Modern practices of immunizing children exposed to HIV and HIV-infected

Full Text

Введение

Среди известных человечеству технологий управления эпидемическим процессом при инфек­циях с различными механизмами передачи вакцинопрофилактика считается наиболее эффективным и рентабельным мероприятием. Ее результаты на про­тяжении всей истории применения вакцин, начиная от Э. Дженнера до наших дней, настолько очевидны, что лишают аргументов любых оппонентов [1].

При всей эффективности санитарных мер, улучшении водоснабжения, появлении новых ле­карственных препаратов и технологий лечения не удалось получить таких результатов, как от массо­вой вакцинации [2][3]. Эпидемиологический кон­троль над инфекциями с помощью вакцинопрофилактики и снижение, а порой даже отсутствие заболеваемости на достаточно продолжительном отрезке привели к отрицанию необходимости про­водить прививки, особенно иммунокомпрометированным контингентам и лицам с хронической соматической патологией, тогда как именно они нуждаются в гарантированной защите от инфекции. К контингентам с высоким риском инфицирования и высокой вероятностью неблагополучных исходов заболевания относятся дети, рожденные от ВИЧ-ин­фицированных родителей: экспонированные ВИЧ (ЭвИч) и ВИЧ-инфицированные (ИВИЧ) [4]. С другой стороны, введение им иммунобиологиче­ских препаратов, содержащих живые, хотя и аттену­ированные антигены, требует взвешенного подхода к определению тактики иммунизации [5][6].

В настоящее время накоплен определенный опыт иммунизации ИВИЧ-детей и взрослых про­тив ряда инфекционных заболеваний, хотя единой стратегии вакцинации не существует. Большинство специалистов подтверждают полную безопасность для ИВИЧ-людей введения инактивированных вакцин и анатоксинов [7]. В отношении прививок живыми вакцинами единой точки зрения не су­ществует, однако поиск компромиссов неизбежен. Первоначальная практика отказа от использования у ИВИЧ-людей живых аттенуированных вакцин в последние годы была пересмотрена и скорректи­рована с учетом эпидситуации в каждой отдельно взятой стране [8].

Наиболее значимые коррективы в календарь прививок внесла ситуация по туберкулезу. Перво­начальные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1987 г. об обязательных прививках детей от ИВИЧ-родителей в 2007 г. были отменены в связи с регистрацией у вакцинирован­ных диссеминированной БЦЖ-инфекции, и только в 2018 г. были окончательно определены условия, при которых вакцинация БЦЖ стала возможной и максимально безопасной [9][10].

В Свердловской области накоплен региональ­ный опыт иммунизации ЭВИЧ- и ИВИЧ-детей от ИВИЧ-родителей в рамках Национального календа­ря профилактических прививок (НКПП), однако во­просы полноты, своевременности их проведения и факторы, влияющие на приверженность прививкам родителей, ранее не изучались [2].

Цель настоящего исследования — на основа­нии изучения современных практик вакцинопрофилактики в рамках существующего НКПП скорректи­ровать тактику иммунизации ЭВИЧ- и ИВИЧ-детей.

Материалы и методы

В проспективном когортном исследовании проведен анализ полноты и своевременности вак­цинации 198 детей с ВИЧ-инфекцией и 216 детей с перинатальным контактом по ВИЧ с нереализован­ной трансмиссией вируса, состоявших на диспан­серном учете в клинико-диагностическом отделе­нии ГБУЗ СО «ОЦ СПИД».

Критериями включения в исследование были диспансерное наблюдение в клинико-диагностиче­ском отделении, проживание на территории Ека­теринбурга и вертикальный путь инфицирования. Критерии исключения — проживание за пределами Екатеринбурга и иные пути заражения.

На момент исследования средний возраст ЭВИЧ-детей составлял 3,9 ± 2,7 года (95% довери­тельный интервал (ДИ) 1,4-9,1), ИВИЧ-детей — 11,0 ± 4,4 года (95% ДИ 2,4-19,6).

В группе ЭВИЧ-детей оценивали величину вакцинального рубца и размер папулы при прове­дении пробы Манту. Вакцинальный рубец считали достаточным при его размере более 4 мм. Пробу Манту оценивали как нормергическую при величи­не папулы 5-16 мм.

Контрольную группу составили 100 детей, рожденных в родильных домах г. Екатеринбурга от матерей с отрицательным ВИЧ-статусом. Средний возраст детей в контрольной группе составлял 2,4 ± 0,3 года (95% ДИ 1,8-2,9).

Для оценки иммунного статуса ИВИЧ-детей определяли количество CD4-лимфоцитов в мо­мент постановки клинического диагноза и далее в процессе наблюдения. При оценке иммунных на­рушений в соответствующих возрастных группах руководствовались клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у детей» № 459 (2017 г.).

При анализе привитости использовали ин­формацию из карт профилактических прививок (форма № 063/у), истории развития ребенка (форма № 112/у) и амбулаторной карты пациента (форма № 025/у).

Расчет показателя проводили по так называе­мым «пропущенным детям» упрощенным методом «отсева», рекомендованным ВОЗ, по формуле:

(V1 - V3)/V1 х 100,

где V1 — количество детей, охваченных первой вакцинацией; V3 — количество детей с завершен­ной вакцинацией.

Для изучения отношения к вакцинации ро­дителей ИВИЧ-детей был проведен опрос 160 че­ловек методом анкетирования. Анкета включала 15 вопросов, часть которых характеризовала их от­ношение к вакцинации и предпочтительные источ­ники информации о прививках.

Результаты

ВИЧ-инфекция была выявлена у 198 детей в возрасте от 3 мес до 5 лет, средний возраст постанов­ки диагноза ВИЧ-инфекции соответствовал 15,9 ± 1,5 мес.

Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 97% детей, время назначения терапии от момента постановки диагноза в среднем составляло 28,1 ± 2,8 мес (95% ДИ 0,3-111,1). Сред­няя продолжительность жизни с ВИЧ в этой группе составляла 9,7 ± 0,3 года (ДИ 95% 6,2-15,5).

При сравнительной оценке количества CD4-лимфоцитов в динамике болезни на фоне по­стоянно проводимой ВААРТ их снижения по срав­нению с исходными показателями не установлено. В процессе наблюдения отмечено, что доля лиц, имевших на момент постановки диагноза ВИЧ-ин­фекции проявления выраженного и тяжелого им- мунодефицитного состояния, уменьшилась в 37,4 и 25,8 раза соответственно (табл. 1).

При иммунизации детей группы наблюдения ни в раннем, ни в поздних вакцинальных перио­дах не зарегистрировано снижения абсолютного и относительного количества CD4-лимфоцитов, что свидетельствует о стабильном иммунном статусе пациентов на фоне ВААРТ.

 

В соответствии с НКПП все новорожденные в первые 24 ч жизни подлежали вакцинации против вирусного гепатита В. Дальнейшая схема иммуни­зации предполагала двукратное введение вакцины с интервалом 1 и 5 мес. Для отдельных категорий па­циентов, таких как дети, рожденные от женщин — носителей вирусов гепатитов В и С и потребителей инъекционных наркотиков, было предусмотрено введение дополнительной дозы вакцины.

При анализе прививочной документации ИВИЧ-детей было установлено, что 1-е введение вакцины против вирусного гепатита В в родильном доме получили 79,3% детей, а 18,2% были привиты позже, на 1-м году жизни. Основными причинами отсроченной прививки были недоношенность и патология периода новорожденности. По причине позднего старта прививок завершили вакцинацию против вирусного гепатита В к 6 мес только 24,3% (табл. 2).

 

Полный вакцинальный комплекс в этой когор­те получили 91,4% при нормируемом показателе 95%. Часть детей (79,3%), наиболее уязвимых по вирусным гепатитам, подлежали введению допол­нительной дозы вакцины, однако получили ее толь­ко 46 (29,3%) детей.

Наибольшие сложности при проведении при­вивок в период новорожденности были при вакци­нации БЦЖ. Изменение стратегии ВОЗ в отноше­нии прививок БЦЖ с 2007 по 2017 г. повлияло на полноту и своевременность их проведения. Общий охват вакцинацией против туберкулеза ИВИЧ-де­тей составлял 46% (91 из 198), хотя 86,2% из них были привиты в родильном доме. При этом до 2007 г. были привиты более половины детей 57 (62,6%), в последующие годы — только 34 (37,4%).

Причинами непривитости против туберкулеза в родильном доме в когорте ИВИЧ были недоно­шенность (46,8%), отсутствие трехэтапной химио­профилактики перинатального инфицирования ВИЧ (31,9%), а после выписки из родильного до­ма — подтвержденный диагноз ВИЧ-инфекции.

В группе ЭВИЧ из 216 детей были вакцини­рованы БЦЖ-М 196 (90,7%), хотя доля привитых в родильном доме не превышала 40% (р < 0,01), и большинство были вакцинированы после 6 мес, в том числе каждый 6-й — в возрасте старше 12 мес. В контрольной группе прививку БЦЖ в родильном доме получили 82,8% (табл. 3).

 

Основными причинами непривитости против туберкулеза в родильном доме у ЭВИЧ-детей были отсутствие трехэтапной химиопрофилактики пери­натального инфицирования ВИЧ (35%), патология периода новорожденности и недоношенность (бо­лее 40%). В контрольной группе, наряду с патоло­гией периода новорожденности, 35,3% составляли отказы родителей от прививок.

Анализ результатов прививки БЦЖ в группе ЭВИЧ-детей показал, что из 196 привитых против туберкулеза у 141 (71,9%) ребенка в прививочной документации были отмечены размер вакцинально­го рубца и результаты пробы Манту, в контрольной группе доля таких детей составляла 89%.

Средний размер вакцинального рубца в груп­пе ЭВИЧ-детей составлял 4,1 ± 1,2 мм (95% ДИ 1,9-6,4), в том числе у 65,3% размер вакцинального рубца был более 4 мм, а величина папулы при пробе Манту у 55,3% была более 5 мм и в среднем состав­ляла 8,2 ± 3,1 мм (95% ДИ 2,1-14,3).

В контрольной группе данные показатели не отличались от таковых в группе наблюдения. Ве­личина вакцинального рубца была 4,2 ± 1,3 мм (95% ДИ 1,8-6,7), а средний размер папулы при пробе Манту — 7,4 ± 2,2 мм (95% ДИ 3,2-11,6; табл. 4).

 

Различий в формировании прививочных реак­ций у детей исследуемых групп не выявлено, кор­реляции между размером вакцинального рубца и величиной папулы в ответ на введение туберкулина не установлено.

Вместе с тем были установлены различия в результативности прививки БЦЖ в зависимости от места ее проведения. В группе вакцинированных в родильном доме доля детей с величиной вакциналь­ного рубца более 4 мм и положительной пробой Манту составляла 53 и 46%, против 43 и 36% среди привитых в условиях поликлиники (табл. 5).

 

С позиций гарантий безопасности прививки БЦЖ в 2013-2019 гг. была проведена сравнительная оценка доли вакцинальных реакций и осложнений у ИВИЧ-детей в общем количестве осложнений (21) этой прививки, зарегистрированных в медицинских организациях Свердловской области. В их структу­ре преобладали осложнения 2-й категории (БЦЖ-о- ститы и БЦЖ-остеомиелиты) — 57,1%, которые были связаны с нарушением инструкции по приме­нению препарата либо с индивидуальной реактив­ностью ребенка, и 42,9% приходилось на ослож­нения 1-й категории (регионарные лимфадениты), развитие которых обусловили нарушения техники вакцинации.

В ИВИЧ-группе после прививки БЦЖ были за­регистрированы 4 случая поствакцинальных ослож­нений, что составило 19% от суммы осложнений прививки БЦЖ, зарегистрированных в Свердлов­ской области: 2 случая регионарного лимфаденита и по 1 случаю генерализованной и диссеминиро­ванной БЦЖ-инфекции, последний с летальным исходом. Причиной генерализации процесса было отсутствие трехэтапной химиопрофилактики пере­дачи ВИЧ от матери ребенку и тяжелая форма им- мунодефицитного состояния к моменту постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

По прививкам против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, старт которых прихо­дится на возраст 3 мес, было установлено, что в ИВИЧ-группе их получили только 33,2% детей, остальные 66,8% были привиты в более старшем возрасте.

Количество медицинских отводов от приви­вок и отказов родителей было незначительным и не превышало 5%.

В связи с поздним стартом прививок имело место запаздывание окончания вакцинального ком­плекса, а также 1-й и возрастных ревакцинаций. Во 2-е полугодие жизни были вакцинированы 72,7% детей, 15,3% завершили регламентированный НКПП комплекс только на 2-м году жизни (табл. 6).

 

В результате полный вакцинальный комплекс из 3 введений АКДС-вакцины и полиовакцины по­лучили 176 (88,9%) детей.

Из числа первично вакцинированных АКДС и полиовакциной комплекс из 3 прививок получили 94,2%. Следовательно, число «пропущенных де­тей» по критериальной оценке ВОЗ составило 5,8%, т.е. было ниже пороговых значений (10%).

Первичную ревакцинацию АКДС и полиовакциной в декретированном возрасте получили 81,3% детей, следовательно, детей с незавершенным ком­плексом (первичная ревакцинация) было 18,7%, что в 1,9 раза превышало порог, установленный ВОЗ по количеству «пропущенных детей» (р < 0,01).

Полнота охвата последующими ревакцина­циями против дифтерии и столбняка в декретиро­ванном возрасте составляла 63,2-67,7%, против полиомиелита — 67,6-79,8% (рисунок) при норми­руемом показателе 95%.

 

 

В процессе анализа у 70 (37,4%) ИВИЧ-детей были установлены факты иммунизации живой полиомиелитной вакциной, хотя ни у одного из при­витых не было зарегистрировано постпрививочных реакций.

При анализе своевременности вакцинации против краснухи, кори и эпидемического паротита нельзя не отметить, что, несмотря на нарушения графика календарных прививок, против краснухи были привиты 95,5%, а против кори и эпидемиче­ского паротита — 96,7% детей, в том числе 63% в декретированном возрасте.

Ревакцинация против кори и эпидемического паротита была проведена у 86,6% детей, против краснухи — у 84,1%, в том числе в декретирован­ном возрасте — у 76,1 и 64,6% соответственно.

Для оценки отношения к прививкам родите­лей детей с ВИЧ-инфекцией был проведен опрос 160 респондентов; из них 83,1% были родителями и 16,9% — опекунами. Большинство (70%) респонден­тов относились к возрастной группе до 40 лет; 81,3% имели среднее специальное и высшее образование.

Значительная доля (85%) респондентов счита­ли, что прививки необходимы, т.к. они защищают от инфекционных заболеваний, хотя каждый деся­тый (11,3%) из опрошенных не определился с отве­том и 3,8% были против вакцинации.

Наиболее значимыми для родителей и опе­кунов были прививки против туберкулеза (78,1%) и вирусного гепатита (77,5%). Рейтинги прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита, коклюша, дифтерии и столбняка были несколько ниже (73,1%).

Среди родителей, которые сомневались в эф­фективности прививок и были против них, основ­ной причиной было беспокойство по поводу воз­никновения поствакцинальных реакций (42,4%) и отсутствия гарантированной защиты от инфекции после вакцинации (36,4%). У детей 57 (35,6%) ре­спондентов были зарегистрированы обычные ре­акции после постановки прививок. Наиболее часто (64,4%) возникали общие реакции в виде подъема температуры тела до 38°С и общего недомогания, и у 30% были местные реакции.

Для уточнения источников получения инфор­мации о прививках родителям предложили проранжировать эти источники и их значимость по 7 пози­циям (медицинские работники, родственники, зна­комые, телевидение, информация из СМИ, печатная продукция), указав наиболее авторитетные для них. Установлено, что из источников получения инфор­мации на 1-й ранговой позиции во всех группах бы­ли медицинские работники (66,7-92,6%); на 2-й и 3-й — интернет и печатная продукция (табл. 7).

Наиболее авторитетным источником информа­ции для лиц, положительно настроенных по отно­шению к прививкам, и даже среди сомневающихся в их эффективности были медицинские работники (98,5 и 72,2%). Лица, негативно относящиеся к вак­цинации, считали, что имеют собственное мнение о прививках, однако источником информации у 33,3% из них также были медицинские работники.

Обсуждение

В современных условиях в отношении детей, рожденных от ИВИЧ-женщин, сохраняется неод­нозначное толкование понятия «иммунодефицит», хотя известно, что ВИЧ-инфекция сама по себе не всегда определяет наличие иммунодефицита.

При положительной практике вакцинопрофилактики ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей в Свердловской об­ласти вопросы тактики иммунизации живыми вак­цинами требуют обсуждения.

Целесообразность вакцинации должна рассма­триваться в контексте сравнительной оценки поль­зы, которую она может принести, и опасности ос­ложнений, которые она может вызвать, с поиском компромисса.

В проведенном исследовании по оценке свое­временности и полноты вакцинации ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей установлено, что полнота охвата их прививками против большинства инфекций соглас­но НКПП составляла 94,4-97,5%.

Наибольшие затруднения в части соблюдения календарных сроков прививок возникали в отноше­нии детей в возрасте до 2 лет, на который прихо­дится наибольшее количество профилактируемых инфекций и число введений иммунобиологических лекарственных препаратов.

В период новорожденности наиболее низкие показатели охвата прививками в родильном доме были при вакцинации против туберкулеза. При­чиной отсроченной прививки БЦЖ у ЭВИЧ-детей было отсутствие трехэтапной химиопрофилактики, тогда как у ИВИЧ-детей — неоднократно меняв­шаяся стратегия проведения прививок БЦЖ и нор­мативная база. В результате около 60% ЭВИЧ-детей были привиты против туберкулеза только во 2-м полугодии жизни. Итоговые показатели полноты охвата прививками против туберкулеза в этой ко­горте составили 90,3%, хотя и отставали от анало­гичных показателей в контрольной группе здоро­вых детей (98%).

При сравнительной оценке частоты формиро­вания вакцинального рубца в группах наблюдения и контрольной, а также поствакцинальной аллергии по результатам пробы Манту достоверных разли­чий не установлено, что подтверждает результа­ты других исследований, где детей, рожденных от ИВИЧ-матерей, прививали вакциной БЦЖ-М на 3–7-й день жизни при отсутствии общих противо­показаний для вакцинации против туберкулеза [8].

Более того, у детей, получивших прививку БЦЖ в родильном доме, частота формирования вак­цинального рубца и поствакцинальной аллергии была даже несколько выше по сравнению с приви­тыми в поликлинике: 53 и 46% против 43 и 36%.

В анамнезе у 35,6% ИВИЧ-детей были зареги­стрированы реакции на прививки, в структуре кото­рых 64,4% составляли общие реакции в виде подъ­ема температуры тела до 38°С и 30% — местные.

В процессе исследования были проанализи­рованы 4 случая поствакцинальных осложнений 2-й категории в ответ на введение вакцины БЦЖ. Причинами возникновения осложнений стало иммунодефицитное состояние вследствие отсутствия трехэтапной химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и тяжелая форма иммунодефицитного состояния к моменту постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

В исследованиях других авторов показана аб­солютная безопасность ранней вакцинации БЦЖ-М детей с реализованной перинатальной ВИЧ-инфек­цией при отсутствии поствакцинальных осложне­ний [8].

«Упущенные возможности» иммунизации в декретированных возрастных группах приводят к пролонгированию сроков завершения вакцинально­го комплекса прививок против вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита, в том числе возрастных ревакцинаций, и наруше­нию календарного графика прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита. Аналогичные выводы были сделаны учеными из Китая, где охват прививками ИВИЧ-детей в рамках Национально­го календаря составлял 70,9-77,7%, что было зна­чительно ниже, чем на общенациональном уровне (>97%) [9].

ВААРТ является гарантом безопасности им­мунизации ИВИЧ-детей, особенно в случаях при­менения живых вакцин, т.к. снижает вирусную на­грузку и риски формирования иммунодефицитного состояния. У детей с выраженным и тяжелым иммунодефицитным состоянием назначение ВААРТ приводит к восстановлению абсолютного и относи­тельного количества CD4-лимфоцитов.

Данные об изучении приверженности при­вивкам родителей ИВИЧ-детей свидетельствовали об их понимании необходимости вакцинопрофилактики как инструмента сбережения здоровья. В этой когорте наиболее авторитетным источни­ком информации о прививках были медицинские работники.

В данной статье не представлены материалы по оценке гуморального иммунитета к вводимым вакцинным антигенам, т.к. их результаты находятся в обработке.

Заключение

Проведен анализ полноты и своевременности вакцинации в когорте ИВИЧ- и ЭВИЧ-детей, по результатам которого было установлено, что ох­ват прививками детей в рамках НКПП составил 94,4-97,5%, однако были выявлены нарушения сроков проведения прививок в декретированном возрасте.

Благодаря проводимой ВААРТ количество CD4-лимфоцитов не снижалось по сравнению с исходными параметрами в момент постановки ди­агноза ВИЧ-инфекции, что является гарантом безо­пасной иммунизации ИВИЧ-детей.

Согласно результатам исследования вакцина­ция ЭВИЧ-детей против туберкулеза возможна в родильном доме при наличии трехэтапной хими­опрофилактики перинатальной передачи ВИЧ и отсутствии общих противопоказаний. ЭВИЧ-дети иммунокомпетентны и при введении вакцины БЦЖ-М способны формировать вакцинальный рубец (65,3% случаев) и поствакцинальную аллер­гию (55,3%), что не отличает их от детей контроль­ной группы.

Результаты изучения специфического иммуни­тета у детей будут представлены в следующей пу­бликации.

About the authors

Vera A. Kukarkina

Regional Center for the Prevention and Control of AIDS;
Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: verakukarkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9723-8116

epidemiologist

graduate student, Department of epidemiology, social hygiene and organization of the state sanitary and epidemiological service

Russian Federation

Alla A. Golubkova

Central Research Institute for Epidemiology

Email: allagolubkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4812-2165
D.Sci. (Med.), Prof., leading researcher, Laboratory of infections associated with the provision of medical care Russian Federation

Anzhelika S. Podymova

Regional Center for the Prevention and Control of AIDS

Email: glvrach@livehiv.ru
ORCID iD: 0000-0001-7345-0801
D.Sci. (Med.), Chief physician Russian Federation

References

Supplementary files