16%/12 больных в период рецидива ЭКЦ, что является основанием для регистрирования у этих больных реактивации хронической
ВЭБ-инфекции. У 5 больных эти показатели сочетались с лимфаденопатией группы
заднешейных лимфоузлов, увеличением глоточных миндалин, наличием в общеклиническом анализе крови повышения СОЭ, моноцитоза. У 2 больных ЭКЦ выявлены антитела IgM-анти HHV-6 в средних титрах, высокие титры IgG-анти HHV-6
на фоне позитивных ответов ПЦР. В этих случаях у больных можно говорить о реактивации инфекции, вызванной ВГЧ-6. Таким образом, в группе больных ЭКЦ триггерные факторы выявлены у 63,16%/12 больных, из которых у большинства в роли
триггеров выступала активация хронической ВЭБ-инфекции − 52,63%/10 больных,
у 10,53%/2 больных — реактивация ВЭБ и ВГЧ-6. У 36,84%/7 больных ЭКЦ триггерные факторы выявлены не были. При обследовании группы больных МЭ IgМ к
антигенам внешнего поверхностного белка (OspA) и компонента флагеллина (p41)
Borrelia burgdorferi были обнаружены у 64,86%/24 больных, внешнего поверхностного белка (OspC) у 37,84%/14 больных, антитела IgG к пептидным антигенам (p100,
p39 и p18) у 24,32%/9, к антигену VlsE у 35,13%/13 больных. Продукция антител к
VlsE в основном детектируется при IgG-ответе, часто раньше типичных IgG-маркеров (p100, p39 и p18). Выявленные у 86,47%/32 больных IgМ и IgG к флагеллину
(p41) и пептидному антигену (OspC) отражают раннюю стадию заболевания.
Больные эритемами были ранжированы на группы в зависимости от проводимой терапии. Поликомпонентную вакцину ВП-4 (препарат 1) из антигенов условно
патогенных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus
vulgaris и Escherichia coli) получали 69 больных эритемами по схеме согласно инструкции по применению интраназально-подкожным методом на фоне базисной терапии. Противовирусный и иммуномодулирующий препарат, синтетический индуктор
синтеза интерферона — натриевая соль сополимера (1→4) — 6-0-карбоксиметил-β-D-глюкозы, (1→4)-β-D-глюкозы и (21→24)-2,3,14,15,21,24,29,32-октагидрокси-23-
(карбоксиметоксиметил)-7,10-диметил-4,13-ди(2-пропил)-19,22,26,30,31-пентаоксагептацикло [23.3.2.216.20.05.28.08.27.09.18.012.17] дотриаконта-1,3,5(28),6,8(27),
9(18),10,12(17),13,15-декаена (препарат 2) получали 46 больных по схеме в таблетках 24 мг 3 раза в день 5 дней, далее 7-дневными циклами 3 недели. Фитопрепарат,
тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, индуктор интерферона с противовирусным
действием (препарат 3), применялся у 17 больных в таблетках по 100-200 мг 3-4
раза в сутки в течение 14-21 дня. 10 больных проходили обследование и лечение
с использованием терапевтической программы «Нейро-сенсомоторная интеграция
паттернов рефлексов» — MNRI (Masgutova Neuro-Sensory-Motor Reflex Integration).
Данная программа включает в себя диагностическую часть и терапевтические процедуры [3, 5, 6].
Наиболее показательными при оценке клинического эффекта разных видов терапии по отдаленным результатам оказались снижение среднего балла, отражающего
степень тяжести заболевания и число больных со стойкой клинической ремиссией.
В результате применения ВП-4 (препарата 1) происходит существенное снижение
(р<0,05) тяжести течения рецидивов у больных МЭЭ и ФЭ до 6,05±0,8 и 1,62±2,0
баллов, соответственно; в группах больных МЭ и ЭКЦ до 1,57±2,7 и 1,1±0,4 (р>0,05).
Терапия индуктором интерферона (препарат 2) снижала СБ у больных МЭЭ, ФЭ и
ЭКЦ до 7,35±0,9; 3,4±3,5 и 1,31±0,95 (р>0,05), соответственно. Базисная терапия
