Распространённость туберкулеза у детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, и предикторы его развития

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель исследования — установить факторы риска заболевания туберкулёзом (ТБ) детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, для разработки коррекционных мероприятий.

Материалы и методы. Проанализированы амбулаторные карты (форма № 025/у) 216 детей, перинатально экспонированных ВИЧ, и 121 ребенка с ВИЧ-инфекцией и их родителей (281 человек). Контрольную группу составили 100 здоровых детей. В работе использованы эпидемиологический (описательно-оценочный и аналитический) и статистический методы исследования.

Результаты. Вероятность контакта с больным активной формой ТБ у детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, была достоверно выше относительно детей контрольной группы (p < 0,001). Риски заболевания ТБ у детей, экспонированных ВИЧ, в очагах, где оба родителя были ВИЧ-инфицированными, в 5,3 раза превышали таковые в очагах, сформированных дискордантными парами (RR = 5,3; 95% ДИ 1,7–21,7). Дети исследуемых групп, не вакцинированные БЦЖ, подвержены наибольшему риску заболевания ТБ по сравнению с детьми контрольной группы (RR = 1,9; 95% ДИ 1,6–2,2).

Заключение. Факторами риска заболевания ТБ у детей, перинатально экспонированных ВИЧ, являются несвоевременная вакцинация против ТБ или ее отсутствие и проживание в очаге, где оба родителя были ВИЧ-инфицированными. Предикторами развития ТБ у ВИЧ-инфицированных детей был контакт с больными ТБ в семье, поздняя диагностика ВИЧ-инфекции и назначение высокоактивной антиретровирусной терапии позже 6 мес после постановки диагноза на фоне сформировавшейся иммуносупрессии.

Полный текст

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю лиц с ВИЧ-инфекцией приходится 9% от всех случаев туберкулеза (ТБ)1, риск развития которого у живущих с ВИЧ в 18 (15–21) раз выше2, а у детей в 42 раза выше, чем в общей популяции [1].

Данных о заболеваемости ТБ у ВИЧ-инфицированных детей в мире недостаточно, а доступную информацию трудно интерпретировать из-за проблем с диагностикой, неполной отчётностью и подбором исследуемых групп. По оценкам ВОЗ, распространённость ВИЧ среди детей с ТБ составляет 10–60% и варьирует в зависимости от фоновых показателей инфицирования ВИЧ [2].

В 2018 г. О.Б. Нечаевой были проведены расчёты заболеваемости ТБ среди постоянного населения России, инфицированного ВИЧ, которые сравнивали с заболеваемостью ТБ среди неинфицированного населения. Оказалось, что инфицированные ВИЧ болели ТБ в 58,6 раза чаще, чем лица с отрицательным ВИЧ-статусом (1764,3 на 100 тыс. инфицированных ВИЧ против 30,1 на 100 тыс. населения без ВИЧ) [3].

Ситуация усугублялась тем, что по мере роста количества пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, увеличилась и доля лиц с коинфекцией ТБ. В России в 2008–2017 гг. отмечен прирост заболеваемости сочетанной патологией (ВИЧ и ТБ) на 3,5% (5,2 0/0000 в 2008 г. против 7,10/0000 в 2017 г.) [4]. При этом выросла смертность от ТБ при его сочетании с ВИЧ-инфекцией, которая в 2018 г. составляла 23% среди впервые выявленных пациентов ВИЧ и туберкулез [5].

С увеличением количества сочетанной патологии (ВИЧ + ТБ) среди взрослых вероятность инфицирования детей увеличивается от 60 до 85% [6, 7]. В ряде исследований показано, что рост заболеваемости ТБ у детей был обусловлен совместным проживанием с ВИЧ-инфицированными взрослыми [8].

ТБ у ВИЧ-инфицированных детей имеет свои особенности: высокая частота диссеминированных форм (71%) и высокая смертность, особенно у детей до 2 лет в связи с функциональной незрелостью их иммунной системы [9][10].

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции высока вероятность сочетания внелегочного ТБ с ТБ лёгких и диссеминации процесса [11]. Наиболее тяжёлые клинические формы ТБ, по мнению большинства авторов, возникают у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, не получивших высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) [12].

Наиболее уязвимой по ТБ группой являются дети в возрасте до 3 лет, особенно в очагах ТБ, в связи с практически отсутствием технологий активного оздоровления и превентивного лечения [13].

В ряде исследований подчеркивается значимость в развитии ТБ у любых групп пациентов социально-бытовых условий, влияющих как на преморбидный фон, так и на течение основного процесса [14]. Среди наиболее неблагоприятных факторов большинство авторов отмечают алкогольную и наркотическую зависимость взрослых членов семьи (как минимум матери), низкую материальную обеспеченность и морально-психологический климат в семье [15][16][17][18].

В настоящее время частота встречаемости и факторы риска заболевания ТБ у детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, остаются недостаточно изученными.

Цель исследования — установить факторы риска заболевания ТБ детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, для разработки коррекционных мероприятий.

Материалы и методы

В проспективном когортном исследовании с целью определения факторов риска заболевания ТБ были проанализированы амбулаторные карты (форма № 025у) 216 детей с перинатальным контактом по ВИЧ с нереализованной трансмиссией вируса и 121 ребенка с ВИЧ-инфекцией, в том числе 61 с коинфекцией (ВИЧ + ТБ), состоявших на диспансерном учёте в клинико-диагностическом отделении ГБУЗ СО «ОЦ СПИД».

Критерии включения в исследование: диспансерное наблюдение, проживание на территории Екатеринбурга и перинатальное инфицирование. Критерии исключения — проживание за пределами Екатеринбурга и иные пути заражения.

Для оценки степени отягощённости очагов ТБ, в которых проживали дети, была проанализирована 281 амбулаторная карта их родителей.

Контрольную группу составили 100 детей, рождённых в родильных домах г. Екатеринбурга от матерей с отрицательным ВИЧ-статусом и ТБ. Средний возраст детей в момент исследования в группе экспонированных ВИЧ составлял 3,9 ± 2,7 года (95% доверительный интервал (ДИ) 9,1–1,4), ВИЧ-инфицированных — 8,8 ± 0,5 (95% ДИ 19,7–1,4) и контрольной группе — 2,4 ± 0,3 года (95% ДИ 2,9–1,8).

Для оценки иммунного статуса детей с ВИЧ-инфекцией определяли количество CD4-лимфоцитов в момент постановки клинического диагноза. При оценке иммунных нарушений в соответствующих возрастных группах руководствовались клиническими рекомендациями «ВИЧ-инфекция у детей», утверждёнными Министерством здравоохранения РФ в 2017 г. № 459 (до 5 лет — по процентному содержанию СД4-лимфоцитов, старше 5 лет — по абсолютным данным СД4-лимфоцитов).

В работе использовали эпидемиологический (описательно-оценочный и аналитический) и статистический методы исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ «Microsoft Excel 2016» и «Statistics 23.0» («IBM SPSS Statistics»). Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку показателя (m), среднее квадратическое отклонение, медиану (Ме). Достоверность результатов исследования оценивали по критерию Пирсона (χ2), критерию Стьюдента (t) и угловому распределению Фишера (φ). Факторы риска развития ТБ у ВИЧ-инфицированных детей определяли отношением шансов в пределах 95% ДИ. У детей, перинатально экспонированных ВИЧ, при помощи однофакторного анализа определяли относительный риск развития туберкулеза (RR). Для выявления независимых факторов риска был проведён логистический регрессионный анализ по методу пошагового отбора переменных. За величину уровня статистической значимости принимали р < 0,05.

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом УГМУ (протокол № 9 от 18.11.2018). У родителей получено письменное информированное согласие на обработку их персональных данных и данных детей.

Результаты

В группе перинатально экспонированных ВИЧ 73,8% детей родились в полных семьях, в том числе более чем в половине из них оба родителя были ВИЧ-положительными (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп
Table 1. Characteristics of children in the studied groups

Анализируемые параметры Analyzed parameters

Дети, экспонированные ВИЧ Children exposed to HIV (n = 216)

Дети с коинфекцией (ВИЧ + ТБ) Coinfected children (HIV + TB) (n = 61)

Дети с ВИЧ-инфекцией Children with HIV infection (n = 60)

Дети с негативным ВИЧ-статусом HIV-negative children (n = 100)

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

Родители

Parents

160

100

61

100

60

100

100

100

Пары Couples

118

73,8

51

83,6

45

75,0

100

100

Отца нет No father

42

26,2

10

16,4

15

25,0

—

—

Конкордантные пары Concordant pairs

77

65,3

37

72,5

30

66,7

—

—

Дискордантные пары Discordant couples

41

34,7

14

27,5

15

33,3

—

—

Отец, потребляющий инъекционные наркотики Father is an injecting drug user

21

17,8

15

29,4

10

22,2

—

—

Мать, потребляющая инъекционные наркотики Mother is an injecting drug user

34

21,3

14

23,0

12

20,0

—

—

Мать и отец, потребляющие инъекционные наркотики

Mother and father are injecting drug users

19

16,1

9

17,6

7

15,6

—

—

Отец с вирусом гепатита Father with viral hepatitis

16

13,6

4

7,8

3

6,7

—

—

Мать с вирусом гепатита Mother with viral hepatitis

48

30,0

15

24,6

26

43,3

2

2,0

Мать и отец с вирусом гепатита Mother and father with viral hepatitis

30

25,4

6

11,8

4

8,9

—

—

Отец с ТБ

Father with hepatitis virus

10

8,5

14

27,5

4

8,9

—

—

в том числе умер от ТБ including those who died from TB

0

—

3

21,4

0

—

—

—

Мать с ТБ

Mother with TB

7

4,4

17

27,9

6

10,0

—

—

в том числе умерла от ТБ including those who died from TB

0

—

6

35,3

0

—

—

—

Мать и отец с ТБ

Mother and father with TB

0

—

13

25,5

3

6,7

—

—

в том числе умерли от ТБ including those who died from TB

0

—

4

30,8

0

—

—

—

В 17 семейно-квартирных очагах ТБ, в которых были больны ТБ родители, в контакте находились 22 ребенка. Более половины родителей, больных ТБ, были отнесены к 1-й группе диспансерного учёта. Заболеваемость ТБ отцов была в 1,9 раза выше, чем матерей (8,5 ± 2,6% против 4,4 ± 1,6%; р > 0,05).

