Этиологическая и эпидемиологическая характеристика летальности от острого вирусного гепатита в Кыргызстане в 2009–2018 гг.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость, вызванная вирусом гепатита В (HBV), наносит большой ущерб социально-экономическому состоянию страны, независимо от уровня развития [1-3]. Мировой опыт показывает, что, несмотря на успешную реализацию программ вакцинации против HBV-инфекции, определенная часть детей и взрослых остаются неохваченными данным профилактическим мероприятием. Следствием этого является наличие заболеваемости острым вирусным гепатитом (ОВГ) В (ОВГВ) среди населения [4-7]. Такая ситуация характерна и для Кыргызской Республики, где средняя кумулятивная заболеваемость населения ОВГВ в 20092018 гг. составила 8 случаев на 100 тыс. населения, в том числе лиц старше 15 лет — 10,7⁰/₀₀₀₀, детей — 1,3⁰/₀₀₀₀. Необходимо подчеркнуть, что в стране на государственном уровне поддерживается вакцинация только детей, которые иммунизируются в рамках Национального календаря прививок (НКП) с 1999 г. По оценке экспертов ВОЗ, в Кыргызстане хроническим вирусным гепатитом С страдают более 100 тыс. человек. Наличие циклического подъема заболеваемости ОВГА через каждые 3-4 года до 250-409 человек на 100 тыс. населения подчеркивает особую актуальность данной патологии для республики [8]. При этом вакцинация против ОВГА в НКП не включена, проводится в редких случаях и на платной основе. Высокая заболеваемость ОВГА свидетельствует о низком охвате профилактическими прививками в первую очередь детей, который полностью зависит от информированности, сознательности и активности граждан. Наличие смертности от острого поражения печени определяет эту проблему как одно из заболеваний с высоким бременем болезни как на региональном, так и в мировом масштабе [9-11]. К сожалению, в нашей стране система эпиднадзора продолжает выявлять летальные случаи от ОВГ, которые встречаются даже среди беременных женщин [12-14].

Целью данного исследования явилось определение этиологической структуры летальности от ОВГ и сравнение ее с заболеваемостью и смертностью за 2009-2018 гг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для изучения этиологической структуры, динамики смертности и летальности от ОВГ был проведен анализ данных государственной отчетной формы № 1 «Отчет об инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваниях» Департамента профилактики заболеваний и государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за 2009-2018 гг., в которой регистрируются случаи с летальным исходом среди взрослых и детей 0-14 лет, которые, в свою очередь, объединяются в группы 0-12 мес, 1-2 года, 3-4 года и 5-14 лет и кумулируются в Центре электронного здравоохранения МЗ КР [8]. Численность населения в разрезе возрастов основана на базе данных Национального статистического комитета КР⁴.

Обработка материала была проведена с использованием программы Microsoft Office Excel. Расчет заболеваемости и смертности производился на 100 тыс. населения, а летальности — на 10 тыс. заболевших. Экстенсивный показатель — долевое участие изучаемых признаков — рассчитывался в процентах.

В расчете стандартной ошибки пропорции использована формула:

$\sqrt{p\frac{\left(1-p\right)}{n}}$

Поскольку p выражалась в процентах, то (1 -р) заменена на (100 р) [15].

95% доверительный интервал для пропорции оценивали по формуле:

$\left(p-\left[1,96\times \sqrt{p\frac{\left(1-p\right)}{n}}\right]\right); \left(p+\left[1,96\times \sqrt{p\frac{\left(1-p\right)}{n}}\right]\right)$

РЕЗУЛЬТАТЫ

В Кыргызской Республике за 2009-2018 гг. выявлено всего 138 612 случаев ОВГ, из них 109 случаев имели летальный исход. Распределение умерших пациентов по этиологической структуре представлено на рис. 1.

 

 

По данным рутинной системы эпиднадзора, за 2009–2018 гг. в общей структуре летальных случаев доминирующую долю составили больные с ОВГВ (п = 40; 36,7%) и ОВГА (п = 39; 35,7%), которые встречались примерно с одинаковой частотой. Этиологию ОВГ не удалось идентифицировать у каждого пятого умершего от гепатита больного, в связи с чем им был диагностирован неуточненный ОВГ (п = 25; 22,9%). ОВГС был причиной гибели 4 больных (3%), а ОВГD — 1 пациента. Среди умерших не было случаев с ОВГЕ.

Изучение динамики этиологической структуры ОГ за анализируемый период показало, что ОВГА был прииной смерти 45-54% пациентов в 2010-2013 гг. В 2014 г. доля умерших лиц от ОВГА снизилась до 18 %, но в по следующие годы наблюдалось повышение летальности, и в 2017 г. она вновь достигла предыдущего уровня (50%). ОВГВ в 2009, 2014, 2017-2018 гг. был причиной гибели каждого второго, а в 2010-2012 гг. и 2015-2016 гг. — каждого третьего умершего пациента. ОВГС как причина смерти 4 больных с ОВГ был установлен в 2010, 2014 и 2015 гг. Доля неуточненного ОВГ среди пациентов с неблагоприятным исходом доходила до 30% в 2009 г. (п = 13), 2013 г. (п = 11), 2016 г. (п = 14) и 2018 г. (п = 11).

Анализ возрастного состава умерших пациентов показал наличие среди них детей с ОВГА, ОВГВ, ОВГС и неуточненным ОВГ. За анализируемый период система эпиднадзора выявила 5 летальных случаев детей с ОВГВ, при этом средняя кумулятивная заболеваемость составила 1,2⁰/₀₀₀₀. Учитывая малочисленность этой группы, решено возрастное распределение представить в абсолютных числах: 0-12 мес жизни — 2 ребенка (2009 г. и 2015 г.), 1-2 года — 1 (2009 г.), в возрасте 5-14 лет — 2 ребенка (2011 г. и 2012 г.). От ОВГС умер 1 ребенок, который входил в возрастную группу 5-14 лет. Из 25 пациентов, умерших с диагнозом «неуточненный ОВГ», было 9 детей до 14 лет (до 12 мес — 1, 3-4 года — 2 и 5-14 лет — 6 детей).

Для более детального изучения эпидемической ситуации по смертности от ОВГ мы провели сравнительный анализ смертности (на 100 тыс. населения), летальности (на 10 тыс. заболевших) и соотнесли их с заболеваемостью (рис. 2). Средняя кумулятивная заболеваемость ОВГ составила 240,9⁰/₀₀₀₀ со снижением в 1,6 раза за 10 лет (2009-2018 гг.). При этом подъем заболеваемости наблюдался в 2011-2013 гг. с пиком в 2012 г. (400,3⁰/₀₀₀₀), в основном за счет ОВГА. В последующем кривая инцидентности имела волнообразный характер со снижением интенсивности процесса в 2015 г. почти в 2 раза (190,9⁰/₀₀₀₀), с подъемом в 2016 г. на 50%ооо — в 1,3 раза (242,8⁰/₀₀₀₀). а в 2017 г. зарегистрировано ее снижение почти на 100⁰/₀₀₀₀, составившее минимальное значение (145,5⁰/₀₀₀₀) за весь анализируемый период.

 

 

Кривая летальности от ОВГ за аналогичный период врем зни имела обратную зависимость от заболеваемости, т.е. отмечалось снижение показателя летальности в годы повышения инцидентности (4,5,5,4 и 4,9⁰/₀₀₀₀ в 2011, 2013 и 2012 г. соответственно) и повышение — в годы относительного эпидемического благополучия (12,4, 9,6 и 9,0⁰/₀₀₀₀ 2015, 2016 и 2017 г. соответственно). При этом средняя кумулятивная летальность составила 8 чело вок на 10 тыс. заболевших с тенденцией к росту (на 13,2%) за 2009-2018 гг. Уровень смертности в среднем составил 2 случая на 1 млн населения и снизился на 25% за анализируемый период. Направление кривой повторило динамику летальности: впик подъема заболеваемости она снизилась до 0,11⁰/₀₀₀₀ в 2011 г. и увеличилась до 2,4⁰/₀₀₀₀ в 2015 г., когда наблюдался самый низкий уровень заболеваемости за весь анализируемый период.

Несмотря на то, что с 1999 г. в стране проводится вакцинация детей против ОВГВ в рамках НКП, до сих пор выявляются случаи смерти детей от ОВГВ. Поэтому было решено провести сравнительный анализ заболеваемости, смертности и летальности от ОВГВ (рис. 3).

 

 

Средняя кумулятивная заболеваемость за наблюдаемые 10 лет составила 7,7⁰/₀₀₀₀ с прогрессивным снижением в 2,1 раза (на 52,3%) за изучаемый период (10,9 и 5,2⁰/₀₀₀₀ в 2009 и 2018 г. соответстве но). В то же время в первые 5 лет анализируемого периода показатель летальности снизился в 4,7 раза (на 78,8%) (103,3 и 21,9⁰/₀₀₀ в 2009 и 2013 гшответственно), а с 2014 г. отмечался резкий подъем летальности — в 6,2 раза (21,9 и 137,0⁰/₀₀₀ в 2013 и 2014 г. соответственно). В последующие годы эта тенденция сохранялась: 137,0 и 153,8⁰/₀₀₀₀ в 2014 и 2018 г. соответственно. При этом средний кумулятивный показатель составил 89,8⁰/₀₀₀. Уровень смертности, подобно летальности, снижался в течение первых 5 лет изучаемого периода (0,11 и 0,02⁰/₀₀₀₀ в 2009 и 2013 г. соответственно) и повысился в 5 раз в 2014 г. (0,02 и 0,10⁰/₀₀₀₀ в 2013 и 2014 г. соответственно). В 2014-2018 гг., несмотря на тенденцию к роступоказателя летальности, смертность стабильно сохранялась науровне 0,07-0,08⁰/₀₀₀₀.

Таким образом, анализ соотношения кумуляных 2 окaшaτелей за 10-леτний пери од πoказал, 410 заболеваемости ОВГВ былз ниже ОВГ в 3 3,3 раз а (249,9 и 7,7⁰/₀₀₀₀ для OBГ и ОВГВ нхB, смертность — ниже в 2,7 раза (0,19 и 0,07⁰/₀₀₀₀ для ОВГ и ОВГВ соответственно), а летальность — выше в 11,4 раза (7,9 и 89,8⁰/₀₀₀₀ для ОВГ и ОВГВ соответственно). Результаты изучения динамических показателей в 2009-2018 гг. свидетельствуют о снижении заболеваемости как ОВГ в целом (в 1,6 раза), так и ОВГВ (в 2,1 раза), при этом скорость снижения последней была выше. Динамика снижения смертности при указанных патологиях была одинаковой (1,3 раза и 1,4 раза для ОВГ и ОВГВ соответственно), а летальность повысилась при ОВГ в 1,2 раза, при ОВГВ — в 1,5 раза.

Результаты анализа вышеуказанных показателей у умерших детей с ОВГВ представлены на рис. 4.

 

 

В динамике заболеваемость детей ОВГВ снизилась в 15,5 раза (3,1 и 0,2⁰/₀₀₀₀ в 2009 и 2018 г. соответственно). Средняя летальность составила 166 человек на 10 тыс. заболевших детей с минимальным уровнем 256,4⁰/₀₀₀ в 2009 г., с максимальным — в 2015 г. (1428,6⁰/₀₀₀). Смертность колебалась в пределах 5-12 случаев на 10 млн детей.

Сравнение заболеваемости, смертности и летальности детей от ОВГВ с аналогичными показателями в общей популяции больных выявило, что за 2009-2018 гг. средняя кумулятивная заболеваемость ОВГВ детей была ниже по сравнению с общей популяцией больных с указанной патологией в 6,4 раза (1,2 и 7,7⁰/₀₀₀₀ соответственно), смертность также ниже в 2,3 раза (0,03 и 0,07⁰/₀₀₀₀ соответственно), а летальность — выше в 1,8 раза (165,9 и 89,8⁰/₀₀₀₀ соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ этиологической структуры смертности от ОВГ за 2009-2018 гг. показал, что летальный исход был зарегистрирован при всех формах острого вирусного поражения печени (В, A, C, D), выявляемых в стране, за исключением ОВГЕ.

Несмотря на то, что в стране вакцинопрофилактика ОВГВ проводится в течение последних 20 лет, доля смертельных случаев от ОВГВ остается довольно высокой (36,7%). Наличие заболеваемости и смертности от ОВГВ детей указывает на недостаточный охват их вакцинацией против HBV даже в рамках НКП. Неблагополучную ситуацию по ОВГВ среди взрослых можно объяснить тем, что финансовые расходы на иммунизацию против HBV лиц старше 15 лет несет население, которое на фоне слабой информационной и образовательной поддержки не оказывает достаточно серьезного внимания данному вопросу. Вышесказанное требует изучения причин заболеваемости и смертности детей и взрослых от ОВГВ на фоне вакцинации детей в рамках НКП для разработки ответных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Частая встречаемость летальных случаев (35,7%) у больных ОВГА, несомненно, связана с многолетней неблагоприятной эпидемической ситуацией в стране. Как указывают многие ученые и организаторы здравоохранения страны, несмотря на то, что HAV является энтеровирусом, улучшение обеспечения населения питьевой водой, соблюдение санитарно-гигиенических мер, которые должны были привести к снижению распространения инфекции, в течение нескольких десятилетий заболеваемость ОВГА в Кыргызской Республике остается на высоком уровне [11]. Наличие смертности от ОВГА на фоне высокой заболеваемости (154,3⁰/₀₀₀₀ в 2018 г.) требует решения вопроса о включении вакцинации против HAV в НКП на фоне постоянного проведения социальной мобилизации населения на борьбу с ОВГА.

Относительно высокий уровень неуточненных гепатитов (22,9%) позволяет предположить возможность поражения печени цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса и т.д. Также не исключается течение оккультного гепатита В или острого токсического гепатита. Для подтверждения/исключения данных гипотез необходимо проводить углубленные исследования на HBsAg, другие гепатотропные вирусы более чувствительными методами, токсикологическое обследование пациентов с отрицательными маркерами на вирусные гепатиты. Для исключения лабораторных погрешностей необходимо использовать тесты с высокой чувствительностью и специфичностью.

Несмотря на общепризнанность мнения об относительно легком течении ОВГС, он стал причиной смерти у 3% больных. Учитывая этиологические и эпидемиологические особенности НСV-инфекции, необходимо обратить внимание на усиление мер профилактики при оказании медицинских услуг и безопасности поведения среди ключевых групп.

Абсолютно низкая встречаемость OBГD (1 случай из 109), вероятнее всего, объясняется патогенетическими особенностями развития болезни. Поздняя выработка антител класса IgM к HDV — на 3-4-й неделе болезни — обусловливает отрицательные результаты исследования в начале желтушного периода. Поэтому этиологическое подтверждение ОВГБ запаздывает, и у пациентов, умерших от данной инфекции, диагностируется ОВГВ.

Несмотря на то, что за анализируемые 10 лет население страны было подвержено ОВГВ в 31,3 раза меньше, чем ОВГ в целом, смертность от HBV была ниже всего лишь в 2,7 раза. То, что пациенты с ОВГВ по сравнению с заболевшими остальными ОВГ имели большую подверженность смертельному исходу, подтверждает более тяжелое течение гепатита В (зачастую с дельта-антигеном), а также показатель летальности, который был выше в 11,4 раза (8 и 90 на 10 тыс. заболевших ОВГ и ОВГВ соответственно).

Снижение заболеваемости ОВГВ детей в 6,4 раза, смертности в 2,3 раза и повышение летальности в 1,9 раза по сравнению с общепопуляционными показателями указывают на то, что на фоне резкого снижения регистрации случаев ОВГВ среди детей уровень летальных случаев не уменьшился. Наличие единичных случаев заболевания ОВГВ среди детей, включая детей грудного и младшего возраста, объясняется тем, что 1-6% детей остаются непривитыми в связи с отказами родителей или медицинскими отводами. Создается острая необходимость повышения охвата иммунопрофилактикой детей путем проведения разъяснительных работ по снижению антивакцинальной настроенности родителей, ограничению медицинских отводов от введения вакцины.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наличие заболеваемости и смертности взрослых и детей от острых гепатитов указывает на то, что эта патология остается высоким социальным бременем для страны. Учитывая высокий смертоносный потенциал ОВГ, требуется улучшение качества иммунизации детей и расширение охвата взрослых вакцинацией против HBV. Рост летальности от данного заболевания в десятки раз требует от представителей общественного здравоохранения усиления профилактических и противоэпидемических мер, а от врачей-клиницистов — обеспечения пациентов с указанной патологией качественной и своевременной медицинской помощью во избежание неблагоприятного исхода.

Об авторах

К. А. Ногойбаева

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации имени С.Б. Даниярова;
Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева

Автор, ответственный за переписку.
Email: k.nogoibaeva2014@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0673-872X

Ногойбаева Калысбубу Асанбековна — кандидат медицинских наук, исполняющий обязанности доцента профессорского курса инфекционных болезней Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова; преподаватель кафедры общей и клинической эпидемиологии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева

720040, Бишкек, 

720020, Бишкек

Киргизия

С. Т. Тобокалова

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации имени С.Б. Даниярова

Email: stobokalova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0650-1159

Тобокалова Сапарбу Тобокаловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом инфекционных болезней

720040, Бишкек

Киргизия

Список литературы

Дополнительные файлы