снизила СБ только в группе МЭ до 1,83±1,97 (р>0,05). Среди больных, получавших
иммунотерапию препаратом 1, стойкая клиническая ремиссия была достигнута у
всех 100% больных МЭ, в 84,6% случаев ФЭ, 45,45% МЭЭ и у 28,57% больных ЭКЦ.
В результате терапии препаратом 2 ремиссия наблюдалась в течение 2 лет у 65% ФЭ,
15% МЭЭ и 16,67% больных ЭКЦ. Базисная терапия вызвала стойкую ремиссию в
100% МЭ и 52% случаев ФЭ, при МЭЭ и ЭКЦ стойкая ремиссия не была зарегистрирована. Препарат 3, применявшийся в группе МЭЭ, вызывал стойкую ремиссию
у 17,64% больных. Значительное клиническое улучшение при терапии ФЭ было достигнуто у 15,4% больных, получавших препарат 1, у 25% больных в группе, получавшей препарат 2, и у 36% больных при применении базисной терапии. В группах
больных МЭЭ, получавших иммунотерапию, достоверных отличий по числу больных со значительным клиническим улучшением не наблюдалось: этот показатель
составил 36,36%, 40%, 35,29% больных в результате применения препаратов 1, 2 и
3, соответственно. Число больных, у которых было достигнуто значительное клиническое улучшение в результате базисной терапии, составило 22,22%. Таким образом,
в результате всех видов терапии стойкая клиническая ремиссия была достигнута у
49,77% больных эритемами (в результате терапии препаратом 1 — у 69,56%, препаратом 2 — у 36,96%, препаратом 3 − у 17,64%, MNRI — у 27,27%, базисной терапии −
у 50% больных). Значительное число больных с клинической ремиссией в результате
базисной терапии объясняется в основном за счет больных МЭ.
После терапии ВП-4 ВПГ1 и ВЭБ выделяли у 18,18% больных, другие вирусы
обнаружены не были. После терапии препаратом 2 выделены ВПГ1 и ВПГ2 у 20%,
тогда как ВПГ1 при базисной терапии — у 27,8% больных. Антигены ВГЧ-6 и ВГЧ-7
были обнаружены только в группах, получавших терапию базисными препаратами
и препаратом 3. У больных ФЭ после терапии также наблюдали достоверное снижение частоты выявления инфекционных агентов. Установлено снижение частоты
выявления вирусных антигенов (ВЭБ с 5,63% до 2,81% больных, ВПГ1 с 18,31% до
11,26% и менее активно ВГЧ-6 и ВГЧ-7), меньшая степень колонизации носоглотки Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus spp., Proteus vulgaris. Снижение этих показателей наблюдалось в основном за счет больных в группе, получавшей ВП-4.
Терапия с применением ВП-4 вызывала расширение спектра экспрессируемых
TLRs (TLR2, TLR4, TLR3, TLR9) на МЛПК, клетках кожи и эпителиальных клетках
(TLR2, TLR4, TLR3, TLR9, TLR8) у больных МЭЭ, ФЭ, ЭКЦ. Отмечалось увеличение числа МЛПК, экспрессирующих TLR4,3,9 (до 22,3±5,9; 69,2±3,6; 48,4±5,5)% и
повышение экспрессии на клетках кожи TLR2,4,3,9 до (10,9±2,5, 26,3±4,2, 38,2±3,6,
18,4±2,2)% на фоне снижения TLR8 (40,6±4,1)% и отсутствия влияния на экспрессию TLR7. В результате применения препарата 1 при ФЭ существенно возрос уровень
TLR3 (с 24,5±4,7 до 73,6±3,4)%, TLR4 (с 6,6±2,2 до 20,2±3,2)%, TLR9 (с 22,2±4,5 до
51,9±4,8)%. При ЭКЦ наиболее выраженное повышение экспрессии TLRs на МЛПК
отмечалось в отношении TLR3 (35,94±3,7% до лечения, 48,3±5,8% после лечения),
(р<0,05), экспрессия TLR9 в результате иммунотерапии повышалась с 26,9±5,5% до
39,9±6,6%, (р<0,05), экспрессия TLR2 повысилась с 9,6±1,5% до 18,6±2,1%, (р<0,05).
На клетках кожи при ЭКЦ в результате применения препарата 1 отмечали значимую
экспрессию TLR2, TLR3, TLR4, TLR9 (18,6±2,1; 20,1±3,7; 17,5±1,3; 17,8±5,4)% по
