Ricketsioses in the Lower Volga region

Full Text

Введение

Территория Нижнего Поволжья, в частности Астраханская область (АО), характеризуется особыми географическими, климатическими и экологическими условиями, которые, в свою очередь, влияют на эволюцию эпидемического процесса природно-очаговых болезней [1]. В результате социально-экономических и экологических преобразований, перестройки агропромышленного комплекса происходят глубокие изменения в природных очагах, что приводит к переходу их в природно-антропургические очаги и росту заболеваемости [2].

Риккетсиозы — большая группа трансмиссивных острых лихорадочных инфекционных болезней, которые вызываются внутриклеточными возбудителями — риккетсиями и микроорганизмами, близкородственными к ним (бартонеллами, эрлихиями, коксиеллами), и имеют ряд общих патогенетических, патоморфологических, эпидемиологических, клинических и иммунологических характеристик [3–5].

Важную роль в систематизации и изучении риккетсиозов сыграл русский учёный П.Ф. Здродовский (1890–1976), неоспоримый вклад в развитие отечественной риккетсиологии также внесла академик РАМН И.В. Тарасевич [6, 7]. В результате установлено, что риккетсии являются неподвижными, за исключением R. conorii и R. sibirica, плеоморфными грамотрицательными бактериоподобными микроорганизмами, паразитирующими на членистоногих различных видов [5]. Патогенные для человека и животных риккетсии относят к отряду Rickettsiales, семейству Rickettsiaceae [4, 8].

На территории Нижнего Поволжья регистрируются два риккетсиоза: риккетсиоз из группы клещевых пятнистых лихорадок — Астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ) и Ку-лихорадка (коксиеллёз) [2, 9–15].

Материалы и методы

Были отобраны и проанализированы научные работы по поисковым электронным базам данных (Web of Science, PubMed, eLIBRARY и ResearchGate). Из 256 найденных источников авторами с учётом ключевых слов были отобраны 87, после анализа литературы в настоящее исследование в соответствии с темой работы были включены 30 источников.

Астраханская пятнистая лихорадка

АПЛ — острое инфекционное природноочаговое заболевание, характеризующееся лихорадочным состоянием, миалгией, артралгией, розеолёзно-папулёзной и геморрагической сыпью [6, 16]. Это облигатно-трансмиссивная инфекция, возбудитель которой (R. conorii subsp. caspia) относится к генокомплексу R. conorii и передаётся человеку клещами Rhipicephalus pumilio. Код по МКБ-10 A77.1 — пятнистая лихорадка, вызываемая видом R. conorii. АПЛ является эндемическим природно-очаговым заболеванием, характерным преимущественно для АО [17]. Следует отметить, что данный риккетсиоз регистрируют также в Республике Калмыкия, предполагается его наличие в Волгоградской области и Западном Казахстане. Кроме этого ежегодно выявляют, как правило, несколько завозных случаев заболевания в Москве и Санкт-Петербурге [6, 17].

С конца 1970-х гг. началось изучение АПЛ, когда стали регистрироваться случаи лихорадочного заболевания неясного генеза, первоначально расценивавшегося как вирусная экзантема, иногда как псевдотуберкулёз [16]. С 1983 по 1988 г. число случаев заболевания увеличилось в 20 раз [10]. Так, с 1978 по 1981 г. были выявлены 32 случая болезни, в 1982 г. заболели 47 человек, а с 1983 по 1999 г. зарегистрировано 1860 эпизодов данного заболевания [10, 16]. За 2000–2018 гг. уровень заболеваемости АПЛ возрос в 3 раза: с 13 до 38,9 на 100 тыс. населения [1]. С 2000 по 2018 г. было зарегистрировано 4403 случая АПЛ с лабораторным подтверждением в 100% случаев [1, 16]. Первые случаи заболевания АПЛ начали выявлять только в Красноярском районе АО, а к концу 1990-х гг. они уже регистрировались в 9 из 11 сельских районов и в Астрахани [1, 10, 18]. Следует отметить, что случаи заболевания АПЛ ежегодно регистрировались в 6–9 новых населённых пунктах АО. В 1998 г. случаи заболевания были выявлены в Московской области у лиц, инфицированных в период пребывания в эндемичном очаге АО [6].

В результате многолетнего изучения возбудителя АПЛ в 1990 г. удалось подтвердить риккетсиозную этиологию заболевания [16, 19]. Однако только в 2002 г. генетические исследования возбудителя АПЛ позволили отнести его к новому виду — R. conorii subsp. caspiensis [17, 20]. Роль иксодовых клещей рода Rhipicepalus рumilio в качестве переносчика АПЛ доказана в 1992 г. исследователями НИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, когда среди 196 экземпляров клещей было идентифицировано 8 штаммов риккетсий астраханского подвида [17, 18].

Источником и резервуаром при АПЛ являются дикие и домашние животные (собаки, кошки, ежи). Человек заражается в природном очаге через присасывание взрослого клеща Rhipicepalus рumilio [1, 6, 10, 18].

Заболеваемость АПЛ на территории Нижнего Поволжья регистрировалась ежегодно, причём чётко проявлялся её рост за последние 40 лет. По данным эпизоотологического мониторинга, численность переносчика АПЛ с каждым годом увеличивается в среднем в 1,5–2,0 раза. Сезон паразитирования составляет 120–150 дней [1, 16].

Наиболее высокоактивные очаги АПЛ (очень высокого риска заражения) располагаются в Волго-Ахтубинской пойме, Дельтовой и Волго-Уральской ландшафтных зонах — среднемноголетний показатель заболеваемости в них — 84,9 ± 5,6 на 100 тыс. населения [1]. В зону с очень низким риском заражения вошли территории Ахтубинского и Черноярского районов — это северные районы Астраханской области, расположенные в пустынной ландшафтно-географической зоне (среднемноголетний показатель заболеваемости — 3,0 ± 0,8 на 100 тыс. населения) [1].

Заболеваемость АПЛ носит выраженный сезонный характер — с апреля по октябрь; наибольший уровень приходится на август–сентябрь. В апреле число больных АПЛ по сравнению с мартом резко возрастает как в городской, так и в сельской местности. На высоте эпидемического сезона индекс обилия клещей Rhipicepalus рumilio резко снижается, а подъём заболеваемости обеспечивается за счёт их ювенальных форм. Это подтверждается регистрацией обратившихся с присасыванием клеща (определением личинок и нимф) с 1-й декады августа по 3-ю декаду сентября. С учётом сроков начала и окончания заболеваемости АПЛ можно сделать вывод о том, что эпидемический год за исследуемый период заключён в интервале с мая по апрель. Межсезонный период приходится на декабрь–март и характеризуется полным отсутствием случаев болезни [1, 16].

АПЛ болеют в основном взрослые (80%), чаще мужчины (57,6%). Подвержены заболеванию все возрастные группы, но наибольшее число случаев приходится на 40–49 (19,2%) и 60–69 лет (18,8%) (средние показатели 2000–2018 гг.). Заражение происходит при нахождении на огородах, рыбной ловле, дачах, охоте, отдыхе на природе [1, 16].

Ежегодно регистрируется заболеваемость детского населения. Удельный вес её составляет 20%, в возрастной группе преобладают дети школьного возраста — 7–14 лет (67%). Это происходит в связи с активизацией детского летнего отдыха, т.к. летом дети активно играют с собаками, ловят ежей.

Заболевание регистрировалось во всех социально-профессиональных группах населения АО.

Динамика заболеваемости АПЛ совпадает с периодом активности клещей Rhipicephalus pumilio, которые являются переносчиками и, в силу трансовариальной передачи возбудителя своему потомству, источниками инфекции [6, 11]. Наблюдается прямая зависимость между численностью переносчика АПЛ, количеством обратившихся лиц с присасыванием клещей и заболеваемостью [1].

Течение АПЛ включает в себя несколько периодов: инкубационный, начальный, разгар и реконвалесценцию [2, 19].

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 1 мес, составляя чаще всего 1–2 нед. Граница между инкубационным и начальным периодами — появление лихорадки — всегда бывает выражена чётко, хотя так называемый «первичный аффект», который можно считать первым признаком болезни, формируется значительно раньше. Первичный аффект представляет собой участок воспаления в виде безболезненного инфильтрата размерами от 5–6 до 8–10 мм с некрозом в центре, покрытым светло- или тёмно-коричневой корочкой. Этот местный процесс является следствием развития и размножения риккетсий с выделением ими токсина [16]. Эволюция первичного аффекта проявляется постепенным угасанием яркости воспалительной окраски, уменьшением отёчности, завершаясь на 8–23-й день точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки [2, 20].

Начальный (доэкзематозный период) АПЛ длится 2–6 дней. Он начинается с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, суставных и мышечных болей, снижения аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают: температура уже с 1-х суток болезни достигает 39–40ºС, нередко отмечаются повторные ознобы, а увеличивающиеся общая слабость, интенсивные артромиалгии приводят к снижению подвижности заболевших. На 3–7-й день лихорадки появляется сыпь, которая является патогномоничным признаком при АПЛ. Болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации. Сыпь имеет симметричный распространённый характер с локализацией на коже туловища (главным образом переднебоковых отделов), верхних (преимущественно на сгибательных поверхностях) и нижних конечностях, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица встречается редко — в случаях с более выраженной интоксикацией [2, 20].

По степени тяжести АПЛ может иметь лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение. В последние годы доля тяжёлых случаев АПЛ составила 5,3% от общего количества заболеваний этой лихорадкой. Факторами, способствующими тяжёлому течению АПЛ, стали пожилой возраст, сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния. Летальные случаи впервые начали регистрироваться с 2013 г., летальность составила 1,4 ± 0,4% [2, 19, 20]. Клиническая картина тяжёлого течения характеризуется наиболее высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Больные предъявляют жалобы на сильнейшие головные, мышечные, суставные боли и резкую слабость, анорексию вплоть до полного отказа от приёма пищи в течение нескольких дней. Происходит быстрая и значительная потеря массы тела. Отмечаются ранняя обильная распространённая сыпь с преобладанием геморрагических элементов, приобретающих порой сливной характер, положительный симптом жгута. Характерно появление розеолёзно-папулёзных высыпаний на лице. Выявляется значительная протеинурия.

Случаи АПЛ с тяжёлым течением регистрируются с различными осложнениями — пневмонией, токсическими миокардитами, инфекционно-токсическим шоком. Часто присоединяются острая почечная недостаточность и острая печёночная энцефалопатия. В отдельных случаях у больных имела место острая полиорганная недостаточность, явившаяся причиной летальных исходов от данного заболевания [20].

Ку-лихорадка (коксиеллёз)

Ку-лихорадка — это название нозологической формы (код по МКБ-10 — А78), однако ввиду того, что за последние десятилетия этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика болезни во многом расшифрованы, её называют также коксиеллёзом по роду возбудителя, как предложил в 1953 г. болгарский учёный С. Ангелов [21]. Название «Q-лихорадка» (от англ. gueri — неясный) предложил Э. Деррик, впервые в 1937 г. описавший заболевание у фермеров и рабочих мясных фабрик в Австралии [21]. Риккетсиозную этиологию заболевания установили Ф.М. Бернет и М. Фриман (1939 г.). Независимо от австралийских исследователей в США Х. Кокс выделил фильтрующийся агент из клещей-переносчиков пятнистой лихорадки Скалистых гор и доказал в 1938 г. его риккетсиозную природу. Позднее возбудитель был выделен в отдельный род риккетсий, названный в честь учёного Coxiella.. В России очаги заболевания известны с 1952 г. и распространены повсеместно; в 1960‑х гг. их изучили П.Ф. Здродовский, М.П. Чумаков, Е.Н. Барташевич и др. [21]. Возбудителем болезни являются бактерии вида Coxiella burnetii, которые относятся к классу гамма-протеобактерий, порядку Legionellales, семейству Coxiellaceae, роду Coxiella (II группа патогенности) [22].

Коксиеллёз — природно-очаговое заболевание с разнообразными механизмами и путями передачи возбудителя в его природных биотопах [23]. Оно представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с широким распространением микроорганизма в различных климато-географических зонах России, многообразием путей передачи инфекции (воздушно-пылевой, пищевой, контактный), профессиональным характером заражения лиц, занятых в животноводстве [24]. Основное эпидемическое и эпизоотическое неблагополучие по коксиеллёзу определяют основные носители возбудителя — сельскохозяйственные животные [22].

Ку-лихорадка регистрируется во многих странах мира, а в России по своей важности и распространению занимает одно из первых мест среди эндемичных заболеваний [21]. Из 89 субъектов РФ болезнь регистрируется в 50.

В России обязательная регистрация Ку-лихорадки проводится с 1957 г. По данным, представленным Федеральным центром гигиены и эпидемиологии, за период с 1957 по 2013 г. официально зарегистрировано 13 111 случаев заболеваний, причём за 25 лет (с 1994 по 2013 г.) — 2542 случая при показателе заболеваемости немногим менее 0,1 на 100 тыс. населения [24]. Исходя из показателей заболеваемости Ку-лихорадкой по России можно говорить о её спорадическом характере. При этом основное количество выявленных случаев Ку-лихорадки приходится на Южный федеральный округ [24].

По официальным данным в РФ более 80% случаев Ку-лихорадки отмечалось в АО [21]: уровень заболеваемости за 1998–2018 гг. составил 8,03 на 100 тыс. населения [24, 25]. Показатель заболеваемости в России — 0,08 на 100 тыс. населения [24, 26].

В эпидемиологическом отношении коксиеллёз представляет собой своеобразную зоонозную инфекцию с наличием 2 типов очагов — первичных (природных) и вторичных — антропоургических (как правило, сельскохозяйственных). Резервуарами патогена в природе и, следовательно, источниками инфекции могут служить более 96 видов диких теплокровных животных. Последние, являясь донорами возбудителя для клещей, выделяют его во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Мелкие млекопитающие (в основном мышевидные грызуны) редко служат непосредственным источником этой инфекции для человека, однако не исключены случаи заражения при разделке туш, а также при работе в вивариях, в том числе при контакте с сырьём растительного происхождения, загрязнённым экскрементами инфицированных грызунов [27].

Основным резервуаром и источником инфекции для человека служат домашние и одомашненные животные (кошки, собаки, крупный рогатый скот, козы, овцы, лошади, ослы, мулы, верблюды, олени, буйволы и др.). Наиболее опасны в этом отношении козы и овцы, заражающиеся как в природных очагах от инфицированных клещей, так и в местах сельских хозяйств — при совместном содержании с больными животными. У домашних животных коксиеллёз часто протекает как латентная инфекция, обостряющаяся в период беременности и родов. Длительность выделения коксиелл (с молоком, испражнениями) колеблется от 2 мес до 2 лет. Особую опасность представляют плацента и околоплодная жидкость. В антропургических очагах человек инфицируется как алиментарным путём при употреблении инфицированного молока, заражённой воды, так и воздушно-пылевым (при вдыхании пыли) или контактным (через слизистые оболочки или повреждённую кожу) путями, при этом преобладают аэрогенный и алиментарный пути передачи инфекции. От больного человека здоровому она не передаётся. На эндемичных территориях заболевание у человека возникает, как правило, на фоне эпизоотий среди сельскохозяйственных животных [27].

Птицы также восприимчивы к C. burnetii. В их организме возбудитель сохраняется до 5 мес и может выделяться с помётом. Список восприимчивых пернатых включает более 90 видов — представителей многих отрядов как оседлых, так и перелётных птиц. Однако прямой эпидемиологической связи заболеваний человека с дикими видами не отмечено. Домашние птицы, особенно в условиях птицеводческих хозяйств, могут быть источником инфекции для человека.

Основными же источниками и переносчиками C. burnetii в природе являются клещи, способные питаться на инфицированных животных [28]. В организме клеща возбудитель коксиеллёза живёт на протяжении всей его жизни, не утрачивая своих патогенных свойств для человека и теплокровных животных. Инфекция у клещей протекает бессимптомно с интенсивным размножением возбудителя, прежде всего в клетках эпителия кишечника. Выделяются коксиеллы во внешнюю среду с испражнениями клещей, их коксальной жидкостью и слюнным секретом. В природных очагах происходит постоянный обмен возбудителя между клещами и их прокормителями: мелкими дикими млекопитающими, а также домашними, дикими животными и птицами. Можно с уверенностью утверждать, что клещи являются лишь опосредованным источником инфекции для человека, редко выступая в качестве самостоятельного контагиозного начала. Тем не менее именно они ответственны за эпизоотологическую стойкость природных очагов коксиеллёза, т.к. непосредственно участвуют в диссеминации возбудителя из биотопов в очаги хозяйственного типа и наоборот [24].

Коксиеллёзом преимущественно болеют в марте–мае люди, которые по роду своей профессиональной деятельности участвуют в отёле и окоте животных. Чаще заболевают мужчины, занятые сельскохозяйственными работами, животноводством, убоем, обработкой шкур и шерсти животных, птичьего пуха и т.д.

Учитывая результаты наблюдений, в настоящее время можно выделить некоторые особенности эпидемического процесса при коксиеллёзе. Постепенно стирается сезонность заболеваемости Ку-лихорадкой: больные стали регистрироваться круглогодично и распределяться с менее выраженным подъёмом в пиковые месяцы (май–июнь) [26].

Заболеваемость Ку-лихорадкой в АО имеет ряд сформировавшихся характерных черт эпидемического процесса на фоне высокого уровня заболеваемости без тенденции к снижению. Это обязывает вести постоянный мониторинг за состоянием заболеваемости на территории АР с целью своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий, включающего организацию обследования сельскохозяйственных животных на данную инфекцию.

Выделены первичные (природные) очаги с определённым спектром видов клещей-переносчиков, привязанные к различным географическим зонам: пустынные, полупустынные, степные, лесостепные, лесные и горные.

Ситуация в АО с каждым годом ухудшается, что объясняется зоолого-паразитологическими и ландшафтными особенностями региона, и вызывает особую настороженность по отношению к риккетсиозам этой группы [26].

Пик заболеваемости приходится на май–июнь, когда регистрируется более 60% заболевших, в основном (75%) лица трудоспособного возраста — 20–60 лет. При эпидемиологическом расследовании установлено, что более 20% заболевших имеют личное подсобное хозяйство и содержат домашних животных, 16% обследованных отмечали присасывание клещей или снимали их с себя, 10% реципиентов выезжали на природу. В остальных случаях заражение могло произойти алиментарным путём (употребление в пищу молочных продуктов домашнего изготовления, недостаточно термически обработанного мяса) [29].

Клиническая диагностика коксиеллёза затруднена полиморфизмом симптоматики [30]. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки — пребывание в эндемических очагах, контакт со скотом, употребление сырого молока, уровень заболеваемости коксиеллёзом. Во время эпидемических вспышек диагностика облегчается, и можно выявить даже нетипичные формы заболевания. Из клинических проявлений диагностическое значение имеют следующие признаки: острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, ретроорбитальные боли, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гепатомегалия, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии, риккетсиозного гепатита [2, 30].

Чрезвычайное разнообразие картины болезни нашло отражение в выделении отечественными учёными 5 клинических форм:

1) типичная (фебрильная);

2) бронхопневмоническая;

3) тифоподобная;

4) бруцеллёзоподобная;

5) нервная.

Несмотря на полиморфизм клинической симптоматики при коксиеллёзе, в течении болезни можно выделить 3 периода: начальный, разгар, период реконвалесценции.

Начинается коксиеллёз, как правило, остро. Уже в первые 2 сут заболевания температура тела поднимается до высоких цифр, сопровождаясь ознобом, головной болью. Основным проявлением болезни является лихорадка: температура тела с первых дней высокая, в редких случаях — пирексическая. Характер температурной кривой разнообразен: постоянная, ремиттирующая, неправильная, волнообразная и даже интермиттирующая [21]. Чаще всего наблюдается ремиттирующая (послабляющая) лихорадка. Длительность лихорадочного периода варьирует в промежутке от 6 дней до 7–8 нед. По наблюдениям многих клиницистов, температура снижается в течение 2–4 дней.

С самого начала изучения коксиеллёза отсутствие кожных высыпаний считалось типичным для данного вида риккетсиоза в отличие от других риккетсиозных заболеваний человека. В настоящее время в результате многолетних наблюдений клиницистов это положение потеряло своё абсолютное значение. Частота выявления экзантемы различна — от 4–5 до 20%. Опираясь на данные литературных источников, можно отметить, что изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек неоднородны. У большей части больных как в начальный период, так и в разгар болезни при осмотре выявляются гиперемия лица и инъекция сосудов склер, гиперемия задней стенки глотки, у остальных пациентов цвет кожи лица и слизистых оболочек не изменяется, реже отмечается их бледность [21]. Сыпь представлена в виде розеолёзных, розеолёзно-папулёзных, папуло-везикулёзных, петехиальных элементов. Время появления экзантемы колеблется от 1-го до 16-го дня заболевания.

У большинства пациентов имеется выраженность и даже типичность изменений сердечно-сосудистой системы при коксиеллёзе в виде брадикардии и гипотонии, а также приглушённых или даже глухих тонов сердца, что даёт основание рассматривать эти явления как следствие токсического воздействия коксиелл на сердечно-сосудистую систему.

У трети больных коксиеллёзом наблюдаются изменения со стороны дыхательной системы. Большинство рентгенологов и клиницистов констатируют более частое рентгенологическое выявление пневмонических очагов в нижней доле правого лёгкого. Клинические симптомы пневмонии сохраняются 10–14 дней. Обратное развитие пневмонического процесса начинается вместе с падением температуры тела и продолжается в период реконвалесценции с полным клинико-рентгенологическим выздоровлением в ближайшие сроки после выписки больных (обычно через 6 нед). Такой характер пневмоний при коксиеллёзе является своеобразным проявлением болезни [21, 26].

У подавляющего числа пациентов постоянным симптомом является гепатомегалия (до 80%), появляющаяся уже с 3–4-го дня болезни. В таких случаях можно говорить о развитии острого паренхиматозного гепатита коксиеллёзной этиологии. При отсутствии клинических симптомов со стороны печени имеет место отчётливо выраженное нарушение её функции. Наиболее часто при коксиеллёзе наблюдается патология соматической иннервации — общая гиперстезия, проявляющаяся прежде всего головной болью. Считается даже, что упорные головные боли имеют важное значение для подозрения на коксиеллёз. Признаком поражения соматической иннервации считаются ретроорбитальные боли, усиливающиеся при движении глаз, надавливании на глазные яблоки, и боли в пояснице [21, 26].

Заключение

На территории Нижнего Поволжья, в том числе в АО, регистрируются риккетсиоз из группы клещевых пятнистых лихорадок — АПЛ и Ку-лихорадка (коксиеллёз). Учитывая тенденцию к повышению уровня заболеваемости, увеличению числа случаев с тяжёлым и осложнённым течением болезни, росту летальных исходов, изучение эпидемиологии и клиники риккетсиозных инфекций сохраняет свою актуальность.

About the authors

S. V. Ugleva

Central Research Institute of Epidemiology

Author for correspondence.
Email: uglevas@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-1322-0155

Svetlana V. Ugleva — D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., consultant, Organizational and methodological department, Administrative division

Moscow

Россия

S. V. Shabalina

Central Research Institute of Epidemiology

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-7102-5414

Svetlana V. Shabalina — D. Sci. (Med.), Prof., leading researcher

Moscow

Россия

References

Supplementary files