ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ И АНТИБИОТИКАМ

Полный текст

В последнее время появились работы, в которых активно обсуждаются вопросы возможности формирования у возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) комбинированной (сочетанной) устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) и антибиотикам (АБ). Однако точки зрения авторов по данному вопросу существенно различаются. Одни исследователи рассматривают антибиотикорезистентность и устойчивость к ДС как две независимые характеристики штамма микроорганизма [1], другие указывают, что у возбудителей ГСИ могут быть общие механизмы формирования устойчивости к ДС и АБ [12, 13, 15]. При этом по мнению одних авторов первично вырабатывается устойчивость бактерий к ДС, что обусловливает устойчивость микроорганизмов и к АБ [5, 10, 11, 14]. В то же время, другие отмечают, что устойчивость к ДС формируется медленнее, чем к АБ [3, 8]. Соответственно не исключается, что формирование устойчивости возбудителей ГСИ к ДС может быть следствием выработки резистентности к АБ [2]. Цель работы - изучить чувствительность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам и антибиотикам. В течение 2009 - 2011 гг. изучена чувствительность к ДС и АБ 209 штаммов возбудителей ГСИ трех видов (Xlebsiella pneumoniaе, Рseudomonas aeruginosа, Staphylococcus haemolyticus), изолированных от пациентов и из больничной среды двух акушерских и трех хирургических стационаров Пермского края. Использованы 11 ДС на основе четвертично-аммониевых соединений - ЧАС (Сепотосан Т); ЧАС и альдегида (Миродез-универ, Абсолюцид форте); ЧАС и гуанидина (Миродез ПУР); ЧАС, амина и гуанидина (Амиксидин, Фрисепт гамма); альдегида (Комби инструмент N); амина и гуанидина (Дезофран); хлорсодержащие ДС, содержащие дихлорантин или натриевую соль дихло-ризоциануровой кислоты (Форэкс-хлор комплит, Сульфохлорантин Д, Ультра-хлорантин). В 2012 г., кроме того, была изучена чувствительность к ДС 94 штаммов и к АБ 189 штаммов Р. аeruginosa, изолированных от пациентов с признаками ГСИ отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и хирургических отделений многопрофильной больницы для взрослых. Использованы ДС на основе ЧАС (Сепотосан Т), альдегида (Комби инструмент N), ЧАС и амина (АвирБак) и хлорсодержащие ДС (Сульфохлорантин Д, Ультра-хлорантин). Чувствительность к ДС определяли на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка) и в растворе в соответствии с [4, 9]. Параллельно основным исследованиям оценивали чувствительность к ДС музейных тест-культур (Escherichia coli 1257 и S. aureus 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфектантов. Использовали предусмотренные инструкциями антибактериальные концентрации ДС (0,01 - 1%) и экспозиции обработки (15 - 60 мин). Для нейтрализации ДС применяли 3 % Твин-80 с 0,3% лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии после обработки тест-объекта роста бактерий или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель не менее 99,99% микроорганизмов). В случае роста бактерий в количестве от 1 до 300 КОЕ/мл штамм относили к категории микроорганизмов с неполной чувствительностью. Штамм считали устойчивым к ДС при росте 300 КОЕ/мл и более. Рассчитывали долю штаммов, устойчивых и не полностью чувствительных к ДС на тест-поверхностях и в растворе, от общего количества изученных микроорганизмов в % [7]. Определение антибиотикочувствительности бактерий диско-диффузионным методом проводили к следующим препаратам: S. haemolyticus - к гентамицину, линкомицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, оксациллину, эритромицину; К. pneumoniaе - к ими-пенему, цефепиму, ампициллину, цефотаксиму, ципрофлоксацину, цефоперазону; Р. аeruginosа - к цефтазидиму, меропенему, имипенему, цефоперазону, амикацину, цефепи-му, ципрофлоксацину, пиперациллину. К полирезистентным культурам относили устойчивые к 4 и