Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С, туберкулеза и ВИЧ-инфекции в психиатрических стационарах

Полный текст

Актуальность

Психиатрические стационары во всем мире являются учреждениями высокого риска распространения в них социально значимых инфекций. В этих профильных стационарах находятся пациенты с иммунодефицитными состояниями, часто не соблюдающие элементарных мер профилактики, также они получают широкий спектр лечебных процедур, в том числе парентеральных [1-5]. Психические расстройства наряду с вирусными гепатитами В (ГВ) и С (ГС), туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями входят в перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004.

Психически больных с диагнозами «шизофрения», «алкогольные психозы» относят к группе лиц с наиболее высоким риском заболевания туберкулезом. Показатель смертности от туберкулеза психически больных в несколько раз превышает его среди людей, не страдающих психическими заболеваниями. Опасность заболевания туберкулезом контингентов психически больных заключается в возможности распространения инфекции [2, 3, 6, 7]. У большинства психически больных туберкулез сопровождается распадом легкого и бактериовыделением. Для психически больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми внутрибольничными вспышками туберкулеза. По имеющимся данным, внутрибольничный туберкулез легких выявляется в инфильтративной, очаговой формах, а также в стадиях распада и диссеминирования с выделением микобактерий во внешнюю среду, т.е. в эпидемиологически опасных формах инфекции. Высокая распространенность вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркомании) среди этих пациентов является дополнительным фактором риска внутрибольничной заболеваемости туберкулезом, что в значительной степени осложняет течение туберкулеза и снижает эффективность лечения. В связи с распространенностью наркомании остро стоит проблема ВИЧ-инфекции. Хорошо известно о наличии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных. В настоящее время доказано, что ВИЧ-инфекция увеличивает риск заболевания туберкулезом и смертность от него.

К группам риска по инфицированию и заболеванию ГВ и ГС относятся прежде всего лица, злоупотребляющие внутривенным введением наркотических препаратов и имеющие при этом многочисленные половые контакты, а также определенные профессиональные группы, часто контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе медицинские работники (акушеры, гинекологи, хирурги, стоматологи, дерматовенерологи и пр.). Сведения о пораженности этими инфекциями пациентов и медицинского персонала крупных стационаров, в том числе психоневрологического профиля, весьма ограниченны и фрагментарны. Имеются данные о достаточно частом сочетании разных инфекций у душевнобольных, в частности вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких [8-11].

Вследствие традиционной закрытости информации эпидемиологические закономерности и особенности этих инфекций в лечебно-профилактических учреждениях данного профиля изучены недостаточно. Для обоснования адекватных мер их профилактики в данных стационарах необходимы дальнейшие научные исследования распространения серологических маркеров вирусов гепатитов, ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинского персонала, проявлений эпидемического процесса упомянутых инфекций, групп риска инфицирования, основных путей и факторов передачи возбудителей, доминирующих причин и условий распространения парентеральных вирусных гепатитов внутри психиатрических стационаров.

С учетом большого количества безжелтушных, скрытых, атипичных клинических форм ГВ и ГС выявлять маркеры инфицирования и изучать эпидемиологические особенности возможно только с помощью широкого применения адекватных лабораторных методов, которые должны быть доступны в стационарах [12].

Цель исследования — изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов в крупном психиатрическом стационаре среди различных категорий душевнобольных (с туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией) и медицинского персонала.

Материал и методы

С целью определения частоты выявления серологических маркеров ГВ и ГС проанализированы результаты обследований пациентов (8352 больных) и медицинского персонала лечебных отделений и параклинических служб (542 человека) крупного психиатрического стационара.

Сыворотки от пациентов психиатрического стационара были исследованы на наличие маркеров вирусов ГВ и ГС (MsAg, НВеАg, антитела классов М и G к НВs-, НВе-, НВсАg; анти-ВГС, спектр анти-ВГС IgM и G) методом ИФА отечественными диагностическими тест-системами.

Образцы сыворотки крови медицинского персонала исследованы на наличие HBsAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-ВГС методом ИФА отечественными диагностическими тест-системами.

Для оценки достоверности и значимости различий сравниваемых относительных величин рассчитывали ошибку достоверности (p) на основании критерия Стьюдента (t). Определяли доверительные интервалы с расчетом средних ошибок сравниваемых показателей — m(o).

Результаты и обсуждение

Данные исследования сывороток крови на наличие серологических маркеров у 8352 пациентов (21,8 % пролеченных в стационаре) свидетельствуют о наличии маркеров ГВ и ГС у 604 пациентов (7,23% обследованных), при этом в форме моноинфекции — у 2,76% и 3,08% соответственно, в виде сочетанной инфекции — у 1,39%. Не исключается также наличие скрытых форм ГВ, как это было показано для стационаров другого профиля [13].

Изучены клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов среди различных категорий душевнобольных, в том числе с сопутствующими диагнозами «ВИЧ-инфекция» (179 больных) и «туберкулез» (212 больных), за пятилетний период наблюдения.

Среди душевнобольных пациентов, инфицированных ВИЧ (п = 179), маркеры вируса ГВ обнаружены у 1,9%, микст-инфекция вирусами ГВ и ГС — у 3,7%. Статистически значимо чаще были выявлены маркеры вируса ГС — у 44,4% лиц (p < 0,05).

По данным эпидемиологического анамнеза установлено, что основная доля в структуре путей передачи ГВ и ГС у этих пациентов приходится на внутривенное введение наркотиков — 76,9% (р < 0,05). Лишь незначительное число обследуемых (2,6%) имели другой парентеральный путь передачи (лечение зубов, нанесение татуировок, гемотрансфузии, хирургические вмешательства (р < 0,05); 20,5% лиц указали на заражение в быту, где реализуется прежде всего половой путь передачи инфекции (р < 0,05).

Таким образом, заражение вирусными гепатитами у ВИЧ-инфицированных пациентов психиатрического стационара происходило преимущественно при внутривенном употреблении наркотиков и половым путем (до поступления в стационар).

Наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием маркеров вирусов ГВ и ГС принадлежали к возрастной группе 18-25 лет (69,2%), что позволяет сделать вывод о том, что данная возрастная категория является группой риска по одновременному инфицированию вирусами гепатитов и ВИЧ. Выявлять маркеры этих инфекций возможно только при широком внедрении современных методов лабораторной диагностики, которые рекомендуется использовать при обследовании таких больных в стационаре.

Из 604 носителей вирусов ГВ и ГС у 212 был выявлен сопутствующий туберкулез легких (35%). Результаты выявления у них маркеров вирусов ГВ и ГС показали, что у 44,33% обнаружены маркеры вируса ГВ, у 17,45% — вируса гС, у 38,22% — ГВ+ГС.

Анализ структуры клинических форм туберкулеза показал, что на долю инфильтративного туберкулеза приходилось 128 (60,4%) случаев, очагового туберкулеза — 32 (15,1%), фиброзно-кавернозного — 17 (8,1%), диссеминированных форм туберкулеза — 35 (16,5%). Следует отметить, что среди этой группы пациентов 53,7% случаев (114 лиц) приходилось на бациллярные формы туберкулеза, что представляло серьезную эпидемиологическую опасность и способствовало распространению туберкулеза в данном стационаре.

Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне коморбидности психических расстройств и социально значимых инфекционных заболеваний (вирусные ГВ и ГС, ВИЧ-инфекция, туберкулез). Очевидно, что оба этих вида патологии (психические расстройства и социально значимые инфекции) могут потенцировать друг друга и оказывать тем самым существенное влияние на эпидемический процесс этих инфекций. Поэтому профилактические программы, создаваемые в стационарах и на обслуживаемых ими территориях, должны учитывать аспекты их коморбидности.