сравнению с уровнем этих показателей до терапии (р<0,05).
Применение индуктора интерферона (препарат 2) у больных МЭЭ вызывает
экспрессию TLR9 на МЛПК (до 53,0±0,45 %), (р<0,05), при ЭКЦ стимуляцию
экспрессии TLR9 (с 26,9±5,5 до 38,75±6,5%) (р>0,05) и экспрессию TLR7 и TLR8
на клетках кожи (с 19,8±3,4 и 54,9±6,2 до 40,0±2,5 и 83,1±4,2)%, соответственно.
Базисная терапия при МЭЭ снижала число клеток с экспрессией TLR3. При ФЭ
применение препарата 2 и базисной терапии не вызвало динамики в экспрессии
TLRs.
Исследование, таким образом, выявило наибольшую активность в отношении
экспрессии TLRs, обеспечивающих первичное распознавание патогена и передачу
сигналов управления иммунологическим процессом, препарата микробного происхождения (препарат 1), обладающего широким спектром лигандов PAMPs.
Комбинированная терапия с применением препарата 1 вызывала динамику в
содержании субпопуляций лимфоцитов в виде повышения исходно низкого содержания субпопуляций CD95+ при всех эритемах до (42,7±4,5; 49,6±3,7; 52,4±4,9;
34,7±3,5)% соответственно (р<0,05), CD3+ в группах больных МЭЭ и ЭКЦ (с
54,3±4,2 и 55,6±5,7 до 68,8±3,7 и 69,4±2,1)%, р<0,05) и CD25+ (с 5,7±1,5 и 6,4±2,4
до 10,6±1,7 и 11,3±2,1)%, р<0,05). Другие методы терапии не вызывали динамики в
содержании субпопуляций лимфоцитов при всех исследованных эритемах.
При изучении влияния терапии на цитокиновый профиль больных эритемами
в ходе терапии выявлено, что наиболее выраженная динамика в уровне цитокинов
в сыворотке крови наблюдалась в результате терапии препаратом 1. Повышалась
концентрация IFN-γ при всех эритемах (с 37,9±5,8; 17,0±1,3; 19,2±3,1; 46,2±6,0 до
62,0±3,1; 34,0±2,9; 42,8±2,5; 63,0±3,4) пг/мл соответственно; IL-2 при ФЭ и ЭКЦ
(с 11,5±1,9 и 16,0±2,2 до 17,2±2,5 и 23,5±2,8) пг/мл соответственно; IL-1b при ФЭ
(с 11,2±1,0 до 21,1±3,6) пг/мл, (р<0,05). Препарат 2 вызывал снижение уровня IL-1b
до (9,5±0,8) пг/мл и повышение IL-2 до (15,1±0,7) пг/мл при МЭЭ (р<0,05), у больных ФЭ повышал уровень IFN-γ (с 17,0±1,3 до 25,4±3,5) пг/мл, р<0,05). Базисная
терапия вызывала дальнейшее снижение IFN-γ при МЭЭ и ЭКЦ до (24,6±3,0 и
12,5±1,0) пг/мл, р<0,05), соответственно.
Цитокиновый профиль при всех исследованных эритемах был повышен в
отношении IL-4. Этому цитокину принадлежит значительная роль в направлении увеличения продукции IgE В-лимфоцитами. При терапии препаратом 1 про-исходило снижение уровня IL-4 в целом по группе с 13,9±1,1 до 12,6±0,8 пг/мл.
Дифференцированно по отдельным эритемам его динамика показала, что снижение
уровня IL-4 в сыворотке крови происходило в результате комбинированной терапии
с применением препарата 1 у больных МЭ (21,8±4,7 до 12,1±3,5) пг/мл, р<0,05), у
больных ФЭ с 12,9±0,7 до 10,6±1,1пг/мл. У больных ЭКЦ препарат 1 и базисная терапия способствовали снижению исходно повышенной численности лимфоцитов,
экспрессирующих IL-4 внутриклеточно (до 23,1±7,3 и 15,2±4,2)%, р<0,05). Терапия
препаратом 1 и MNRI вызывали снижение уровня IL-5 в сыворотке крови больных
МЭЭ (с 17,5±0,7 до 14,4±0,7 и 11,3±2,1) пг/мл соответственно (р<0,05). Также у
больных МЭЭ в результате терапии MNRI происходило снижение индуцированной
продукции IL-5 (до 106,7±26,4) пг/мл и IL-4 (до 94,9±7,6) пг/мл. Препараты 1 и 2 у
больных ЭКЦ повышали индуцированную численность клеток с экспрессией IFN-γ
в 2,7 и 1,8 раза (до 46,2±3,6 и 31,3±2,1)% (р<0,05), соответственно. Терапия препаратом 2 приводила к увеличению индуцированной численности IL-8-экспрессирующих клеток (до 22,8±6,0)%). В группе больных ЭКЦ, получавших иммунотерапию,
происходило повышение численности клеток с внутриклеточной экспрессией TNFα после индукции ФГА до (36,1±4,3) % и (41,1±7,7)% соответственно.
Таким образом, в результате всех видов терапии повышается продукция IFN-γ
при эритемах как в сыворотке, так и в результате индукции. Наибольшая индукция
цитокинов отмечена в группе, получавшей препарат 1. Терапия вызывает снижение
уровня IL-4 в сыворотке крови и его индуцированной продукции у больных эритемами.
При оценке гуморального звена иммунитета в результате терапии выявили, что
повышение уровня IgА и IgM у больных МЭЭ (до 2,5±0,4 и 3,3±0,4)г/л и ЭКЦ (до
3,7±0,1 и 2,1±0,03)г/л, IgА у больных ФЭ вызывала только терапия с применением препарата 1 (3,7±0,06) г/л, соответственно, (р<0,05). При МЭЭ терапия вызвала
снижение уровня IgE (с 274,8± 26,4 до 106,7±29,3; 98,6±17,4; 124,2±26,8) кЕ/л при
терапии препаратами 1, 2 и базисными препаратами, у больных ФЭ (с 216,5±63,6 до
63,4±4,8; 88,2±6,6) кЕ/л при терапии препаратами 1, 2 (р<0,05). В группе больных
МЭ в результате терапии отмечено снижение исходно высокого уровня общего IgE
(с 187,8±28,4 до 31,7±5,8 и 64,7±4,9) кЕ/л, р<0,05). Выявленная динамика содержания IFN-γ и IL-4 свидетельствует о коррекции характерного для эритем дисбаланса в системе Th1/Th2-лимфоцитов в сторону увеличения роли Th1, что приводит к
снижению уровня IgE, а также повышению уровня IgA (МЭЭ, ФЭ) и IgG (МЭЭ).
Таким образом, использованные методы лечения с применением иммуномодулирующих препаратов и методики MNRI оказались эффективными. Данные исследования демонстрируют, что больные ЭКЦ требуют особого подхода к оценке
их нервно-эмоционального статуса. Все они склонны к вирусно-бактериальным
инфекциям, аллергическим процессам. Это является отражением имеющихся у них
изменений иммунного статуса, проявляющегося дефицитом клеточных и гуморальных иммунных реакций. Изменение иммунологических параметров у больных ЭКЦ
можно считать одним из признаков данного заболевания и учитывать при лечении
их обострений с рекомендацией проведения терапии нейро-сенсомоторной интеграции рефлексов как метода социальной и психологической реабилитации этой
группы больных.
Как по клиническим показателям (достижению стойкой ремиссии, снижению
балла, отражающего тяжесть течения заболевания), так и по иммунологическим
показателям (экспрессии TLR3, коррекции в содержании субпопуляций лимфоцитов, спектру синтезируемых цитокинов, снижению общего IgE и увеличению IgA в крови) лучшие результаты были при использовании препарата ВП-4 (препарат 1).
Установлено, что использование иммуномодуляторов широкого спектра действия
является необходимым условием достижения стойкого клинического эффекта при
терапии исследованных эритем. Доказанная высокая эффективность препарата
ВП-4 позволяет рекомендовать иммуномодуляторы широкого спектра действия на
иммунную систему для включения в комплексную терапию больных фигурными
эритемами.

About the authors

E. V. Sorokina

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera; Academy of Postgraduate Education of FMBA

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru

Moscow

Россия

N. K. Akhmatova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru

Moscow

Россия

N. B. Egorova

Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera

Email: fake@neicon.ru

Moscow

Россия

References

Supplementary files