более препаратам. Месячный расход ДС в отделениях многопрофильной больницы определяли с учетом методических указаний о применении соответствующих препаратов относительно обработки поверхностей и обработки изделий медицинского назначения и медицинского оборудования. В первом случае средний объем препаратов рассчитывали на 1 м2 площади изучаемых отделений, во втором - на одного больного, прошедшего через отделения. Месячный расход антибиотиков оценивали с учетом основного заболевания и объемов рекомендованных препаратов в соответствии с региональными стандартами ведения больных в отделениях хирургического профиля и ОРИТ. Статистическую обработку материалов проводили путем расчета критерия соответствия X2, а при малом количестве наблюдений - точного критерия Фишера. Условием статистической значимости было значение величины р<0,05. Для дихотомических переменных рассчитывали отношение шансов (ОШ) (Odds Ratio, OR) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Изучение чувствительности к ДС и АБ 209 штаммов возбудителей ГСИ, изолированных от пациентов и из больничной среды акушерских и хирургических стационаров, показало, что в целом достоверно чаще встречались штаммы, одновременно чувствительные к АБ и к ДС. Доля таких возбудителей составила 70,8+3,2%. Доля штаммов, полирезистентных к антибиотикам и одновременно чувствительных к ДС, оказалась равной 15,3+2,5%. Доля штаммов, чувствительных к большинству АБ, но устойчивых и не полностью чувствительных к ДС, составила 4,3+1,4%. Наконец, доля антибиотикорезистентных и одновременно устойчивых и не полностью чувствительных культур равнялась 9,6+1,9%. Для К. pneumoniae эти показатели составили соответственно 62,1+5,9; 21,2+5,0; 3,0+2,1; 13,6+ 4,2; для S. haemolyticus - 72,2+6,1; 9,3+3,9; 7,4+3,5; 15,4+4,9; для P. аeruginosa - 76,4+4,7; 14,6+3,7; 3,4+1,8; 6,4+2,5 соответственно. В целом среди микроорганизмов, чувствительных к ДС, доля антибиотикорезистентных штаммов составила 18,7+2,9%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС - 66,7+9,1%, т. е. в 3,6 раза больше. В структуре чувствительных к АБ микроорганизмов количество устойчивых и не полностью чувствительных к ДС штаммов оказалось равным только 5,9%, а среди устойчивых к АБ микроорганизмов - 35,3% (в обоих случаях X2=26,45; р=0,0005; ОШ=0,11; 95% ДИ=0,04 - 0,29). Среди чувствительных к ДС К. pneumoniae доля антибиотикорезистентных штаммов составила 28,1%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС - 77,8%. Из числа чувствительных к АБ штаммов К. pneumoniae количество устойчивых и не полностью чувствительных к ДС оказалось равным 4,7%, а среди устойчивых к АБ - 30,4% (в обоих случаях х2 =6,41; р=0,01; ОШ=0,11; 95% ДИ=0,01 - 0,68). Среди чувствительных к ДС S. haemolyticus доля антибиотикорезистентных штаммов составила 11,4%, а среди устойчивых и не полностью чувствительных к ДС - 60,0%. В структуре чувствительных к АБ S. haemolyticus устойчивых и не полностью чувствительных к ДС было 9,3%, а среди устойчивых к АБ микроорганизмов - 54,5% (в обоих случаях Х2=9,0; р=0,003; ОШ=0,08; 95% ДИ=0,013 - 0,51). В структуре чувствительных к ДС P. аeruginosa доля антибиотикорезистентных штаммов составила 16,0%, а в структуре устойчивых и не полностью чувствительных к ДС - 62,5%. Среди чувствительных к АБ P. аeruginosa доля устойчивых и не полностью чувствительных к ДС была 4,2%, а среди устойчивых к АБ - 29,4% (в обоих случаях %2=7,07; р=0,008; ОШ=0,11; 95% ДИ=0,01 - 0,65). Приведенные факты свидетельствует о возможности формирования у возбудителей внутрибольничных ГСИ комбинированной (сочетанной) устойчивости ГСИ к ДС и АБ. В ходе оценки результатов изучения чувствительности к ДС и АБ штаммов P. аeruginosa, изолированных от пациентов многопрофильной больницы, были приняты во внимание полученные нами ранее данные. Было установлено, что в ОРИТ наблюдаемого стационара заболеваемость пациентов ГСИ, выявленная по результатам ретроспективной оценки медицинской документации (433,8+19,3 на 1000 госпитализированных), была в 23,8 раза выше, чем в среднем среди пациентов хирургических отделений (18,2+1,9) [6]. При этом на фоне высокой заболеваемости ГСИ в ОРИТ доля штаммов P. аeruginosa, устойчивых и не полностью чувствительных к ДС на поверхностях и в растворе, составила 12,7+4,2%, тогда как в других отделениях все изученные культуры оказались чувствительными к ДС (тест Фишера = 0,03).Устойчивость и неполная чувствительность микроорганизмов была обнаружена по отношению к ДС, основу которых составляли ЧАС и амин (АвирБак), а также альдегид (Комби инструмент). В сумме на тест-поверхностях и в растворе доля устойчивых и не полностью чувствительных бактерий в отношении этих препаратов в ОРИТ составила соответственно 26,6+11,7 и 22,2+11,1%. Анализ антибиотикочувствительности P. aeruginosa показал, что штаммы, выделенные от пациентов ОРИТ и других отделений больницы, к амикацину и пиперациллину были преимущественно устойчивыми (в 90,0 - 96,6% случаев), к меропенему и имипенему - в 66,4 - 80,0%. Вместе с тем, в ОРИТ, по сравнению с другими отделениями, выявлено статистически значимое нарастание количества штаммов P. aeruginosa, устойчивых к це-фепиму - с 27,5+7,0 до 60,4+4,0% (х2=12,43; ОШ=0,25; 95% ДИ=0,11 - 0,57), цефтази-диму - с 52,5+7,9 до 71,8+3,7% (х2=4,53; р=0,03; ОШ=0,43; 95 % ДИ=0,20 - 0,94) и ципрофлоксацину - с 55,0+7,9 до71,8+3,7 (х2=4,99; р=0,03; Ош=0,41; 95% ДИ=0,18 - 0,91). Увеличение резистентности штаммов P. aeruginosa к ДС и АБ в ОРИТ по сравнению с хирургическими отделениями наблюдалось параллельно нарастанию расхода соответствующих препаратов. Так, месячный расход ДС в хирургических отделениях многопрофильного стационара составил в среднем 15,7 г на 1 м2 обрабатываемой площади поверхностей помещений и 81,0 мл на обработку изделий медицинского назначения и медицинского оборудования на одного больного. В ОРИТ эти показатели увеличились до 82,0 г и 363,8 мл, т. е. в 5,2 и 4,4 раза. Месячный расход АБ в хирургических отделениях оказался равным 155,4 г на одного больного, в ОРИТ - 315,1 г, т. е. в 2 раза больше. Очевидно, что одной из причин формирования сочетанной устойчивости возбудителей ГСИ к ДС и АБ может быть широкое и, в то же время, параллельное применение этих биоцидов в лечебно-профилактических организациях, особенно в ОРИТ, в которых осуществляется максимальный объем лечебных, диагностических и профилактических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и нормализацию нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Представленные в настоящей работе данные свидетельствуют, что среди устойчивых к ДС возбудителей ГСИ доля антибиотикорезистентных штаммов выше, чем среди чувствительных к ДС микроорганизмов, а среди антибиотикорезистентных бактерий количество устойчивых к ДС штаммов выше, чем среди антибиотикочувствительных. Следовательно, у возбудителей внутрибольничных ГСИ может формироваться комбинированная (сочетанная) устойчивость к ДС и АБ. В то же время, установлено, что увеличение резистентности возбудителей ГСИ, в частности, P. aeruginosa, к ДС и АБ, наблюдается на фоне нарастания объема применяемых дезинфицирующих и антибактериальных препаратов. Таким образом, в случае одновременно широкого применения в лечебнопрофилактических организациях ДС и АБ формирование устойчивости возбудителей ГСИ к ним может происходить, по-видимому, параллельно и не зависимо друг от друга.

Об авторах

В. И Сергевнин

Пермская государственная медицинская академия

Т. В Клюкина

МСЧ № 15 Управления федеральной службы безопасности России по Пермскому краю

Н. М Ключарева

Городская больница № 1, Березники, Пермский край

Э. О Волкова

Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн

Л. Г Кудрявцева

Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю

Список литературы

Дополнительные файлы