Анализ половых, возрастных и социальных характеристик пациентов психиатрических стационаров Московского региона — носителей вирусов ГВ и ГС (п = 5407) позволил установить, что маркеры вирусов ГВ и ГС одинаково часто определялись как среди мужчин (48,28%), так и среди женщин (51,71%). При этом женщины чаще были инфицированы вирусом ГВ по сравнению с мужчинами, а мужчины — вирусом ГС и сочетанием вирусов ГВ и ГС (р < 0,02).

Маркеры вирусов ГВ и ГС были обнаружены наиболее часто у мужчин в возрастной группе 1925 лет, а у женщин — в возрастных группах 26-30, 31-40, 51-60 лет (р < 0,00001). В более старших возрастных группах различия в частоте выявления маркеров вирусов ГВ и ГС как среди мужчин, так и среди женщин были незначительными.

В целом тенденция вовлеченности в эпидемический процесс социально и репродуктивно активной части населения характерна и для пациентов психиатрических учреждений, как и для населения в целом.

Анализ социальной структуры пациентов психиатрических стационаров, инфицированных вирусами ГВ и ГС, показал, что, как правило, микст-инфекция (ГВ+ГС в сочетании с инфицированием ВИЧ и различными формами туберкулеза легких) характерна для социально дезадаптированных лиц: неработающих, лиц без определенного места жительства, с неудовлетворительными жилищными и социально-бытовыми условиями жизни, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и т.п. (см. рисунок). В группах пациентов с моноинфекцией (ГВ или ГС), напротив, превалируют социально адаптированные пациенты, что подчеркивает значимость социальных условий для возникновения психических заболеваний и проявлений сопутствующих инфекций.

 

 

Эпидемиологический анализ позволил изучить структуру путей передачи вирусов ГВ и ГС у пациентов психиатрического стационара. Для этого среди пациентов, принадлежащих к возрастным группам, среди которых отмечено наибольшее распространение серологических маркеров вирусов ГВ и ГС, определяли коэффициент парентеральной нагрузки (КПН) — сумму эпидемиологических признаков анамнеза (частота половых контактов, кратность внутривенного использования наркотических и психоактивных веществ, наличие хирургических, стоматологических вмешательств, гемотрансфузий, парентеральных процедур):

• КПН < 1 баллу — низкая степень парентеральной «нагруженности»;
• КПН 1-3 балла — средняя степень;
• КПН > 3 баллов — высокая степень.

Исследованием были охвачены 193 пациента, в том числе 88 с сопутствующим туберкулезом легких, 57 из которых имели микст-инфекцию (ГВ+ГС+ туберкулез), при этом 99 пациентов (51,29%) были лицами мужского пола, а 94 (48,7%) — женского.

В группе пациентов с микст-инфекцией ГВ+ГС и сопутствующим туберкулезом легких (КПН = 4,2 ± 0,87), а также в группе инфицированных вирусом ГС (КПН = 3,2 ± 0,72) КПН был достаточно высоким (>3 баллов). При ГВ он оценен как средний (КПН = 2,7 ± 0,57), что подтверждает ведущее значение парентерального пути передачи вирусов ГВ и ГС среди пациентов психиатрического стационара.

Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между КПН и частотой выявления маркеров ГВ и ГС у душевнобольных с сопутствующим туберкулезом легких (г = 0,81).

Анализ структуры путей распространения вирусов ГВ и ГС у пациентов психиатрического стационара показал преобладание среди них инъекционного (введение наркотических и психоактивных веществ) и полового путей инфицирования: на их долю приходилось 91,7 ± 3,8% и 78,3 ± 2,5% соответственно, регистрируемых чаще у больных с ГВ+ГС+туберкулез (р < 0,001). Эти пациенты указывали на систематическое бытовое использование наркотических веществ, сочетающееся с хронической алкоголизацией и беспорядочными половыми связями более чем в трети случаев (36,8 ± 4,2%). Существенное место в структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС принадлежит также различным хирургическим вмешательствам: с ними оказалось связано до 43,7 ± 4,7% случаев инфицирования.

Одной из задач нашего исследования явилось выявление причин и частоты инфицирования вирусами ГВ и ГС медицинского персонала, который относится к группе повышенного риска инфицирования данными возбудителями в связи с профессиональной деятельностью [14, 15].

Обследовано на наличие серологических маркеров ГВи ГС-инфекции 542 медицинских работника 24 профильных учреждений, в том числе 5 фтизиопсихиатрических отделений крупного психиатрического стационара и 8 параклинических служб. Из них 27% были мужчинами и 73% — женщинами, средний возраст 36,7 ± 0,6 года. Скрининг проводился до массовой вакцинации против ГВ.

Выявлено широкое, но неравномерное распределение маркеров ГВи ГС-инфекции среди сотрудников различных лечебных отделений и параклинических служб психиатрического стационара (см. таблицу). Наивысшие показатели наличия маркеров ГВ выявлены в лабораторно-диагностическом отделении (27,3%), вторую группу по частоте обнаружения НВsAg составили сотрудники фтизиопсихиатрических отделений (18,34%), третья группа включала медицинский персонал острых психиатрических отделений и консультативной поликлиники (8,3-9,6%). В данных группах медицинского персонала установлены достоверные различия по частоте обнаружения НВsAg (р < 0,05).

 

Серологические маркеры ГС-инфекции выявлены у 0,2% обследованного медицинского персонала, относящегося к лечебным отделениям фтизиопсихиатрического профиля. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов психиатрического стационара частота обнаружения маркера вируса ГС была достоверно выше, чем у медицинского персонала, — 3,08% и 0,2% соответственно (р < 0,05).

Характерно также, что в лабораторно-диагностическом и фтизиопсихиатрических отделениях более половины сотрудников (56-86,4%) имеют антитела к НВс-антигену вируса ГВ, что свидетельствует о высоком риске инфицирования вирусом ГВ в связи с профессиональной деятельностью.

Таким образом, обследование медицинского персонала крупного психиатрического стационара показало, что наиболее широко среди них распространены маркеры ГВ, при этом чаще были инфицированы сотрудники лабораторно-диагностического и фтизиопсихиатрических отделений: частота выявления НВsAg среди них была в 2,8 и 1,9 раза выше. чем среди сотрудников острых психиатрических отделений. Более половины из них перенесли острый вирусный гепатит субклинически или бессимптомно. Об этом свидетельствует выявление анти-НВс — наиболее стабильного серологического признака перенесенной инфекции — и наличие у 24,3-63,6% обследованных сотрудников антител к HBs-антигену.

Серологическая индикация маркеров ГС-инфекции свидетельствует о незначительном ее распространении среди медперсонала (у 0,2% обследованных), однако следует подчеркнуть, что антитела к вирусу ГС обнаружены только у сотрудников фтизиопсихиатрических отделений, среди которых высока инфицированность вирусом ГВ.

Нами не выявлено корреляционной зависимости частоты обнаружения маркеров ГВи ГС-инфекций у медицинского персонала и пациентов. Однако риск профессионального инфицирования ГВ и ГС сотрудников лечебно-профилактических учреждений психиатрического профиля пропорционален степени контакта с пациентами, больными ВГ, и потенциально инфицированным биологическим материалом. Об этом свидетельствует тот факт, что анализ распространенности маркеров ВГ среди профессиональных групп показал, что наиболее часто инфицированы процедурные медицинские сестры и фельдшеры-лаборанты (62,6%), наиболее часто контактирующие с кровью, по сравнению с младшим и вспомогательным медицинским персоналом (23,9%) и врачами-ординаторами (13,5%).

Нами также была рассмотрена зависимость частоты инфицирования вирусом ГВ среднего медицинского персонала от стажа профессиональной деятельности. Среди 65 сотрудников с установленной ГВ-инфекцией 20 (30,76%) человек имели стаж работы до 5 лет, из них 9 (13,84%) медицинских работников имели стаж до 1 года, 45 (69,23%) — свыше 10 лет.

Среди среднего персонала со стажем профессиональной деятельности до 1 года НВs-антигенемии не выявлено. У медицинских сестер, проработавших 5 лет, в 6,7% случаев в сыворотке крови обнаружен MsAg, а у 33,8% — анти-НВs. У медицинских сестер, проработавших свыше 10 лет, серологические маркеры ГВ встречались еще чаще: msAg — 15,41%, анти-НВs — 48,62%.

Приведенные данные демонстрируют отчетливую зависимость частоты определения маркеров ГВ-инфекции у среднего медицинского персонала психиатрического стационара от стажа их работы, при этом риск профессионального заражения наиболее высок в первые годы работы. У проработавших свыше 10 лет медицинских сестер НВsAg обнаруживается в 2,3 раза чаще, чем у лиц со стажем до 5 лет, что убедительно доказывает необходимость вакцинации против ВГ в начале профессиональной деятельности.

Нами не отмечено случаев манифестных форм ВГ среди медицинского персонала, в основном преобладает носительство НВsAg. Однако увеличение частоты выявления анти-НВs со стажем работы указывает на постоянное инфицирование вирусом ГВ медицинских работников на протяжении всего периода профессиональной деятельности.

Заключение

Установлен высокий уровень коморбидности психических расстройств и социально значимых инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез). Наиболее частыми факторами инфицирования вирусами парентеральных гепатитов пациентов ЛПУ психиатрического профиля является длительная парентеральная нагрузка проводимыми терапевтическими мероприятиями и внутривенное употребление наркотических веществ. Наибольший коэффициент парентеральной нагрузки отмечается у душевнобольных с микст-инфекцией ГВ+ГС с сопутствующим туберкулезом. Микст-инфекция ГВ+ГС в сочетании с инфицированием ВИЧ и различными формами туберкулеза легких характерна для лиц с отягощенным социальным статусом, в то время как среди пациентов с моноинфекцией ВГ превалируют социально адаптированные пациенты.

Представленные результаты демонстрируют неравномерность распространения серологических маркеров ГВи ГС-инфекций среди медицинского персонала и пациентов психиатрического стационара. Анализ полученных данных показал, что медицинский персонал и пациенты психиатрических стационаров относятся к группе высокого риска инфицирования вирусами ГВ и ГС. В условиях отсутствия специфических средств защиты от ГС необходимо усилить контроль над выполнением неспецифических методов профилактики; для защиты против ГВ необходима обязательная вакцинация этих категорий лиц.

Об авторах

А. А. Асратян

ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: zasratyan@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-1288-7561

Асратян Арпик Ашотовна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный  сотрудник отдела эпидемиологии

123098, Москва

Россия

Т. А. Семененко

ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

Email: semenenko@gamaleya.org
ORCID iD: 0000-0002-6686-9011

Семененко Татьяна Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии

123098, Москва

Россия

И. Б. Кальнин

ГБУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 2 имени В.И. Яковенко»

Email: kalnin777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8807-8245

Кальнин Игорь Борисович — кандидат медицинских наук, госпитальный эпидемиолог

142360, пос. Мещерское, Московская обл.

Россия

О. А. Орлова

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: oksana_orlova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0556-1822

Орлова Оксана Анатольевна — доктор медицинских наук, врач-эпидемиолог

105203, Москва

Россия

Д. В. Соловьев

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве»

Email: dv_soloviev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2133-3475

Соловьев Дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий противоэпидемическим отделением

129626, Москва

Россия

Е. В. Русакова

ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

Email: rusakovaev5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3561-1499

Русакова Екатерина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный  сотрудник

123098, Москва

Россия

С. М. Казарян

ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

Email: serikazar@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8014-2540

Казарян Серине Мишиковна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела эпидемиологии

123098, Москва

Россия

С. Н. Кузин

ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России;
ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Email: drkuzin@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0616-9777

Кузин Станислав Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный  сотрудник отдела эпидемиологии ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России; врач клинической лабораторной диагностики ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

123098, Москва, 

129110, Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы