Причины и последствия несвоевременной вакцинации против коклюшной инфекции в Российской Федерации

Полный текст

Введение

Во многих странах мира, несмотря на высокие охваты специфической вакцинацией, регистрируется подъем заболеваемости коклюшной инфекцией. Представленные ВОЗ статистические данные свидетельствуют, что в 2018 г. в мире было зарегистрировано 151 074 случая коклюша, что на 5% больше, чем в 2017 г., при этом значительно увеличилось число случаев заболевания среди полностью вакцинированных детей и подростков¹. Возможные объяснения этому включают ослабление иммунитета как после вакцинации, так и после перенесенного заболевания, повышение осведомленности клиницистов, а также появление более чувствительных методов лабораторной диагностики.

Однако в исследовании, моделирующем заболеваемость коклюшем в мире и смертность от него, было установлено, что реально в мире насчитывается 24,1 млн случаев коклюша и 160 700 смертей среди детей в возрасте до 5 лет ежегодно (предполагаемое число случаев заболевания находится в диапазоне 7-40 млн, а летальных исходов — 38-670 тыс.). По оценкам авторов, 5,1 млн (21%) предполагаемых случаев заболевания и 85 900 (53%) случаев смерти от коклюша произошли у детей в возрасте до 1 года [1].

В настоящее время в России коклюш остается плохо контролируемым вакцинно-предотвратимым заболеванием, несмотря на эффективную вакцину и высокие показатели охвата первичными сериями иммунизации. С 2005 г. в целом по Российской Федерации, а с 2012 г. повсеместно во всех регионах страны поддерживается необходимый уровень охвата профилактическими прививками от коклюша, стабильно превышающий 95% [2].

На фоне массовой иммунизации болезнь протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями у значительной части лиц, особенно у подростков и взрослых, а также у детей 4-6 лет, не имеющих достаточно высокий уровень поствакцинального иммунитета, что связано с нарушением схемы вакцинации [3]. При этом, по статистике, более чем в 80% случаев коклюш детям первого года жизни передается в семейных очагах, где основным источником инфекции являются родители, старшие братья и сестры, близкие родственники, а также сотрудники медицинских организаций [4][5][6].

Хотя дети до 1 года имеют существенно более высокие показатели заболеваемости коклюшем по сравнению с другими возрастными группами, данные национальной системы эпидемиологического надзора за подлежащими регистрации заболеваниями отражают недавнее увеличение числа зарегистрированных случаев коклюша среди детей 7-14 лет [7]. В 2019 г. эта возрастная группа имела вторую по уровню заболеваемость коклюшем в Российской Федерации. По сравнению с 2018 г. в 2 раза увеличилась доля заболевших коклюшем взрослых. В связи с изменением эпидемиологической ситуации возникают важные вопросы о возможном ослаблении защиты, полученной от детской серии коклюшной вакцинации.

Обеспокоенность по поводу роста числа случаев заболевания коклюшем в России в целом и в Москве в частности и растущего бремени коклюша среди детей в возрасте 7-14 лет, подростков и взрослых побудила провести оценку качества вакцинации против коклюша в детском возрасте. Основная цель исследования заключалась в оценке связи между заболеванием коклюшем у привитых детей до 6 лет и наличием нарушений в схеме иммунизации, в частности нарушений сроков начала вакцинации, введения последующих доз и интервалов между введением прививок.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости коклюшем по России в целом и в Москве: проанализировано распределение заболеваемости населения по возрастным группам и оценен удельный вес каждой возрастной группы в структуре заболеваемости. Выборка данных проводилась из формы федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (№ 2) за 2012-2019 гг.

Для оценки охвата и своевременности вакцинации от коклюша детского населения в России в 2012-2019 гг. использовались данные из форм федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (№ 5) и «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (№ 6) за 2012-2019 гг.

Проанализированы своевременность и полнота вакцинации от коклюша, выявлены причины отсутствия вакцинации у заболевших коклюшем детей до 17 лет. Для решения этой задачи было рассмотрено 5101 экстренное извещение о подозрении на заболевание коклюшем в Москве в 2012-2017 гг.

По материалам 300 историй развития ребенка (форма № 112/у) и 300 карт профилактических прививок (форма № 063/у) детей в возрасте до 14 лет проведена оценка полноты и своевременности охвата детей прививками в условиях двух амбулатор- но-поликлинических учреждений г. Москвы (ЦАО и СЗАО), а также проанализированы причины отсутствия прививок и нарушения сроков начала и продолжения вакцинации, переносимость вакцинации (наличие поствакцинальных реакций).

Изучена связь между заболеванием коклюшем и наличием нарушений в схеме иммунизации, в частности нарушений сроков начала вакцинации, введения последующих доз и интервалов между введением прививок с помощью наблюдательного аналитического эпидемиологического исследования с применением метода «случай-контроль». Исследование проводилось в г. Москве, который был выбран с учетом показателей заболеваемости коклюшем среди всех групп населения, превышающих средние по России.

Размер выборки рассчитан на основе стати- стической мощности: необходимое минимальное количество участников для уровня доверия 95% — 384. Все случаи основной группы (n = 245) были подтвержденными случаями коклюша среди детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, зарегистрированными в Москве с 2012 по 2017 г.; контрольной группой (n = 238) были дети, не болевшие коклюшем, в той же возрастной группе, которые прикреплены для медицинского обслуживания в двух поликлиниках Москвы. Истории прививок были получены из экстренных извещений о подозрении на заболевание (форма № 058/у) и из медицинских карт развития ребенка (форма № 112/у) для контрольной группы.

Общее количество полученных доз вакцин от коклюша определяли для каждого ребенка. С учетом времени, необходимого для получения иммунного ответа после вакцинации, дозы, полученные менее чем за 2 нед до начала болезни, не были включены в окотательный подсчет доз. Для нашего анализа дозы рассматривались как полученные по графику, если 1-я вакцина была введена в интервале 3-4 мес, 2-я — 4,5-5,5 мес, 3-я — 6-7 мес, а ревакцинация — не позднее 18-19 мес. Участники считались не вакцинированными против коклюша, если экстренное извещение или медицинская карта включали отказы родителей, медицинские отводы или другие задокументированные сведения о невакцинированном статусе. Лица, не имеющие подтверждения или записей о вакцинации, исключались из анализа.

Время, прошедшее с момента введения предыдущей дозы, а также время сдвига вакцинации от даты, рекомендованной Национальным календарем профилактических прививок (НКПП), рассчитывали для каждого ребенка в днях. Связь между заболеванием коклюшем и нарушениями срока начала соответствующих возрасту прививок в днях оценивали путем определения отношения шансов в интервалах: сдвиги до 30 дней (норма), 31-60, 61-90, 91-120,121-150, 151-180, 181-365, более 365 дней. Нарушения интервалов между вакцинациями были поделены на страты: до 45 дней (норма), 46-60, 6175, 76-90, 91-180, 181-365, более 365 дней для интервалов между 1-й и 2-й вакцинацией и между 2-й и 3-й дозами. Для оценки нарушений интервалов между 3-й вакцинацией и ревакцинирующей дозой применялись интервалы: до 365 дней (норма), 366-455,456-545, 546-635, 636-730, более 731 дня.

В целом из анализа был исключен 1741 случай (34,1%) и 62 контрольных случая (20,7%); 1593 участника не получали вакцин против коклюша.

В работе использованы эпидемиологический и статистический методы исследования. Все статистические анализы проводились в программном обеспечении R версии 3.6.3. Достоверность различий показателей заболеваемости оценивали с помощью доверительных интервалов. Уровень значимости полученных данных определяли с помощью расчета критерия t, достоверность критерия t — по таблице Стьюдента. Статистическое сравнение демографических характеристик между заболевшими коклюшем и контрольной группой, а также вакцинированными и невакцинированными участниками проводили с использованием критерия Пирсона χ² и уровня значимости p < 0,001; точный критерий Фишера применяли для сравнения клеток с менее чем 5 наблюдениями.

Результаты

Эпидемиологические особенности и многообразие клинических форм коклюшной инфекции дают основания считать, что ведущая роль в борьбе с распространением коклюша принадлежит вакцинации с широким охватом различных групп населения, но прежде всего своевременной вакцинации детей первого года жизни.

Несмотря на высокий охват профилактическими прививками в России заболеваемость коклюшем растет, и в 2019 г. было зарегистрировано 14 407 случаев заболевания, а показатель заболеваемости коклюшем более чем в 2 раза превысил средний показатель заболеваемости за последние 15 лет (рис. 1). При этом наблюдаются высокие уровни заболеваемости коклюшем среди всех возрастных групп населения.

Результаты анализа возрастной структуры заболевших коклюшем в Москве аналогичны с полученными данными по России, с тем исключением, что показатели заболеваемости в мегаполисе значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости в Москве в 2012-2019 гг. выявлены в группе детей до 1 года, в возрастных группах 1-2, 3-6 и 7-14 лет заболеваемость находится на одном уровне и в разы ниже, чем у детей первого года жизни (рис. 2). На фоне этого при анализе распределения зарегистрированных случаев коклюша по возрасту обнаружено, что более 35% случаев были выявлены у школьников 7-14 лет. Особенно озабоченность вызывает увеличение числа случаев заболевания среди полностью вакцинированных детей и подростков.

При этом при анализе данных формы № 6 выявлено, что в первое полугодие жизни вакцинированы от коклюша только 0,7% детей в 2017-2018 гг. и 0,8% в 2019 г. На первом году жизни своевременно вакцинированы в 2014-2019 гг. менее 50% детей, а необходимый уровень более 95% в некоторых регионах не достигается даже к 2 годам. Так же ситуация обстоит и с охватом ревакцинацией от коклюша детей 2 лет.

Для оценки своевременности вакцинации проанализированы сроки проведения профилактических прививок у всех заболевших коклюшем детей до 17 лет в Москве в 2012-2017 гг. (табл. 1).

 

Таблица 1. Возрастной состав и прививочный анамнез детей с подтвержденной коклюшной инфекцией в Москве в 2012–2017 гг.

Table 1. Age structure and vaccination history of children with confirmed pertussis infection in Moscow in 2012–2017

 

Зачастую было невозможно оценить вакцинацию заболевшего коклюшем ребенка в связи с высокой долей случаев с неизвестным статусом вакцинации (34%). Практически все дети с известным прививочным анамнезом и с зафиксированным случаем коклюша в Москве в 2012-2017 гг. (4821 ребенок, или 95%) были вакцинированы с нарушением схемы проведения профилактических прививок, что подтверждает наличие проблемы с охватом иммунизацией среди детей младшего возраста.

Как видно из представленных данных, в большинстве случаев иммунизация проходит с нарушением графика, что связано с медицинскими отводами и отказами родителей от вакцинации. Выявлено, что среди заболевших коклюшем своевременно начат курс вакцинации в 3 мес только 1 ребенку, при этом 261 ребенок (5% от числа заболевших коклюшем детей) не достиг возраста начала вакцинации. Ни одному ребенку в возрасте 6 мес не были введены 3 дозы вакцины от коклюша, по достижении указанного возраста только 7 и 3 детям проведена однократная и двукратная вакцинация соответственно. Менее 3% детей до года имели в анамнезе хотя бы 1 вакцинирующую дозу от коклюша, и только 18 (2,5%) детей в возрасте 2 лет получили полный курс вакцинации с соответствующей ревакцинирующей дозой.

Для группы 3-6 лет каждый третий случай приходится на привитого ребенка, среди детей 7-14 лет доля полностью привитых оказалась близкой к 50%, а среди заболевших коклюшем подростков 15-17 лет получили полный вакцинальный комплекс (3 прививки + ревакцинация) более 60% детей. Именно поэтому детям 6-7 лет и подросткам в возрасте 14 лет необходима дополнительная ревакцинация от коклюша.

Четверть заболевших коклюшем детей не имели в анамнезе ни одной прививки от коклюша. По анализу экстренных извещений, среди общего числа невакцинированных и переболевших коклюшем пациентов не были привиты по причине отказа родителей 565 (45%) детей, причем наибольшее число отказов наблюдается в группах детей 3-6 и 7-14 лет. Значимую долю среди причин отсутствия вакцинации занимают медицинские отводы (20%).

Для оценки эффективности мероприятий по иммунопрофилактике в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.3.236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» был проведен анализ карт ребенка в 2 медицинских организациях Москвы: 158 карт ребенка из поликлиники Центрального административного округа (2009-2017 г.р.) и 142 карты ребенка из поликлиники Северо-Западного административного округа (2005-2016 г.р.). Возраст детей колебался от 0 до 14 лет, 5 детей не достигли возраста начала иммунизации.

Выявлено, что основная причина несвоевременной вакцинации — временные медицинские отводы, которые были зарегистрированы более чем в половине случаев. В поликлинике ЦАО большую долю среди медицинских отводов от вакцинации занимаю отводы по пртине ОРЗ/ОРВИ (диагноз присутствует в 33% карт детей с медицинскими отводами), открытого овального окна (28%), дисбактериоза кишечника (20%), дакриоцистита (15%), вегетососудистой дистонии (15%), аллергического дерматита (14%), инфекции мочевыводящих путей (14%) и других состояний — лактазной недостаточности (11%), синдрома мышечной дистонии (6%), задержки психомоторного развития (6%), недоношенности (3%), конъюнктивита, грыжи, оперативных вмешательств различной этиологии, анемии, вульвовагинита.

Второй по значимости причиной несвоевременной вакцинации были отказы родителей (выявлено 26 отказов, 19%), третьей — несвоевременная явка на прививку (8 случаев, 6%). В 12 амбулаторных картах данные о причинах несвоевременной вакцинации отсутствовали, в том числе в 5 — в связи с наблюдением в частных медицинских центрах, в 2 — в связи с переездом.

Среди медицинских противопоказаний к вакцинации в поликлинике СЗАО наиболее часто встречались ОРЗ/ОРВИ (19%), сопутствующая аллергическая патология (бронхиальная астма, пищевая аллергия) диагностирована у 5% детей; имелись указания на энцефалопатии различного генеза (4%), а также острый аденоидит, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, вентрикулопатия, синдром мышечной дистонии, анемия, черепно-мозговая травма.

При этом по результатам анализа карт в поликлинике СЗАО выявлено, что дети с такими диагнозами, как синдром мышечной дистонии (n = 24), атопический дерматит (n = 6), энцефалопатия гипоксически-ишемического генеза (n = 4), перинатальное поражение центральной нервной системы и внутриутробная гипоксия (по 3 ребенка), задержка темпа моторного развития (n = 2), анемия (n = 2) и нейтропения (n = 1), не имели в анамнезе медицинских отводов по соответствующим заболеваниям, привиты в срок, без осложнений. При сборе анамнестических данных проводился анализ переносимости проведенной вакцинации. Оценивали нежелательные явления, связанные с иммунизацией: местные реакции (болезненность, покраснение, уплотнение), общие реакции (повышение температуры, вялость, капризность, нарушение сна, снижение аппетита) в течение 3 дней с момента введения вакцины. Не зарегистрировано ни одного серьезного поствакцинального осложнения (анафилактические реакции, афебрильные судороги, коллаптоидные реакции), что могло бы потребовать отвода от выполнения последующей вакцинации или бустеризации. У 27% детей вакцинация однократно сопровождалась развитием местных или общих реакций, все поствакцинальные эффекты у привитых были легкой и умеренной степени выраженности, благополучно проходили в течение 3 сут и не требовали обращения за медицинской помощью.

Как было указано выше, самой частой причиной временного медицинского отвода от вакцинации является ОРЗ/ОРВИ, причем общее количество случаев ОРЗ/ОРВИ, приходящееся на перенос 1 дозы вакцинации у ребенка, доходило до 9. Количество часто болеющих детей до 3 лет составило 13,4%, причем 80% из них — дети до 1 года. Также выявлено, что регистрация первого в жизни ребенка случая ОРЗ/ОРВИ в среднем была в возрасте 6 мес, при этом только у 8 детей заболевание начиналось в возрасте 2 мес и младше, что подтверждает целесообразность проведения первой вакцинации от коклюша в возрасте 6 нед в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Нарушение графика иммунизации приводит к недостаточному иммунному ответу и неполноценному иммунитету к коклюшной инфекции, следствием чего является рост заболеваемости в группах, которые должны быть защищены вакцинацией. Для выявления наиболее важных для защитного иммунитета против коклюша нарушений было проведено исследование «случай–контроль». Все случаи (n = 245) были подтвержденными случаями коклюша среди детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, зарегистрированными в Москве в 2012–2017 гг.; контрольной группой (n = 238) были дети, не болевшие коклюшем, той же возрастной группы, которые прикреплены для медицинского обслуживания в двух поликлиниках. Истории прививок были получены из экстренных извещений (форма № 058/у) о подозрении на заболевание коклюшем для случаев и из медицинских карт (форма № 112/у) для контрольной группы.

По результатам статистической обработки полученных данных по интервалам между введением вакцин у исследуемых групп (табл. 2) установлено, что наиболее значимым для возможности заболевания коклюшем у привитого ребенка является увеличение интервала между 3-й вакцинацией от коклюша и введением бустерной дозы более чем на год (интервал между 3-й дозой и введением ревакцинирующей дозы составляет более 2 лет) — отношение шансов 17,5 [2, 1; 145, 3], различия достоверны с р < 0,001 (табл. 3).

 

Таблица 2. Интервал в днях между введением вакцин от коклюша в анамнезе у детей до 6 лет в городе Москве по сравнению с интервалом, рекомендуемым нкпп
Table 2. The interval in days between the administration of pertussis vaccines in anamnesis in children under 6 years of age in Moscow compared to the interval recommended by the National calendar of preventive vaccinations

Таблица 3. Оценка возрастания риска заболевания коклюшем при увеличении временного интервала между введением противококлюшных вакцин в анамнезе у детей до 6 лет с использованием метода «случай-контроль» 

Распределение участников исследования в зависимости от сдвига в днях между введением вакцин от коклюша в анамнезе и датой, рекомендуемой для введения вакцины по НКПП, представлены в табл. 4. По результатам статистической обработки получены отношения шансов заболеть коклюшем у детей, вакцинированных в соответствии с НКПП, в сравнении с детьми, вакцинированными с нарушением графика, индивидуально по каждому временнОму диапазону (табл. 5). Выявлено, что наибольшую значимость для вероятности заболеть коклюшем имеет сдвиг в сроках введения 3-й вакцины и ревакцинирующей дозы у привитого ребенка более чем на 4 и 5 мес соответственно (р < 0,001).

 

Таблица 4. Сдвиг в днях между введением вакцин от коклюша в анамнезе у детей до 6 лет в г Москве и датой, рекомендуемой нкпп для введения вакцины
Table 4. Shift in days beftween the administration of pertussis vaccines in anamnesis in children under 6 years of age in Moscow and the date recommended for the administration of the vaccine by the National calendar of preventive vaccinations

 

В настоящее время только 10% детей можно отнести к практически здоровым. Однако, помимо наличия у ребенка в анамнезе сильной реакции или поствакцинального осложнения на предыдущее введение либо непереносимости компонента вакцины, лишь ограниченное число медицинских диагнозов можно отнести к абсолютным противопоказаниям к введению цельноклеточной АКДС: прогрессирующее заболевание нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе (указанные состояния встречаются реже, чем у 1% детей) [8].

Дети с установленным перинатальным поражением нервной системы, или с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», зачастую получают не вполне обоснованные отводы от проведения профилактической вакцинации АКДС/АаКДС, что приводит к возникновению сравнительно широкой прослойки неиммунизированных детей, привитых в лучшем случае по «облегченной» схеме вакцинации, когда вместо АКДС использовали АДС и даже АДС-м.

Дети, родившиеся недоношенными (их число в популяции достигает 10-12%), также нередко получают отвод от АКДС-вакцинации без учета объективных обстоятельств. Но недоношенные дети наиболее подвержены инфекционным болезням: так, среди детей, заболевающих коклюшем в первые месяцы жизни, риск для недоношенных составляет 1,86, инфекция у них протекает, как правило, тяжело и высока вероятность ее летального исхода [9]. Опыт вакцинации недоношенных детей, включая детей с низкой массой тела, отражен в международных рекомендациях: прививать в соответствии с паспортным возрастом, по обычным схемам в стандартных дозировках, обязательное завершение первичного курса вакцинации и контроль за получением бустерной дозы вакцины от коклюша [10].

Все существующие программы вакцинации направлены в первую очередь на защиту детей до года, у которых часто развивается тяжелая и опасная для жизни форма коклюша, но которые еще не защищены вакцинацией от коклюша в силу возраста. Несколько разлтных графиков соответствую рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: 6-10-14 нед, 2-3-4 мес, 2-4-6 мес и 3-4-5 мес, которые наиболее часто используются во всем мире [11][12]. По результатам опубликованного исследования детерминированной математической модели возрастной структуры для передачи коклюша были проанализированы уровни заболеваемости при применении четырех вышеупомянутых графиков иммунизации. Полученные результаты показали, что 6-10-14 нед — лучший вариант графика, результатом перехода на который является примерно 36% снижения заболеваемости детей до года по сравнению с графиком 2-4-6 мес.

Для защиты детей до формирования ими иммунитета в результате первтной серии вакцинации перспективным решением является вакцинация матерей во время беременности, причем рекомендуется получать бустерную дозу во время каждой беременности. В странах, которые ввели иммунизацию матерей во время беременности, было выявлено значительное снижение показателя младенческой смертности [13][14][15]. Бустер следует вводить между 20 и 36 нед, хотя он может быть сделан в любое время в течение беременности. В настоящее время имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вакцинация в период 27-36 нед позволит максимизировать пассивный перенос антител к младенцу [16].

Подростки и взрослые (например, родители, братья или сестры, бабушки и дедушки, сотрудники, предоставляющие услуги по уходу за детьми и медицинский персонал, работающий с детьми), которые имеют или ожидают постоянный тесный контакт с младенцем младше 12 мес, должны получать разовую бустерную дозу для защиты от коклюша по крайней мере за 2 нед до начала тесного контакта с ребенком.

Многие стороны организации вакцинации детей в поликлиниках по-прежнему требуют совершенствования. Выявлено, что большинство детей имеют нарушенный график вакцинации. В поликлиниках ведущими причинами отклонений от НКПП в графике вакцинации в основном были отказы родителей от вакцинации, несвоевременная явка на прививку и временные медицинские отводы. Анализ причин несвоевременной иммунизации против коклюша свидетельствует о том, что нередко встречаются случаи отводов от вакцинации детей, не имеющих должных противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются перинатальная энцефалопатия, врожденные пороки сердца, аллергические заболевания, анемия и некоторые хронические заболевания. Отсутствие осложнений и низкий процент поствакцинальных реакций (1%) у детей, в том числе с отклонениями в состоянии здоровья, подтверждают клиническую переносимость и безопасность вакцинации против коклюша.

В целях снижения заболеваемости коклюшем детей дошкольного возраста необходимо проводить контроль своевременного начала вакцинации от коклюша и соблюдения регламентированных НКПП интервалов между введением вакцин. Проведенное нами эпидемиологическое исследование «случайконтроль» подтверждает, что основным принципом для формирования полноценного защитного иммунитета от коклюшной инфекции у детей является введение обязательного полного первичного курса вакцинации с завершением трех прививок в возрасте 10-12 мес и обязательный контроль за своевременным получением бустерной дозы не позже достижения ребенком 2 лет. При выполнении этих условий с большой уверенностью можно утверждать, что сформированный иммунитет против коклюша позволит защитить ребенка от заболевания до момента поступления в школу.

Кроме того, для стабилизации и последующего снижения заболеваемости коклюшной инфекцией в России необходимо ввести дополнительные бустерные дозы вакцины от коклюша в возрасте 6-7, 12-14 лет, вакцинацию взрослых каждые 10 лет, а также рассмотреть возможность введения вакцинации будущих матерей в каждую беременность на сроке 27-36 нед и обязательной вакцинации для медицинского персонала и сотрудников, предоставляющих услуги по уходу за детьми (первоочередное внимание следует уделять сотрудникам, имеющим непосредственный контакт с младенцами в возрасте 12 мес и младше).

Об авторах

Алена Вячеславовна Ломоносова

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: astepenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-6280-4325

Ломоносова Алена Вячеславовна — ассистент кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Института общественного здоровья имени Ф.Ф. Эрисмана.

119435, Москва Россия

Список литературы

Дополнительные файлы