Помимо ТБ, часть родителей были носителями вирусов гемоконтактных гепатитов и продолжали употреблять инъекционные наркотики. Показатель пораженности вирусными гепатитами матерей составлял 30,0 ± 3,6% и был в 2,2 раза выше, чем отцов — 13,6 ± 3,2% (t = 3,4; p < 0,05). Матери несколько чаще, чем отцы, употребляли инъекционные наркотики (21,3 ± 3,2% против 17,8 ± 3,5%; p > 0,05).

Частота формирования очагов ТБ у конкордантных и дискордантных пар имела существенные различия, составляя 19,5% против 4,9% соответственно (φ = 2,4, p < 0,01). В семьях, где оба родителя были ВИЧ-инфицированными, активную форму ТБ диагностировали у 60% родителей, а в очагах с одним ВИЧ-инфицированным — у 50%.

При оценке рисков развития ТБ в очагах, сформированных дискордантными и конкордатными парами, установлено, что в очагах, где оба родителя были ВИЧ-инфицированы, вероятность заболеть ТБ у детей была в 5,3 раза выше таковой в очагах с дискордантными по ВИЧ-инфекции парами (RR = 5,3; 95% ДИ 1,7–21,7; табл. 2).

 

Таблица 2. Риски инфицирования ТБ детей, перинатально экспонированных ВИЧ
Table 2. Risks of TB infection in children perinatally exposed to HIV

Характеристика семей по ВИЧ-инфекции Characteristics of families by HIV infection status

n

Очаги ТБ

Foci of TB

Количество среди контактных детей Number among contact children

Из них заболели ТБ Of them got sick with TB

всего total

в том числе группы диспансерного учёта IA и 1Б including dispensary registration groups IA and IB

абс.

abs.

% от пар % of couples

абс.

abs.

%

абс.

abs.

% от пар % of couples

абс.

abs.

%

Конкордантые пары Concordant couples

77

15

19,5

9

60,0

20

26,0

1

5,0

Дискордантные пары Discordant couples

41

2

4,9

1

50,0

2

4,9

-

-

RR (95% ДИ)

Relative risk (95% OI)

 

4,0

(1,0-16,6)

1,2 (0,3-5,1)

5,3

(1,7-21,7)

 

 

Имели место различия в привитости контактных против ТБ. В очагах, сформированных дискордантными парами, все дети были вакцинированы против ТБ, хотя и не всегда своевременно. В очагах, сформированных конкордантными парами, были вакцинированы 90% детей, однако только треть из них — в родильном доме, остальные две трети — на 1-м году жизни и в возрасте старше 1 года.

Часть детей (10%) не были привиты по причине отказа от прививок родителей, в том числе у 1 ребенка был диагностирован ТБ внутригрудных лимфатических узлов, что в последующем стало причиной медицинского отвода от прививки БЦЖ.

Учитывая, что одним из факторов риска заболевания ТБ у детей считается их несвоевременная вакцинация, были проанализированы календарные сроки проведения прививки БЦЖ у детей исследуемых групп и их иммунный статус (табл. 3).

 

Таблица 3. Характеристика иммунного статуса детей с ВИЧ-инфекцией в момент постановки диагноза ВИЧ, Ме (Q25–Q75)
Table 3. Characteristics of the immune status of children with HIV infection at the time of diagnosis, Ме (Q25–Q75)

Возраст, лет Age, years

Иммунные категории детей с коинфекцией (ВИЧ + ТБ) Immune categories of children with coinfection (HIV + ТВ)

Иммунные категории детей с ВИЧ-инфекцией Immune categories of children with HIV infection

отсутствие иммунодефицита lack of immunodeficiency

умеренный иммунодефицит moderate immunodeficiency

выраженный иммунодефицит manifest immunodeficiency

тяжелый иммунодефицит severe immunodeficiency

отсутствие иммунодефицита lack of immunodeficiency

умеренный иммунодефицит moderate immunodeficiency

выраженный иммунодефицит manifest immunodeficiency

тяжёлый иммунодефицит severe immunodeficiency

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

n

CD4, кл/мкл

CD4, cells/pl

< 1

5

39,0 (36,5-39,5)

3

34,0

3

27,0

13

18,0 (4,5-21,5)

19

44,0 (37,0-50,0)

9

34,0 (32,0-35,0)

5

28,0 (26,5-29,0)

10

20,0 (17,5-21,0)

1-3

5

33,0 (31,5-46,0)

3

27,0

2

22,0

16

9,5 (0-17,5)

2

34,5

1

26,0

2

20,5

3

17,0

3-5

2

32,5

1

24,0

0

0

3

3,0

4

33,5 (28,8-37,5)

0

0

0

0

1

3,0

> 5

3

1200

0

0

1

345

1

27

1

695

1

401

1

265

1

3

Всего

Total

15

36,5 (32,3-45,8)

7

28,0 (25,0-34,0)

6

25,0 (22,0-28,0)

33

11,0 (0-18,0)

26

40,0 (36,0-50,0)

11

34,0 (31,8-35,0)

8

27,0 (21,0-28,0)

15

19,5 (15,5-20,3)

Примечание. Me – медиана количества СД4 клеток, интерквантильный размах (Q25–Q75) рассчитывали в возрастных группах.
Note. Me is the median CD4 cell count, interquantile range (Q25–Q75) was calculated per age groups.
 

Установлено, что доля детей из перинатального контакта по ВИЧ, не привитых против ТБ в родильном доме, составляла 65,7%, а детей с ВИЧ-инфекцией — 38,8%, т.е. в 3,7 и 2,2 раза превышала таковую в контрольной группе (18%). Следовательно, дети из групп наблюдения, не привитые против ТБ, были подвержены большему риску инфицирования по сравнению с детьми контрольной группы. У детей с ВИЧ-инфекцией вероятность контакта с больным ТБ была в 4,7 раза выше по сравнению с ВИЧ-экспонированными детьми (табл. 4).

 

Таблица 4. Факторы риска заболевания ТБ детей исследуемых групп
Table 4. Risk factors for ТВ in children in the study groups

Факторы риска Risk factors

Экспонирован­ные ВИЧ HIV-exposed (n = 216) 1

ВИЧ-инфици­рованные HIV-infected (n = 121) 2

Контрольная группа Control group (n = 100) 3

X2

Пирсона Pearson

(P)

RR (95% ДИ)

Relative risk (95% CI)

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

Не вакцинированы в родильном доме

Not vaccinated

at the maternity hospital

142

65,7

47

38,8

18

18,0

62,3 (p1—3 < 0,001) 11,0 (p2—3 = < 0,001)

RR13 = 1,9 (1,6—2,2)

RR2—3 = 1,5 (1,2—1,9)

Контакт с больным ТБ Contact with a ТВ patient

22

10,2

58

47,9

—

—

61,0 (p12 = < 0,001) 11,0 (p13 = < 0,001) 65,0 (p2—3 = < 0,001)

RR2—1 = 3,0 (2,3—3,8)

Мать и отец, потребляющие инъекционные наркотики Mother and father are injecting drug users

(1 — n = 160, 2 — n = 121)

74

46,3

67

55,4

0

0

2,3 (p,—2= 0,1)

RR1—2 = 0,9 (0,7—1,0)

Мать и отец с вирусом гепатита Mother and father with hepatitis virus

94

58,8

59

48,8

2

20,0

2,3 (p,—2 < 0,1) 85,1 (p13 <0,001) 61,4 (p2—3 < 0,001)

RR12 = 1,2 (1,0—1,4) RR, 3 = 2,4 (2,0—2,9) RR23 = 2,5 (2,1—3,3)

Более половины родителей детей в группах наблюдения были носителями вирусов гемоконтактных гепатитов, в том числе вирусного гепатита С (90%; p < 0,001). В отличие от родителей детей контрольной группы, они продолжали употреблять инъекционные наркотики, хотя достоверных различий по частоте их употребления в группах наблюдения не установлено.

Для оценки значимости отдельных факторов риска заболевания ТБ у детей был проведен сравнительный анализ 9 показателей, для этого были сформированы две группы: в первую включили 61 ребенка с коинфекцией (ВИЧ + ТБ), во вторую — 60 детей с ВИЧ-инфекций без ТБ (табл. 5).

 

Таблица 5. Сравнительная характеристика факторов риска развития ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией
Table 5. Comparative characteristics of risk factors for the development of ТВ in children with HIV infection

Анализируемые параметры Analyzed parameters

Дети с коинфекцией ВИЧ + ТБ Children coinfected with HIV + ТВ (n = 61)

Дети с ВИЧ-инфекцией Children with HIV infection (n = 60)

X2

Пирсона Pearson

(P)

Отношение шансов (95% ДИ) Odds ratio (95% CI)

абс.

abs.

%

абс.

abs.

%

Конкордантные пары Concordant couples

37

72,5

29

64,4

0,7 (P = 0,4)

1,5 (0,6-3,5)

Мать и отец, потребляющие инъекционные наркотики Mother and father are injecting drug users

38

62,3

29

48,3

2,4 (P = 0,1)

1,8 (0,9-3,6)

Мать и отец с вирусом гепатита Mother and father with viral hepatitis

25

41,0

34

56,7

3,0 (P = 0,08)

0,5 (0,3-1,1)

Контакт с больным ТБ в семье Household contact with TB patient

44

72,1

13

21,7

30,9 (p < 0,001)

9,4 (4,1-21,5)

Наличие профилактики ВИЧ от матери к ребенку Prevention of mother-to-child transmission of HIV

24

39,3

29

48,3

1,0

(P = 0,3)

1,2 (0,8-1,8)

Отсутствие вакцинации против ТБ Lack of vaccination against ТВ

34

55,7

27

45,0

1,4 (P = 0,2)

0,8 (0,5-1,2)

Возраст постановки диагноза ВИЧ-инфекции старше 1 года

Diagnosis of HIV infection at the age over 1 year

29

47,5

15

21,7

6,6 (P = 0,01)

2,7 (1,3-5,9)

Тяжелая иммуносупрессия в момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции*

Severe immunosuppression at the time of diagnosis

of HIV infection*

33

54,1

15

25,0

10,7 (P = 0,002)

3,5 (1,6-7,6)

Сроки назначения ВААРТ более 6 мес от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции

The administration of HAART is started more than 6 months later

after the date of diagnosis of HIV infection (n = 57)

37

64,9

9

15,8

28,6 (P < 0,001)

8,7 (3,6-21,0)

Примечание. *У детей с коинфекцией ВИЧ + ТБ: CД4 — 11,0% (< 5 лет), 27 клеток/мкл (> 5 лет); у детей с ВИЧ-инфекцией: CД4 — 19,5% (< 5 лет), 3 клетки/мкл (> 5 лет).
Note. Children coinfected with HIV + ТВ: СD4 — 11,0% (< 5 years), 27 cells/µl (> 5 years); children with HIV infection 2: CD4 — 19,5% (< 5 years), 3 cells/µl (> 5 years).
 

Средний возраст выявления ВИЧ-инфекции у детей с коинфекцией составил 25,8 ± 3,4 мес (95% ДИ 19,4–33,5), в отличие от детей с моноинфекцией, где возраст выявления ВИЧ-инфекции составлял 18,5 ± 4,1 мес (95% ДИ 11,2 27,5), что укладывается во временны́ е рамки диагностики ВИЧ3. У детей с сочетанной патологией (ВИЧ + ТБ) время назначения ВААРТ от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции в 8,6 раза превышало таковое у детей с моноинфекцией (31,1 ± 5,3 мес против 3,6 ± 1,5 мес).

В процессе анализа было установлено, что наиболее значимыми факторами для развития ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией были наличие контакта с больным ТБ в семье, поздняя постановка диагноза ВИЧ-инфекции и назначение ВААРТ позже 6 мес. после постановки диагноза на фоне уже сформировавшейся тяжелой иммуносупрессии.

На основании полученных результатов была разработана логистическая модель для расчета вероятности развития ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией (табл. 6).

 

Таблица 6. Коэффициенты логистической регрессии
Table 6. Logistic regression coefficients

Переменные уравнения Variable equations

Коэффициенты регрессии Regression coefficients

Среднеквадратичная ошибка

Root mean square error

X2

Вальда Wald

Уровень значимости Significance level

Вакцинация против ТБ Vaccination against ТВ

-0,215

1,067

0,041

0,840

Мать и отец, потребляющие инъекционные наркотики Mother and father are injecting drug users

0,184

0,883

0,044

0,835

Мать и отец с вирусом гепатита Mother and father with viral hepatitis

-2,483

1,004

6,119

0,013

Конкордантность пар по ВИЧ HIV concordant couples

0,504

0,813

0,384

0,535

Наличие профилактики ВИЧ от матери к ребенку Prevention of mother-to-child transmission of HIV

0,510

1,282

0,158

0,691

Поздняя диагностика ВИЧ-инфекции Late diagnosis of HIV infection

2,570

1,226

4,397

0,036

Контакт с больным ТБ в семье Household contact with TB patient

4,158

0,975

18,181

0,0001

Тяжелая иммуносупрессия в момент постановки диагноза

Severe immunosuppression at the time of diagnosis of HIV infection

2,673

0,917

8,504

0,004

Назначения ВААРТ позже 6 мес от момента постановки диагноза ВИЧ-инфекции (п = 57) The administration of HAART is started more than 6 months later after the date of diagnosis of HIV infection (n = 57)

3,655

1,026

12,695

0,0001

Константа

Constant

-5,137

1,711

9,014

0,003

Примечание. Значение правильной классификации — 52,4; значение теста согласия — 11,7.
Note. Мeaning of correct classification — 52,4; consent test value — 11,7.
 

В процессе построения модели были установлены 5 независимых факторов, влияющих на заболеваемость ТБ детей с ВИЧ-инфекцией:

  • контакт с больным ТБ (p = 0,0001);
  • поздняя диагностика ВИЧ-инфекции (p = 0,04);
  • тяжёлая иммуносупрессия в момент постановки диагноза (p = 0,004);
  • назначение ВААРТ позже 6 мес от момента постановки диагноза (p = 0,001);
  • девиантное поведение родителей (p = 0,01).

Отсутствие вакцинации против ТБ у ВИЧ-инфицированных детей не было фактором риска заболевания, однако при оценке эффективности вакцинации у детей с коинфекцией в разных возрастных группах установлено, что в возрастной группе от 3 до 6 лет заболеваемость ТБ непривитых детей была в 1,7 раза выше таковой у привитых (63,2% против 36,8%) (табл. 7).

 

Таблица 7. Заболеваемость ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией в отдельных возрастных группах
Table 7. The incidence of ТВ in children with HIV infection in certain age groups

Возраст, лет Age, years

Всего детей All children

Привитость против ТБ Vaccination against ТВ

привит vaccinated

не привит non vaccinated

абс.

abc.

%

абс.

abc.

%

< 1

3

0

0

3

10

1-2

18

11

61,1

7

38,9

3-6

19

7

36,8

12

63,2

7-14

20

15

75,0

5

25,0

15-17

1

1

100

0

0

Итого

Total

61

34

55,7

27

44,3

 

Обсуждение

Свердловская область входит в число территорий, наиболее неблагополучных по заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ [4]. По данным отчетной формы № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», показатель распространённости коинфекции в 2018 г. в области составлял 22,1 на 100 тыс. жителей и был в 2,7 раза выше среднероссийского (8,5о/оооо). В 2004–2018 гг. у детей с ВИЧ-инфекцией были зарегистрированы 84 случая заболевания ТБ. По данным отчётной формы № 33 «Сведения о больных туберкулёзом», в 2009–2018 гг. заболеваемость детей, находившихся в бытовом контакте с больными активными формами ТБ, имела тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 6% и была в 1,9 раза выше заболеваемости взрослых, находившихся в аналогичных условиях (рисунок).

Заболеваемость контактных детей и взрослых в очагах ТБ в Свердловской области в 2009–2018 гг.
Morbidity of contact children and adults in the foci of ТВ in the Sverdlovsk region in 2009–2018.

 

Вероятность заболевания ТБ у детей из семей с ВИЧ-инфекцией является высокой по социальным и эпидемиологическим причинам.

В исследовании риска инфицирования детей ТБ (метаанализ), проведенном в США, установлено, что дети с ВИЧ-инфекцией имели более высокий риск заражения ТБ (OR 2,80; 95% ДИ 1,62–4,85) [12]. Исследования, проведенные на африканском континенте, подтвердили, что количество случаев ТБ и ВИЧ-инфекции у детей в странах Африки к югу от Сахары было выше, чем в других регионах мира, вследствие чего данный регион в 2019 г. был признан ВОЗ регионом с самым тяжелым бременем ВИЧ-ассоциированного ТБ (86% больных ТБ имели антитела к ВИЧ)4.

В работе А.А. Яковлева и соавт. было доказано, что риск заболевания ТБ детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в 42 раза выше, чем детей,
родившихся от матерей с отрицательным ВИЧ-статусом [19].

Согласно данным зарубежных авторов был установлен факт заражения ТБ ВИЧ-инфицированных детей при семейном контакте со взрослыми (родители, бабушки, дедушки), которые были инфицированы ТБ, в 30–50% случаев [8]. Е.П. Еременко и соавт. выявили, что основным фактором риска развития ТБ у детей был контакт с больным ТБ, причём у детей с ВИЧ-инфекцией контакт был в 2 раза чаще, чем в группе детей с отрицательным ВИЧ-статусом, — 80,76 и 42,0% [20].

В нашем исследовании при анализе факторов риска инфицирования ТБ детей, перинатально экспонированных ВИЧ и ВИЧ-инфицированных, также было подтверждено, что частота их контакта с больным ТБ была выше, чем детей контрольной группы, что подтверждает данные, полученные другими авторами [8][20].

При этом родители детей анализируемых групп, в отличие от родителей детей контрольной группы, имели низкий уровень социальной ответственности, т.к. продолжали употреблять инъекционные наркотики и были носителями вирусов гемоконтактных гепатитов, что мы считаем неблагоприятными условиями для распространения ТБ. Наши результаты подтверждают исследования, проведённые в Санкт-Петербурге, где наркозависимость и алкоголизм родителей регистрировали у 85% детей с ТБ и ВИЧ-инфекцией, в то время как в группе детей без ВИЧ-инфекции — в 22% случаев (р = 0,02) [21].

В нашем исследовании контакт с больным ТБ у ВИЧ-инфицированных детей в семье был в 4,7 раза чаще, чем у детей, перинатально экспонированных ВИЧ (p < 0,001). Фактором риска развития ТБ у детей из перинатального контакта было проживание в очаге ТБ, где оба родителя были ВИЧ-инфицированными (RR 5,3; 95% ДИ 1,7–21,7), и отсутствие прививки БЦЖ. Установлено, что у детей исследуемых групп, не вакцинированных против ТБ в родильном доме, шансы заболевания ТБ были в 1,7 и 1,9 раза выше по сравнению с таковыми в контрольной группе.

Доказано, что у ВИЧ-инфицированных детей резистентность к ТБ зависела от исходного уровня иммуносупрессии, темпов прогрессирования ВИЧ-инфекции и её стадии [22]. В исследовании Н.В. Эйсмонт особенностей клинического течения ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией на территории Свердловской области в 2004–2012 гг. установлено, что вероятность развития ТБ у детей с отрицательным ВИЧ-статусом была ниже, чем у детей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (p < 0,001) [9].

В нашем исследовании одним из независимых факторов развития ТБ у ВИЧ-инфицированных детей были поздняя постановка диагноза ВИЧ-инфекции и поздно начатая ВААРТ на фоне сформировавшейся тяжелой иммуносупрессии. При сравнительной оценке иммунных нарушений в момент постановки диагноза у детей с ВИЧ-инфекцией доля лиц с выраженным иммунодефицитом в группе с сочетанной инфекцией была 2,2 раза выше и составляла 54,1% против 25,0% при моноинфекции, что показано ранее и другими авторами. В метаанализе P.J. Dodd и соавт. на примере 64 когорт детей с ТБ и ВИЧ-инфекцией установлено, что у детей с тяжелой формой иммуносупрессии заболеваемость ТБ была в 5 раз выше (95% ДИ 4,0–6,0), чем при отсутствии таковой [12].

В исследовании, проведённом на территории Приморского края, показано, что среди больных ТБ детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией преобладали пациенты со стадией 4А (61,2%); 23,5% детей имели стадию 4Б, тогда как в когорте детей без ТБ таких было только 6% [19].

В нашем исследовании было показано, что более раннее от момента постановки диагноза начало ВААРТ снижает риски инфицирования ТБ в 2,1 раза, что подтверждается и в других исследованиях. Доказано, что у детей с ВИЧ-инфекцией, получающих ВААРТ, заболеваемость ТБ была ниже (ОR = 0,30; 95% ДИ 0,21–0,39), чем у детей, не получающих ВААРТ [12]. После начала ВААРТ заболеваемость ТБ снижалась в течение 12 мес до ОR 0,10 (95% ДИ 0,04–0,25) [12].

Выводы

Факторами риска развития ТБ у детей, перинатально экспонированных ВИЧ, являются контакт с больным активной формой ТБ в семье, конкордантность по ВИЧ-инфекции у родителей и несвоевременная вакцинация против ТБ или её отсутствие.

Предикторами заболевания ТБ у детей с ВИЧ-инфекцией можно считать контакт с больным ТБ в семье, позднюю постановку диагноза ВИЧ-инфекции, тяжёлую иммуносупрессию, назначение ВААРТ позже 6 мес от момента постановки диагноза и девиантное поведение родителей.

Из коррекционных мероприятий основными считаем раннюю диагностику ВИЧ-инфекции и своевременное назначение ВААРТ, а также разобщение с источником инфекции и вакцинацию против ТБ в сроки, соответствующие Национальному календарю профилактических прививок Российской Федерации.

1. Юнэйдс. Информационный бюллетень «Глобальная статистика по ВИЧ». URL: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_ru.pdf

2. ВОЗ. Информационный бюллетень о туберкулёзе от 14.10.2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/factsheets/detail/tuberculosis

3. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». URL: http://base.garant.ru/12184824/b89690251be5277812a78962f6302560

×

Об авторах

В. А. Кукаркина

Областной центр профилактики и борьбы со СПИД; Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: verakukarkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9723-8116

Кукаркина Вера Анатольевна — врач-эпидемиолог; аспирант кафедры эпидемиологии, социальной гигиены и организации Госсанэпидслужбы

Екатеринбург

Россия

А. А. Голубкова

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-4812-2165

Голубкова Алла Александровна — д.м.н., проф., в.н.с. лаб. инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 

Москва

Россия

А. С. Подымова

Областной центр профилактики и борьбы со СПИД

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-7345-0801

Подымова Анжелика Сергеевна — д.м.н., главный врач 

Екатеринбург

Россия

Список литературы

  1. Marais B.J., Simon H.S., Graham S.M. Child health and tuberculosis. Lancet Respir. Med. 2014; 2(4): 254–6. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(14)70009-8
  2. WHO. Global Tuberculosis Report 2020. Geneva; 2020.
  3. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018; 96(8): 15–24. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-8-15-24
  4. Цыбикова Э.Б., Пунга В.В., Русакова Л.И. Туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в России: статистика и взаимосвязи. Туберкулёз и болезни лёгких. 2018; 96(12): 9–17. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-12-9-17
  5. Цыбикова Э.Б., Владимиров А.В. Новые подходы к организации мониторинга смертности от ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Социальные аспекты здоровья. 2020; 66(2): 11. https://doi.org/10.21045/2071-5021-2020-66-2-11
  6. Скорняков С.Н., Чугаев Ю.П., Камаева Н.Г., Чарыкова Г.П., Долматова И.А. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулёза у ВИЧ инфицированных детей Свердловской области. Уральский медицинский журнал. 2013; (2): 116–20.
  7. Borraccino A., Migliore E., Piccioni P., Baussano I., Carosso A., Bugiani M. Yield of tuberculosis contact investigation in a lowincidence country. J. Infect. 2014; 68(5): 448–54.
  8. Lamb G.S., Starke J.R. Tuberculosis in infants and children. Microbiol. Spectrum. 2017; 5(2). https://doi.org/10.1128/microbiolspec.tnmi7-0037-2016
  9. Эйсмонт Н.В., Попкова Г.Г., Подымова А.С. Заболеваемость и особенности клинического течения туберкулёза у детей с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области. Туберкулёз и болезни лёгких. 2014; 91(6): 35–41.
  10. Fry S.H.L., Barnabas S.L., Cotton М.F. Tuberculosis and HIV – An update on the “Cursed Duet” in children. 2019; (7): 159. https://doi.org/10.3389/fped.2019.00159
  11. Mukuku O., Mutombo A.M., Kakisingi C.N., Musung J.M., Wembonyama S.O., Luboya O.N. Tuberculosis and HIV coinfection in Congolese children: risk factors of death. Pan. Afr. Med. J. 2019; 33: 326. https://doi.org/10.11604/pamj.2019.33.326.18911
  12. Dodd P.J., Prendergast A.J., Beecroft C., Kampmann B., Seddon J.A. The impact of HIV and antiretroviral therapy on TB risk in children: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2017; 72(6): 559–75. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209421
  13. Аксёнова В.А., Клевно Н.И., Кавтарашвили С.М. Очаг туберкулёзной инфекции и его значение в развитии туберкулёза у детей. Туберкулёз и болезни лёгких. 2015; (1): 19–24.
  14. Бондарь С.Н., Ключарева А.А. Состояние здоровья детей, рождённых от ВИЧ инфицированных матерей. Весцi нацыянальнай акадэмii навук Беларусi. 2013; (2): 70–4.
  15. Дмитриева М.В. Комплексная оценка соматического здоровья и психофизического развития детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, воспитывающихся в закрытых учреждениях. Аспирантский вестник Приволжья. 2014; (5-6): 36–8.
  16. Кольцова О.В., Сафонова П.В. Повышение приверженности к ВААРТ у ВИЧ инфицированных женщин и детей с учетом социальных и психологических факторов. Новые подходы. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2012; 4(1): 69–76.
  17. Левчук С.В. ВИЧ-инфицированные дети: социально педагогическая характеристика. Социально-экономические явления и процессы. 2012; (12): 456–60.
  18. Пышкина Т.В., Новичков Д.А., Турищева М.А., Аристанбекова М.С. Факторы риска во время беременности и в родах у женщин с ВИЧ-инфекцией. Бюллетень медицинских ин- тернет-конференций. 2013; 3(2): 68.
  19. Яковлев А.А., Корнилов М.С., Бениова С.Н., Скляр Л.Ф., Скалий О.А., Ряховская И.А. и др. Туберкулёз у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией на территории Приморского края. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. 2018; 10(1): 69–77. https://doi.org/10.22328/2077-9828-2018-10-1-69-77
  20. Еременко Е.П., Бородулин В.Е., Борисова О.В. Предикторы локальный форм туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией. Наука и инновации в медицине. 2019; 4(2): 62–5. https://doi.org/10.35693/2500-1388-2019-4-2-62-65
  21. Азовцева О.В., Пантелеев А.М., Карпов А.В., Архипов Г.С., Вебер В.Р., Беляков Н.А. и др. Анализ медико-социальных факторов, влияющих на формирование и течение ко-инфек- ции ВИЧ, туберкулёза и вирусного гепатита. Инфекция и иммунитет. 2019; 9(5-6): 787–99. https://doi.org/10.15789/2220-7619-2019-5-6-787-799
  22. Abuogi L.L., Mwachari C., Leslie H.H., Shade S.B., Otieno J., Yienya N., et al. Impact of expanded antiretroviral use on incidence and prevalence of tuberculosis in children with HIV in Kenya. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2013; 17(10): 1291–7. https://doi.org/10.5588/ijtld.12.0740

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Заболеваемость контактных детей и взрослых в очагах ТБ в Свердловской области в 2009-2018 гг.

Скачать (31KB)
Метаданные

© Кукаркина В.А., Голубкова А.А., Подымова А.С., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-75442 от 01.04.2019 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах