Изменения этиологической структуры тяжёлых острых респираторных вирусных инфекций у детей и взрослых под влиянием пандемии СOVID-19

Полный текст

Введение

Несмотря на достигнутый прогресс в области надзора за гриппом и острыми респираторными заболеваниями и готовности к предстоящей пандемии гриппа за счёт усовершенствования способов специфической детекции и мониторинга возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), вакцинации целевых групп населения, создания и апробации платформенных технологий для быстрого выпуска вакцин, расширения мощностей по производству вакцин, а также улучшения сотрудничества между странами в системе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) с разработкой многолетней стратегии борьбы с гриппом¹, в этой сфере остаётся множество проблем и нерешённых вопросов, в частности, в области эпидемиологии и профилактики. Существующая система традиционного надзора за гриппом и ОРВИ располагает только статистической информацией по суммарному числу заболеваний и госпитализаций с этими инфекциями, а также расшифровкой их этиологии в целом среди обследованных групп, однако не даёт информации о клинических особенностях и тяжести заболеваний в зависимости от их этиологии, возраста пациентов и других индивидуальных особенностей. Вместе с тем в последние годы появляются новые данные о роли сопутствующих заболеваний при гриппе, а также отдалённых последствиях тяжёлых острых респираторных инфекций разной этиологии (инфаркты, инсульты, обострения хронической обструктивной болезни лёгких, диабет и др.) [1–3]. Это определяет необходимость дальнейшего совершенствования надзора за гриппом и другими ОРВИ.

Важность персонализированного клинико- эпидемиологического надзора стала очевидной в период развития последней пандемии гриппа, вызванной появлением в 2009 г. нового реассортанта с антигенной формулой A(H1N1)pdm09. С этой целью в России начиная с 2010 г. в рамках пилотного проекта началось исследование возможностей Сигнального (дозорного) надзора за тяжёлыми острыми респираторными заболеваниями (ТОРИ) и гриппоподобными заболеваниями и острыми респираторными инфекциями [4], а с 2012 г. — углублённого Госпитального надзора (ГН) за гриппом и другими ОРВИ в рамках Global Influenza Hospital Surveillance Network [5–9]. Эта система, используемая в научных целях в настоящее время более чем в 20 странах Северного и Южного полушарий, позволяет изучать этиологию тяжёлых форм гриппа, выявлять группы риска, нуждающиеся в первоочередной защите, определять возрастные особенности этиологии ТОРИ с выявлением доминирующих возбудителей, опасных сочетаний с сопутствующими заболеваниями, приводящих к госпитализации, а также оценивать тяжесть эпидемии/пандемии.

В системе ГН на каждого включённого в исследование пациента заполняется обезличенная карта, содержащая код стационара, номер пациента, информацию о поле, возрасте, хронических заболеваниях, статусе вакцинации от гриппа и COVID-19, вредных привычках, предыдущих эпизодах госпитализации, а также критерии тяжести течения инфекции (потребность в кислородной поддержке, гипертермия, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и др.), исход заболевания и данные лабораторной диагностики. Необходимо отметить, что все участники системы используют унифицированные стандартные определения случая и карты больного, что позволяет сравнивать особенности ТОРИ по единым критериям в разных странах мира. Главной особенностью является диагностика с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусы-возбудители респираторных инфекций всех пациентов, включённых в исследование, и проведение секвенирования и антигенного анализа для ряда образцов от пациентов. Анализ антигенной и генетической структуры вирусов гриппа позволяет определить, соответствуют ли вирусы, циркулирующие в конкретном сезоне, штаммам, введённым в состав вакцины.

Распространение пандемии COVID-19 привело к выраженному смещению в структуре циркулирующих вирусов гриппа и ОРВИ среди госпитализированных различных возрастных групп пациентов с ТОРИ. В этой связи целью исследования было проведение мониторинга этиологии ТОРИ у госпитализированных детей и взрослых с оценкой влияния на этот процесс пандемии COVID-19.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Клинико-лабораторный мониторинг гриппа, COVID-19 и других ОРВИ среди госпитализированных больных в рамках ГН проводился в 9 больницах Санкт-Петербурга, Новосибирска и Екатеринбурга в соответствии с используемыми в ГН Стандартными протоколами обследования для детей младше 5 лет и для пациентов в возрасте 5 лет и старше. В дополнение к основным параметрам (пол, возраст, сроки госпитализации, этиология по данным ПЦР, вакцинация в анамнезе, диагноз при поступлении и выписке, сопутствующая патология, курение, исход заболевания и др.) врачи оценивали тяжесть заболевания. Исследование проводили в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики после его одобрения Локальными этическими комитетами. На протяжении всех 5 сезонов (с 2018–2019 по 2022–2023 гг.) скрининговое обследование начиналось с 40-й недели, а основные исследования в системе ГН начинали на неделе, когда с помощью ПЦР в больницах города были выявлены первые 3 лабораторно подтвержденных случая гриппа. Исследования завершались по окончании эпидемического по гриппу сезона, как правило, на 18–20-й неделе, когда в палатах всех больниц, включённых в исследование, больше не было выявлено ни одного случая ТОРИ с лабораторно подтверждённым гриппом. Продолжительность исследования в среднем составляла 6–7 мес. Результаты обследования больных вводились врачами в Индивидуальные карты больных и направлялись через интернет в Электронную базу данных при НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева, где они (после контроля полноты и точности заполнения) хранились на протяжении всего периода выполнения работ с возможностью автоматизированного вывода запрашиваемых данных.

Для включения в исследование у пациентов должна была быть комбинация следующих симптомов: 1 и более из 4 системных симптомов (повышенная температура, слабость, головная боль, миалгия), а также 1 и более из 3 респираторных симптомов (кашель, боль в горле, учащённое дыхание). Продолжительность заболевания на момент включения в исследование должна была составлять не более 7 дней от начала регистрации симптомов, сроки госпитализации — не более 48 ч. Исследование проводилось при добровольном информированном согласии пациентов или их законных представителей. Протоколы исследования одобрены Этическим комитетом НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева (протоколы № 194 от 12.12.2022, № 178 от 10.01.2022, № 161 от 14.12.2020, № 149 от 18.12.2019, № 136 от 21.12.2018, № 3120 от 18.12.2017).

Критерии исключения из исследования: иногороднее проживание, продолжительность болезни более 7 сут, продолжительность госпитализации менее 24 ч, принадлежность пациента к специализированному медицинскому или социальному учреждению, отсутствие согласия больного на участие в исследовании, невозможность коммуникации с больным.

Сбор и статистический анализ данных

Сбор данных, их последующая коррекция, систематизация исходной информации и анализ полученных результатов осуществлялись специалистами НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева с использованием введённых врачами Индивидуальных карт больных в Электронной базе данных ГН.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Statistica v. 10»: описательная статистика, непараметрические критерии. При оценке количественных показателей в качестве центра распределения была посчитана медиана, в качестве показателей вариации — первый (Q₁) и третий (Q₃) квартили. Результаты качественных признаков выражали в абсолютных числах с указанием долей (%). Сравнение номинальных данных в группах проводили при помощи критерия χ² Пирсона. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырёхпольной таблицы было менее 10, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при p ≤ 0,05.

ПЦР-диагностика

Для лабораторной диагностики от каждого пациента в возрасте 14 лет и старше брали назофарингеальные и орофарингеальные мазки, для детей младше 14 лет — мазки из носа и глотки. Лабораторное тестирование на вирусы гриппа и другие возбудители ОРВИ проводили в ПЦР в течение первых 48 ч госпитализации. Для взятия клинических образцов использовали велюровые тампоны («Copan»), которые погружали в универсальную транспортную среду «UTM-330C» («Copan») для микоплазм, хламидий и вирусов. РНК выделяли из клинических образцов с использованием наборов «AmpliSense RIBO-prep» («ИнтерЛабСервис») или «QIAGEN RNeasy Mini» («Qiagen»). Обратную транскрипцию РНК проводили набором «Реверта-Л» («ИнтерЛабСервис») или «QIAGEN OneStep RT-PCR» («Qiagen»). Для тестирования на грипп А и В в исследовании использовали наборы «АмплиСенс Вирус гриппа А/В-FL» («ИнтерЛабсервис»); положительные на грипп А образцы использовали для субтипирования вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) с использованием наборов «АмплиСенс Influenza virus A/H1-swine-FL» («ИнтерЛабсервис») и «AmpliSense Influenza A subtyping-FL» («ИнтерЛабсервис»). Все образцы также были проверены на наличие других возбудителей ОРВИ (респираторно-синцитиальный вирус человека (РСВ), метапневмовирус, вирус парагриппа 1–4-го типов, коронавирус, риновирус, аденовирусы, бокавирус) и исследованы с помощью набора «AmpliSense ARVI-screen-FL» («ИнтерЛабсервис»). Специфические последовательности вируса гриппа B линий Yamagata или Victoria определяли во всех положительных на грипп В образцах с использованием набора «QIAGEN OneStep RT-PCR Kit» («Qiagen») с рекомендуемыми ВОЗ праймерами и зондами. ПЦР в реальном времени проводили на «Rotor-Gene 6000» («Corbett Research») или системе обнаружения ПЦР в реальном времени «CFX96 Touch («Bio-Rad»).

Результаты

Возрастная структура пациентов

За 5-летний период, начиная с сезона 2018–2019 гг., в 3 инфекционных стационарах для взрослых и 6 многопрофильных больницах для детей Санкт-Петербурга, Новосибирска и Екатеринбурга было обследовано 18 458 больных, госпитализированных в отделения для больных с ОРВИ с первичными диагнозами гриппа, ОРВИ, пневмонии, острого бронхита и другими проявлениями острых респираторных инфекций разной степени тяжести. Анализ возрастной структуры госпитализированных (в среднем) показал значительный удельный вес среди них детей (73,8%), в том числе в возрасте ≤ 2 лет (39,7%), 3–6 лет (18,5%), 7–14 лет (15,6%). Частота госпитализации пациентов в возрасте 15–64 года в среднем за весь период составила 19,7%, больных в возрасте 65 лет и старше — 6,5% (табл. 1).

 

Таблица 1. Возрастное распределение госпитализированных больных, включённых в исследование

Table 1. Age distribution of the admitted patients included in the study

Возраст, лет Age, years	Число больных Number of patients	Медиана возраста, лет (Q1; Q3) Median age, years (Q1; Q3)
0–2	7321	11* (5; 23)
3–6	3418	4,25 (3,5; 5,33)
7–17	2880	10,33 (8,42; 12,5)
18–64	3645	31,66 (21,5; 45,8)
≥ 65	1194	75,75 (70,0; 83,7)
Всего | Total	18458	4,75 (1,5; 21,7)

Примечание. *Для детей из группы 0–2 года возраст указан в месяцах.

Note. *For children of group 0–2 years, age indicated in months.

 

Частота госпитализации детей возрастной группы 0–2 года в целом за изучаемый период была достоверно выше (р < 0,001), чем больных всех других возрастных групп (рис. 1), а также достоверно выше в 2018–2019 и 2020–2023 гг. В период с октября 2019 г. по сентябрь 2020 г., когда в России развилась первая волна пандемии, возрастная структура госпитализированных в отделения с ОРВИ больных изменилась: частота госпитализации в группе 15–64 года увеличилась до 37% на фоне снижения госпитализации детей в возрасте до 2 лет до 29,3% (р < 0,001). В 2021–2022 гг. отмечен рост частоты госпитализации пациентов в возрасте 65 лет и старше в сравнении с частотой госпитализации в другие годы (р < 0,000).

 

Рис. 1. Возрастное распределение включённых в исследование больных гриппом, COVID-19 и другими ОРВИ.

Fig. 1. Age distribution of patients with influenza, COVID-19 and other acute respiratory infections included in the study.

 

Этиология острых респираторных инфекций

Вирусная этиология заболеваний в среднем за весь период была расшифрована в 58,3% случаев (57,8–59,1%; p = 0,95). В наших наблюдениях частота суммарного выявления негриппозных ОРВИ за весь период и в последние 3 сезона была достоверно выше (p < 0,0001), чем случаев лабораторно подтверждённого гриппа и SARS-CoV-2. Интересно, что соотношение больных, госпитализированных с лабораторно подтверждённым гриппом и другими ОРВИ, было сходным до пандемии в 2018–2019 и 2019–2020 гг. (0,95 и 1,2 соответственно; р = 0,275), однако резко изменилось в последующие 3 года в связи с распространением SARS-CoV-2. Так, в 2020–2021 гг. вирус гриппа был практически вытеснен из циркуляции и в системе ГН выявлялся только в 0,1% случаев, хотя другие возбудители ОРВИ (за исключением РСВ) определялись с такой же или даже большей частотой (89,0%).

В постпандемический период частота детекции вирусов гриппа среди госпитализированных стала повышаться (до 11,7–22,3%), однако так и не достигла предпандемического уровня и оставалась достоверно ниже (р < 0,001) в сравнении с ОРВИ (в 4,3 и 2,9 раза в сезоны 2021–2022 и 2022–2023 гг.). Частота детекции SARS-CoV-2 достигла максимума (38,4%) в сезон 2021–2022 гг. со снижением до 11,4% в последнем сезоне (рис. 2).

 

Рис. 2. Изменения в частоте лабораторно подтверждённых случаев гриппа, ОРВИ (суммарно) и COVID-19 среди госпитализированных больных за 5-летний период.

Fig. 2. Changes in the frequency of laboratory-confirmed cases of influenza, ARVI (total) and COVID-19 among hospitalized patients over a 5-year period.

 

Анализ заболеваний, вызванных разными типами/подтипами вируса гриппа

В сезоны 2018–2019 и 2019–2020 гг. основным этиологическим агентом был вирус гриппа A(H1N1)pdm09, который вызвал 53,2 и 44,0% гриппозных заболеваний соответственно и социркулировал с вирусом гриппа A(H3N2) (45,1%) в 2018–2019 гг. и с вирусом гриппа В Victoria (48,6%) в 2019–2020 гг. Немногочисленные случаи гриппа В линии Yamagata были зафиксированы в конце сезона 2018–2019 гг. (9 случаев) и 2019–2020 гг. (2 случая), в остальных случаях гриппа В выявлялись только вирусы линии Victoria. В сезон 2020–2021 гг., с началом активной фазы пандемии COVID-19 в России, среди госпитализированных больных случаев гриппа зарегистрировано не было, за исключением 2 случаев в Екатеринбурге, когда у больных были выявлены следовые количества РНК вируса гриппа В, не позволявшие провести его субтипирование.

Сезон 2021–2022 гг. характеризовался необычно ранним началом циркуляции вируса гриппа A(H3N2): первые случаи гриппа среди госпитализированных больных были выявлены уже на 41-й неделе 2021 г., а на 48-й неделе число случаев гриппа достигло пиковых значений. Эпидемия носила моноэтиологический характер (97,0%) и была вызвана вирусом гриппа A(H3N2). Лишь в конце сезона были выявлены единичные случаи гриппа В. На фоне возросшего количества случаев госпитализации с COVID-19 общее число случаев гриппа среди госпитализированных больных стало достоверно меньшим (p < 0,001) в 4,0 и 5,5 раза по сравнению с сезонами 2018–2019 и 2019–2020 гг. соответственно. Последний эпидемический по гриппу сезон отличался кардинальной сменой возбудителя с возвратом подтипа вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и вирусов гриппа В линии Victoria (табл. 2, рис. 3).

 

Таблица 2. Роль вирусов гриппа А(H1N1)pdm09, A(H3N2 и В в развитии респираторных заболеваний, требующих госпитализации, за 5 последовательных сезонов

Table 2. The role of influenza viruses A(H1N1)pdm09, A(H3N2) and B) in the development of acute respiratory diseases requiring hospitalization over 5 consecutive seasons

Сезон Season	Число больных Number of patients	Из них с гриппом Influenza cases		Процент от числа ПЦР-положительных случаев гриппа по типам/субтипам Percentage of PCR-positive influenza cases by type/subtype
		число number	%	А(H1N1) pdm09	A(H3N2)	А несубтипированный A not subtyped	В
2018–2019	3057	1108	36,2	53,2	45,1	0,4	1,3
2019–2020	4044	1420	35,1	44,0	5,4	2,0	48,6
2020–2021	2519	2	0,1	0,0	0,0	0,0	–
2021–2022	4131	270	6,5	0,0	97,0	0,4	2,6
2022–2023	4707	657	14,0	42,8	0,3	18,7	38,2
Всего | Total	18458	3457	18,7	43,3	24,3	4,5	27,9

 

Таким образом, особенностью последних 2 эпидемий было более раннее начало циркуляции вирусов гриппа (на 6–9 нед по сравнению с эпидемиями предпандемического периода) с достижением пика ПЦР-детекции вирусов у госпитализированных пациентов уже на 48-й и 50-й неделях года (по сравнению с 5–7-й неделей последующего года в предпандемические сезоны) (рис. 3).

 

Рис. 3. Мониторинг ПЦР-детекции вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В среди госпитализированных больных за 5 последовательных сезонов в системе ГН.

Fig. 3. Monitoring of PCR-detection of influenza A(H1N1)pdm09, A(H3N2) and В viruses among hospitalized patients for 5 consecutive seasons in the hospital surveillance system.

 

Мониторинг этиологии негриппозных острых респираторных заболеваний

Изучение структуры респираторной заболеваемости негриппозной этиологии, заболеваемость которой по численности среди госпитализированных больных достоверно превосходила заболеваемость гриппом (38,2% против 21,7% от числа обследованных пациентов; р < 0,0001), показал, что в предпандемический период наиболее значимым (р < 0,0001) возбудителем был РСВ, который вызывал наибольшее число госпитализаций (до 26,8% у детей в возрасте до 2 лет). Следующим по значимости оказались риновирусы (до 16,6% в этой возрастной группе). Роль остальных возбудителей в целом была относительно невелика.

Возникшая пандемия COVID-19 в корне изменила этиологическую картину: в сезон 2020–2021 гг. РСВ (как и вирусы гриппа) практически исчез из циркуляции, и лишь единичные случаи этой инфекции регистрировались среди госпитализированных больных. Особый интерес представляет резко возросшая (в 6–12 раз) значимость метапневмовирусной инфекции (р < 0,000), возбудитель которой принадлежит к тому же семейству, что и РСВ (Pneumoviridae). В следующем сезоне (2021–2022 гг.) случаев метапневмовирусной инфекции практически не регистрировали, но в циркуляции вновь появился РСВ, который в сезоне 2022–2023 гг. ещё более активизировался, достигнув показателей, свойственных предпандемическому периоду (рис. 4).

 

Рис. 4. Изменение этиологической мозаики распределения возбудителей ОРВИ в развитии тяжёлых форм заболеваний, требующих госпитализации, в связи с развитием пандемии COVID-19.

Fig. 4. Changes in the etiological mosaic of the distribution of ARVI pathogens in the development of severe forms of diseases requiring hospitalization due to the development of the COVID-19 pandemic.

 

Возрастные особенности этиологии наиболее значимых респираторных инфекций

Анализ суммарных ежегодных данных по роли основных возбудителей в госпитализации больных в зависимости от возраста показал, что все эти годы, за исключением двух сезонов активного распространения SARS-CoV-2, РСВ поражал преимущественно детей младших возрастных групп 0–2 и 3–6 лет (до 16,5–26,8% больных), но редко регистрировался в возрастных группах 7 лет и старше (p < 0,0001). Возрастной диапазон для риновирусной инфекции был значительно шире и охватывал все детские возрастные группы. Частота выявления риновирусов у госпитализированных детей возрастной группы 0–2 года варьировала от 10,1 до 16,6% и была достоверно выше, чем у взрослых больных в возрасте 18–64 и 65 лет и старше во все годы (p < 0,001). Отличия между частотой детекции риновирусов у госпитализированных детей в возрасте 0–2 и 3–6 лет были недостоверны. Интересно, что в сезон 2020–2021 гг., когда циркуляция РСВ резко снизилась, был отмечен достоверный рост частоты регистрации риновирусов по сравнению с предыдущими двумя сезонами (р < 0,001). В последнем сезоне по сравнению с 2021–2022 гг. наблюдали тенденцию роста частоты регистрации РСВ (р < 0,001) и риновирусной инфекции (р < 0,001) на фоне снижения значимости COVID-19 (р < 0,001).

В отличие от РСВ и риновирусной инфекции, у детей COVID-19 как причина госпитализации регистрировался значительно реже, чем у взрослых (р < 0,001). В начале пандемии (сезон 2019–2020 гг.) случаев COVID-19 среди госпитализированных детей в возрасте до 17 лет не было зарегистрировано, в следующем сезоне частота детекции вируса у детей в разных возрастных групп также была невысока и варьировала от 0,8 до 2,4% от числа обследованных в данной возрастной группе (при частоте детекции в 52,1–66,7% у взрослых). В сезон 2021–2022 гг. частота выявления SARS-CoV-2 среди госпитализированных детей возросла до 6,8–13,6%. Эти различия стали менее выраженными в последнем сезоне в связи со снижением выявляемости SARS-CoV-2 как среди детей, так и среди взрослых. Частота детекции SARS-CoV-2 у взрослых больных в возрасте 18–64 и ≥ 65 лет была достоверно выше по сравнению с другими возрастными группами во все сезоны (p < 0,001), однако отличия между частотой выявления SARS-CoV-2 в возрастных группах 18–64 и 65 лет и старше были достоверными только в сезон 2022–2023 гг., когда процент госпитализаций взрослых в возрасте 18–64 года снизился в 3,5 раза (р < 0,001; табл. 3).

 

Таблица 3. Возрастные особенности этиологии наиболее значимых респираторных инфекций

Table 3. Age-related peculiarities of the etiology of the most significant respiratory infections

Сезон | Season	Возраст, лет | Age, years
	0–2	3–6	7–17	18–64	65+
РСВ | RSV
2018–2019	26,8	16,5	4,8	2,2	4,9
2019–2020	25,7	13,6	3,3	1,0	2,3
2020–2021	1,7	1,2	0,3	0,0	0,0
2021–2022	13,4	6,9	3,6	1,2	1,3
2022–2023	24,1	12,1	3,8	1,3	2,3
Риновирусы | Rhinovirus
2018–2019	10,1	11,3	7,4	4,3	2,9
2019–2020	10,2	8,3	5,1	3,8	1,5
2020–2021	16,6	14,6	14,6	2,3	1,1
2021–2022	13,8	13	6,5	2,6	0,8
2022–2023	14,2	13,7	12,2	5,2	2,9
SARS-CoV-2
2018–2019	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
2019–2020	0,0	0,0	0,0	5,3	15,2
2020–2021	1,2	0,8	2,4	52,1	66,7
2021–2022	10,6	6,8	13,6	50,7	53,6
2022–2023	4,7	1,5	4,0	13,5	34,6

 

Этиология респираторных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии

За весь период в ОРИТ было направлено 1112 (6,0%) из общего числа 18 458 госпитализированных больных, включённых в исследование. У 668 пациентов были выявлены вирусы гриппа, SARS-CoV-2 или другие возбудители ОРВИ. Чаще всего — в 517 (77,4%) случаях за весь период — в ОРИТ госпитализировали детей в возрасте до 6 лет, в 86 (12,9%) случаях — детей в возрасте 7–17 лет, частота госпитализации в ОРИТ взрослых была наименьшей — 65 случаев (9,7% от общего числа больных в ОРИТ) (различия достоверны, р < 0,001).

У детей младшего возраста (0–6 лет) во все сезоны, кроме 2020–2021 гг., когда широко распространился SARS-CoV-2, чаще всего диагностировали РСВ-инфекцию (28,9–47,7% от всех ПЦР-положительных случаев в ОРИТ). В сезон 2020–2021 гг. частота детекции РСВ упала до 3,6% на фоне возросшей в 2–5 раз роли по сравнению с предыдущими годами метапневмовирусной инфекции (до 28,4%), сезонной коронавирусной инфекции (до 14,2%), бокавирусов (до 11,2%) и риновирусов (до 20,9%) (р < 0,001). В следующих 2 сезонах частота регистрации РСВ и риновирусов возросла до 28,9–41,7 и 45,4–18,7% соответственно, притом что COVID-19 диагностировали в этой группе лишь в 0,5–7,2% случаев. Роль вирусов гриппа варьировала в зависимости от сезона: в предпандемический период у детей в возрасте до 6 лет чаще регистрировали вирус гриппа А(H1N1)pdm09 (11,9–16,4% случаев), вирус гриппа A(H3N2) выявляли в 0,9–7,3%, вирус гриппа В — до 9,2% случаев. В сезон 2020–2021 гг. заболеваний гриппозной этиологии среди детей в ОРИТ не регистрировали, и частота их детекции в постпандемический период в ОРИТ не превышала 4,1%.

У детей школьного возраста 7–17 лет основными причинами госпитализации в ОРИТ были вирусы гриппа A(H1N1)pdm09 — 66,7 и 25,0% в сезоны 2018–2019 и 2022–2023 гг., вирусы гриппа A(H3N2) — 12,5 и 30,0% в сезоны 2019–2020 и 2021–2022 гг. и вирусы гриппа В — 50,0 и 19,4% в сезоны 2018–2019 и 2019–2020 гг., а в сезон 2020–2021 гг. чаще всего выявляли метапневмовирус (24,0%), сезонный коронавирус (14,0%) и риновирусы (30,2%). Случаи COVID-19 чаще всего (32,0%) регистрировали у школьников в сезон 2021–2022 гг. со снижением до 8,4% в следующем сезоне на фоне возросшей роли вирусов гриппа и РСВ.

Иную картину наблюдали у взрослых пациентов. Если в предпандемический период основной причиной госпитализации в ОРИТ были вирусы гриппа В, то, начиная с сезона 2019–2020 гг., основной причиной госпитализации в ОРИТ стал вирус SARS-CoV-2 (60–100% случаев). Роль остальных возбудителей в развитии ТОРИ у взрослых была невелика.

Сравнительный анализ этиологии заболеваний у пациентов, госпитализированных в общие отделения для ОРВИ (ОБ) и в ОРИТ, показало, что у детей младшего возраста частота диагностирования (ЧД) РСВ в ОРИТ во все сезоны, кроме пандемического 2020–2021 гг., была наиболее высокой и превышала ЧД в ОБ на 8,1–13,2%. В сезон 2021–2022 гг. наблюдали превышение ЧД риновирусной инфекции в ОРИТ по сравнению с ОБ (табл. 4). У детей 7–17 лет в сезоны активной циркуляции вируса гриппа A(H1N1)pdm09 (2018–2019 и 2022–2023 гг.) этот возбудитель диагностировался чаще в ОРИТ по сравнению с ОБ (табл. 5). У взрослых больных основные отличия касались SARS-CoV-2, частота детекции которого в ОРИТ отчётливо превосходила показатели, регистрируемые в ОБ. Различия по другим инфекциям были незначительными (табл. 6).

 

Таблица 4. Сравнение этиологии ТОРИ у детей 0–6 лет, госпитализированных в общие отделения для ОРВИ и в ОРИТ за 5-летний период наблюдений

Table 4. Comparison of the etiology of SARI in children 0–6 years old hospitalized in general wards for ARVI and in intensive care units (ICU) over a 5-year observation period

Сезон Season	A(H1N1)pdm09	A(H3N2)	B	Пара- грипп Parainfluenza	Аденовирус Adenovirus	РСВ RSV	Метапневмовирус Metapneumovirus	Коронавирус Coronavirus	Бокавирус Bocavirus	Риновирус Rhinovirus	SARS-CoV-2
Все пациенты | All patients
2018–2019	23,1	13,5	0,4	3,9	3,3	27,1	8,9	4,1	3,6	12,1	0,0
2019–2020	22,7	2,0	15,2	5,5	5,7	26,2	3,7	3,3	3,8	11,8	0,0
2020–2021	0,0	0,0	0,1	16,9	5,3	2,0	29,8	14,8	9,0	20,7	1,3
2021–2022	0,0	11,4	0,3	12,3	6,9	20,1	0,4	4,6	3,7	23,5	16,6
2022–2023	9,1	0,1	6,3	7,2	4,4	28,5	6,1	7,1	6,6	19,5	5,2
Пациенты ОРИТ | ICU patients
2018–2019	16,4	7,3	1,8	9,1	3,6	38,2	5,5	3,6	7,3	7,3	0,0
2019–2020	11,9	0,9	9,2	2,8	0,9	47,7	5,5	3,7	4,6	12,8	0,0
2020–2021	0,0	0,0	0,0	11,2	6,0	3,0	28,4	14,2	11,2	20,9	5,2
2021–2022	0,0	4,1	0,0	3,1	3,1	28,9	0,0	5,2	3,1	45,4	7,2
2022–2023	2,7	0,0	3,2	9,1	3,7	41,7	7,0	5,9	7,5	18,7	0,5

 

Таблица 5. Сравнение этиологии ТОРИ у детей 7–17 лет, госпитализированных в общие отделения для ОРВИ и в ОРИТ за 5-летний период наблюдений

Table 5. Comparison of the etiology of SARI in children 7–7 years old hospitalized in general wards for ARVI and in intensive care units (ICU) over a 5-year observation period

Сезон Season	A(H1N1)pdm09	A(H3N2)	B	Пара- грипп Parainfluenza	Аденовирус Adenovirus	РСВ RSV	Метапневмовирус Metapneumovirus	Коронавирус Coronavirus	Бокавирус Bocavirus	Риновирус Rhinovirus	SARS-CoV-2
Все пациенты | All patients
2018–2019	35,3	28,4	1,0	2,5	2,0	7,8	4,9	4,4	1,5	12,3	0,0
2019–2020	21,8	5,9	45,7	3,1	5,9	5,5	2,4	0,0	1,0	8,7	0,0
2020–2021	0,0	0,0	0,0	14,5	5,6	0,6	24,0	14,0	6,1	30,2	5,0
2021–2022	0,0	34,9	0,8	5,4	3,3	5,0	0,0	2,9	0,4	15,4	32,0
2022–2023	15,4	0,2	21,2	3,9	5,8	8,1	6,0	5,1	0,4	25,7	8,4
Пациенты ОРИТ | ICU patients
2018–2019	66,7	0,0	0,0	0,0	0,0	11,1	0,0	11,1	0,0	11,1	0,0
2019–2020	12,5	12,5	50,0	0,0	12,5	0,0	0,0	0,0	0,0	12,5	0,0
2020–2021	0,0	0,0	0,0	5,9	5,9	0,0	23,5	29,4	0,0	35,3	0,0
2021–2022	0,0	30,0	0,0	5,0	0,0	10,0	0,0	10,0	0,0	20,0	25,0
2022–2023	25,0	0,0	19,4	0,0	5,6	13,9	8,3	2,8	2,8	19,4	2,8

 

Таблица 6. Сравнение этиологии ТОРИ у пациентов старше 18 лет, госпитализированных в общие отделения для ОРВИ и в ОРИТ за 5-летний период наблюдений

Table 6. Comparison of the etiology of SARI in patients 18+ years hospitalized in general wards for ARVI and in intensive care units (ICU) over a 5-year observation period

Сезон Season	A(H1N1)pdm09	A(H3N2)	B	Пара- грипп Parainfluenza	Аденовирус Adenovirus	РСВ RSV	Метапневмовирус Metapneumovirus	Коронавирус Coronavirus	Бокавирус Bocavirus	Риновирус Rhinovirus	SARS-CoV-2
Все пациенты | All patients
2018–2019	31,0	45,2	1,2	3,3	1,6	4,5	2,7	3,1	0,0	7,4	0,0
2019–2020	25,3	3,4	38,6	3,3	3,3	2,1	1,3	3,2	0,4	7,0	11,9
2020–2021	0,0	0,0	0,0	4,7	0,5	0,0	5,7	5,2	0,5	2,8	80,6
2021–2022	0,0	2,5	0,2	0,3	0,3	2,2	0,9	1,2	0,3	3,0	89,1
2022–2023	5,9	0,0	4,7	3,7	2,5	4,7	5,0	3,1	0,0	11,5	58,9
Пациенты ОРИТ | ICU patients
2018–2019	0,0	0,0	50,0	50,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0
2019–2020	10,0	0,0	20,0	0,0	0,0	0,0	10,0	0,0	0,0	0,0	60,0
2020–2021	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	100,0
2021–2022	0,0	0,0	0,0	0,0	4,2	4,2	0,0	0,0	0,0	0,0	91,7
2022–2023	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	6,3	0,0	0,0	12,5	81,3

 

Обсуждение

За 5-летний период все 18 458 пациентов, госпитализированных в инфекционные стационары 3 крупных городов России (Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург), были обследованы с помощью ПЦР с целью выяснения роли вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2), В линий Victoria и Yamagata, SARS-CoV-2, а также иных возбудителей, таких как РСВ, риновирусы, метапневмовирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа, бокавирусы, в развитии ТОРИ, требующих госпитализации, а также для определения возрастных особенностей этиологии заболеваний. Еженедельный мониторинг случаев гриппа среди обследованных больных показал чередование доминантных возбудителей: A(H1N1)pdm09 и A(H3N2) в сезон 2018–2019 гг., A(H1N1)pdm09 и В в сезон 2019–2020 гг., A(H3N2) в сезон 2021–2022 гг., A(H1N1)pdm09 и В в сезон 2022–2023 гг. Среди вирусов гриппа В во все сезоны преобладали штаммы линии Victoria. Последние случаи гриппа В линии Yamagata в нашем исследовании среди госпитализированных больных были зафиксированы в конце сезона 2019–2020 гг. В сезон 2020–2021 гг. (развитой пандемии SARS-CoV-2) среди обследованных больных случаев гриппа А и В практически не регистрировали. В сезон 2022–2023 гг. полученные данные по мониторингу этиологии гриппа среди госпитализированных больных отчётливо коррелировали с результатами традиционного надзора в России [10], тогда как в странах Северной Америки и Западной Европы наибольшее распространение получили вирусы гриппа A(H3N2) [11, 12]. Различия такого рода определяют необходимость формирования собственной стратегии отбора штаммов в состав вакцин в России (с учётом рекомендаций ВОЗ) в целях повышения эффективности вакцинопрофилактики, как это осуществляется на национальном уровне в других высокоразвитых странах, например, National Immunization Advisory Committee Technical Working Group в Китае [13].

Интересные данные были получены при мониторинге расширенной этиологической инфраструктуры респираторных инфекций. Принято считать, что резкий спад активности вирусов гриппа и РСВ в первые годы пандемии, вызванной SARS-CoV-2, был обусловлен широким внедрением противоэпидемических мероприятий [14]. Не отрицая этого, необходимо отметить, что по нашим, более развернутым исследованиям, на фоне подавления этих инфекций в сезон 2020–2021 гг. роль таких возбудителей, как сезонные коронавирусы, вирусы парагриппа и, особенно, метапневмовирусы, в развитии ТОРИ значительно возросла, невзирая на противоэпидемические мероприятия. В последующие сезоны частота детекции РСВ и вирусов гриппа стала восстанавливаться, а значимость метапневмовирусной инфекции в госпитализации больных снизилась до обычно регистрируемых показателей. Эти данные подтверждают ранее высказанное предположение о существовании интерференции между отдельными видами возбудителей на популяционном уровне [15], что ранее наблюдалось только в период развития пандемий гриппа. Так, известно, что подтип сезонного гриппа A(H1N1) в 2009–2010 гг. оказался полностью вытесненным вновь возникшим реассортантом вирусов гриппа человека, свиней и птиц — вариантом А(H1N1)pdm09, в 1957–1958 гг. подтип A(H1N1) был вытеснен вирусом «азиатского» гриппа A(H2N2), а в сезон 1968–1969 гг. подтип вируса гриппа A(H2N2) был полностью вытеснен появившимся пандемическим штаммом A(H3N2) «гонконгского гриппа». Механизмы этого явления нуждаются в дополнительном изучении. Очевидно, что результаты ГН существенно дополняют данные существующего традиционного надзора, позволяя анализировать этиологию ТОРИ, требующих госпитализации, что представляет не только теоретический интерес, но и важность для проведения практически значимых расчетов социально-экономического ущерба от дорогостоящей госпитализации больных. Известно, что система традиционного надзора позволяет определять старт/окончание эпидемии на основания сравнения фактического уровня заболеваемости с пороговыми значениями (базовыми линиями), рассчитанными по архивным материалам неэпидемической заболеваемости за предыдущие 5 сезонов. Кроме того, эти данные позволяют оценить интенсивность эпидемии, основываясь на среднестатистических данных за предыдущие годы [16–20]. Вместе с тем в последнее время в руководствах ВОЗ ставятся новые задачи: указывается на необходимость определения таких показателей, «как серьёзность и степень тяжести заболевания». Указывается, что «серьёзность заболевания зависит от организма-хозяина, например, от наличия сопутствующих медицинских заболеваний, вызывающих предрасположенность организма человека к развитию тяжёлой формы заболевания, истории профилактических вакцинаций (например, против гриппа и пневмококковой инфекции), возраста человека и доступности медицинской помощи»². ГН открывает новые возможности для определения этих показателей, которые будут отражены в следующих публикациях.

Выводы

Определены особенности этиологии ТОРИ у детей и взрослых с оценкой влияния пандемии COVID-19 на этиологическую инфраструктуру заболеваний.

Еженедельный мониторинг показал изменение этиологической мозаики возбудителей ТОРИ в период пандемии COVID-19 с резким снижением частоты детекции вирусов гриппа и РСВ и её постепенным восстановлением в постпандемический период.

Установлены возрастные особенности этиологии ТОРИ в ОРИТ. Тяжёлые формы заболеваний у детей в ОРИТ в постпандемический период чаще всего были связаны с респираторно-синцитиальной инфекцией, тогда как у взрослых основным возбудителем ТОРИ служил SARS-CoV-2.

Заключение

Данные ГН существенно дополняют эпидемиологическую информацию, получаемую в традиционной системе надзора, что определяет целесообразность его внедрения в клинико-эпидемиологическую практику. Мониторинг инфекций показал непрерывно меняющуюся этиологическую инфраструктуру ТОРИ с исчезновением гриппа и РСВ в период пандемии COVID-19 и их возвращением в циркуляцию в постпандемический период.

¹ World Health Organization. Global influenza strategy 2019–2030. Geneva; 2019. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241515320 (дата обращения: 16.04.2024).

² World Health Organization. WHO global epidemiological surveillance standards for influenza. Geneva; 2014. URL: https://www.who.int/publications/i/item/9789241506601 (дата обращения: 16.04.2024); ВОЗ. Глобальная программа по гриппу. Оценка степени тяжести пандемического гриппа (ОСТПГ). Руководство ВОЗ по оценке степени тяжести гриппа во время сезонных эпидемий и пандемий. 2017. URL: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/259392/WHO-WHE-IHM-GIP-2017.2-eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 16.04.2024).

Об авторах

Анна Адольфовна Соминина

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-9671-0629

д.м.н., профессор, зав. лаб. изучения факторов риска при гриппе и ОРВИ 

Россия, Санкт-Петербург

Дарья Михайловна Даниленко

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-6174-0836

к.б.н., зам. директора по научной работе, зав. отделом этиологии и эпидемиологии 

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Борисович Комиссаров

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-1733-1255

зав. лаб. молекулярной вирусологии 

Россия, Санкт-Петербург

Мария Михайловна Писарева

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-1499-9957

к.б.н., в.н.с. лаб. молекулярной вирусологии

Россия, Санкт-Петербург

Тамила Даировна Мусаева

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-3050-1936

м.н.с. лаб. молекулярной вирусологии 

Россия, Санкт-Петербург

Кирилл Александрович Столяров

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-1765-2799

ведущий программист лаб. эпидемиологии гриппа и ОРЗ 

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Ивановна Афанасьева

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-1229-171X

д.м.н., зав. отделением РВИ у детей 

Россия, Санкт-Петербург

Вероника Сергеевна Тимонина

Детская городская больница Святой Ольги

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-2887-0126

врач 

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Валерьевич Венев

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-2769-4586

старший преподаватель 

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Петровна Леванюк

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0009-0003-6888-6848

ведущий программист лаб. изучения факторов риска при гриппе и ОРВИ

Россия, Санкт-Петербург

Елизавета Александровна Смородинцева

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-5002-0523

к.м.н., в.н.с. лаб. изучения факторов риска при гриппе и ОРВИ

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Григорьевна Курская

Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-1931-2026

к.м.н., с.н.с. лаб. вирусологии 

Россия, Новосибирск

Александр Михайлович Шестопалов

Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-1880-8708

д.б.н., профессор, директор НИИ вирусологии 

Россия, Новосибирск

Евгения Викторовна Леленкова

Федеральный научно-исследовательский институт вирусных инфекций «Виром»

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-2004-0977

врач-эпидемиолог 

Россия, Екатеринбург

Александр Владимирович Семенов

Федеральный научно-исследовательский институт вирусных инфекций «Виром»

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-3223-8219

д.б.н., профессор, директор 

Россия, Екатеринбург

Дмитрий Анатольевич Лиознов

Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: anna.sominina@influenza.spb.ru
ORCID iD: 0000-0003-3643-7354

д.м.н., профессор, директор НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева; зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы