Current Epidemiological Features of Viral Hepatitis B and C, Tuberculosis and HIV Infection In Psychiatric Hospitals

Full Text

Актуальность

Психиатрические стационары во всем мире являются учреждениями высокого риска распространения в них социально значимых инфекций. В этих профильных стационарах находятся пациенты с иммунодефицитными состояниями, часто не соблюдающие элементарных мер профилактики, также они получают широкий спектр лечебных процедур, в том числе парентеральных [1-5]. Психические расстройства наряду с вирусными гепатитами В (ГВ) и С (ГС), туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, злокачественными новообразованиями входят в перечень социально значимых заболеваний, утвержденный постановлением Правительства РФ № 715 от 01.12.2004.

Психически больных с диагнозами «шизофрения», «алкогольные психозы» относят к группе лиц с наиболее высоким риском заболевания туберкулезом. Показатель смертности от туберкулеза психически больных в несколько раз превышает его среди людей, не страдающих психическими заболеваниями. Опасность заболевания туберкулезом контингентов психически больных заключается в возможности распространения инфекции [2, 3, 6, 7]. У большинства психически больных туберкулез сопровождается распадом легкого и бактериовыделением. Для психически больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми внутрибольничными вспышками туберкулеза. По имеющимся данным, внутрибольничный туберкулез легких выявляется в инфильтративной, очаговой формах, а также в стадиях распада и диссеминирования с выделением микобактерий во внешнюю среду, т.е. в эпидемиологически опасных формах инфекции. Высокая распространенность вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркомании) среди этих пациентов является дополнительным фактором риска внутрибольничной заболеваемости туберкулезом, что в значительной степени осложняет течение туберкулеза и снижает эффективность лечения. В связи с распространенностью наркомании остро стоит проблема ВИЧ-инфекции. Хорошо известно о наличии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных. В настоящее время доказано, что ВИЧ-инфекция увеличивает риск заболевания туберкулезом и смертность от него.

К группам риска по инфицированию и заболеванию ГВ и ГС относятся прежде всего лица, злоупотребляющие внутривенным введением наркотических препаратов и имеющие при этом многочисленные половые контакты, а также определенные профессиональные группы, часто контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе медицинские работники (акушеры, гинекологи, хирурги, стоматологи, дерматовенерологи и пр.). Сведения о пораженности этими инфекциями пациентов и медицинского персонала крупных стационаров, в том числе психоневрологического профиля, весьма ограниченны и фрагментарны. Имеются данные о достаточно частом сочетании разных инфекций у душевнобольных, в частности вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких [8-11].

Вследствие традиционной закрытости информации эпидемиологические закономерности и особенности этих инфекций в лечебно-профилактических учреждениях данного профиля изучены недостаточно. Для обоснования адекватных мер их профилактики в данных стационарах необходимы дальнейшие научные исследования распространения серологических маркеров вирусов гепатитов, ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинского персонала, проявлений эпидемического процесса упомянутых инфекций, групп риска инфицирования, основных путей и факторов передачи возбудителей, доминирующих причин и условий распространения парентеральных вирусных гепатитов внутри психиатрических стационаров.

С учетом большого количества безжелтушных, скрытых, атипичных клинических форм ГВ и ГС выявлять маркеры инфицирования и изучать эпидемиологические особенности возможно только с помощью широкого применения адекватных лабораторных методов, которые должны быть доступны в стационарах [12].

Цель исследования — изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов в крупном психиатрическом стационаре среди различных категорий душевнобольных (с туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией) и медицинского персонала.

Материал и методы

С целью определения частоты выявления серологических маркеров ГВ и ГС проанализированы результаты обследований пациентов (8352 больных) и медицинского персонала лечебных отделений и параклинических служб (542 человека) крупного психиатрического стационара.

Сыворотки от пациентов психиатрического стационара были исследованы на наличие маркеров вирусов ГВ и ГС (MsAg, НВеАg, антитела классов М и G к НВs-, НВе-, НВсАg; анти-ВГС, спектр анти-ВГС IgM и G) методом ИФА отечественными диагностическими тест-системами.

Образцы сыворотки крови медицинского персонала исследованы на наличие HBsAg, анти-HBs, анти-HBc, анти-ВГС методом ИФА отечественными диагностическими тест-системами.

Для оценки достоверности и значимости различий сравниваемых относительных величин рассчитывали ошибку достоверности (p) на основании критерия Стьюдента (t). Определяли доверительные интервалы с расчетом средних ошибок сравниваемых показателей — m(o).

Результаты и обсуждение

Данные исследования сывороток крови на наличие серологических маркеров у 8352 пациентов (21,8 % пролеченных в стационаре) свидетельствуют о наличии маркеров ГВ и ГС у 604 пациентов (7,23% обследованных), при этом в форме моноинфекции — у 2,76% и 3,08% соответственно, в виде сочетанной инфекции — у 1,39%. Не исключается также наличие скрытых форм ГВ, как это было показано для стационаров другого профиля [13].

Изучены клинико-эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов среди различных категорий душевнобольных, в том числе с сопутствующими диагнозами «ВИЧ-инфекция» (179 больных) и «туберкулез» (212 больных), за пятилетний период наблюдения.

Среди душевнобольных пациентов, инфицированных ВИЧ (п = 179), маркеры вируса ГВ обнаружены у 1,9%, микст-инфекция вирусами ГВ и ГС — у 3,7%. Статистически значимо чаще были выявлены маркеры вируса ГС — у 44,4% лиц (p < 0,05).

По данным эпидемиологического анамнеза установлено, что основная доля в структуре путей передачи ГВ и ГС у этих пациентов приходится на внутривенное введение наркотиков — 76,9% (р < 0,05). Лишь незначительное число обследуемых (2,6%) имели другой парентеральный путь передачи (лечение зубов, нанесение татуировок, гемотрансфузии, хирургические вмешательства (р < 0,05); 20,5% лиц указали на заражение в быту, где реализуется прежде всего половой путь передачи инфекции (р < 0,05).

Таким образом, заражение вирусными гепатитами у ВИЧ-инфицированных пациентов психиатрического стационара происходило преимущественно при внутривенном употреблении наркотиков и половым путем (до поступления в стационар).

Наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием маркеров вирусов ГВ и ГС принадлежали к возрастной группе 18-25 лет (69,2%), что позволяет сделать вывод о том, что данная возрастная категория является группой риска по одновременному инфицированию вирусами гепатитов и ВИЧ. Выявлять маркеры этих инфекций возможно только при широком внедрении современных методов лабораторной диагностики, которые рекомендуется использовать при обследовании таких больных в стационаре.

Из 604 носителей вирусов ГВ и ГС у 212 был выявлен сопутствующий туберкулез легких (35%). Результаты выявления у них маркеров вирусов ГВ и ГС показали, что у 44,33% обнаружены маркеры вируса ГВ, у 17,45% — вируса гС, у 38,22% — ГВ+ГС.

Анализ структуры клинических форм туберкулеза показал, что на долю инфильтративного туберкулеза приходилось 128 (60,4%) случаев, очагового туберкулеза — 32 (15,1%), фиброзно-кавернозного — 17 (8,1%), диссеминированных форм туберкулеза — 35 (16,5%). Следует отметить, что среди этой группы пациентов 53,7% случаев (114 лиц) приходилось на бациллярные формы туберкулеза, что представляло серьезную эпидемиологическую опасность и способствовало распространению туберкулеза в данном стационаре.

Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне коморбидности психических расстройств и социально значимых инфекционных заболеваний (вирусные ГВ и ГС, ВИЧ-инфекция, туберкулез). Очевидно, что оба этих вида патологии (психические расстройства и социально значимые инфекции) могут потенцировать друг друга и оказывать тем самым существенное влияние на эпидемический процесс этих инфекций. Поэтому профилактические программы, создаваемые в стационарах и на обслуживаемых ими территориях, должны учитывать аспекты их коморбидности.

Анализ половых, возрастных и социальных характеристик пациентов психиатрических стационаров Московского региона — носителей вирусов ГВ и ГС (п = 5407) позволил установить, что маркеры вирусов ГВ и ГС одинаково часто определялись как среди мужчин (48,28%), так и среди женщин (51,71%). При этом женщины чаще были инфицированы вирусом ГВ по сравнению с мужчинами, а мужчины — вирусом ГС и сочетанием вирусов ГВ и ГС (р < 0,02).

Маркеры вирусов ГВ и ГС были обнаружены наиболее часто у мужчин в возрастной группе 1925 лет, а у женщин — в возрастных группах 26-30, 31-40, 51-60 лет (р < 0,00001). В более старших возрастных группах различия в частоте выявления маркеров вирусов ГВ и ГС как среди мужчин, так и среди женщин были незначительными.

В целом тенденция вовлеченности в эпидемический процесс социально и репродуктивно активной части населения характерна и для пациентов психиатрических учреждений, как и для населения в целом.

Анализ социальной структуры пациентов психиатрических стационаров, инфицированных вирусами ГВ и ГС, показал, что, как правило, микст-инфекция (ГВ+ГС в сочетании с инфицированием ВИЧ и различными формами туберкулеза легких) характерна для социально дезадаптированных лиц: неработающих, лиц без определенного места жительства, с неудовлетворительными жилищными и социально-бытовыми условиями жизни, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и т.п. (см. рисунок). В группах пациентов с моноинфекцией (ГВ или ГС), напротив, превалируют социально адаптированные пациенты, что подчеркивает значимость социальных условий для возникновения психических заболеваний и проявлений сопутствующих инфекций.

 

 

Эпидемиологический анализ позволил изучить структуру путей передачи вирусов ГВ и ГС у пациентов психиатрического стационара. Для этого среди пациентов, принадлежащих к возрастным группам, среди которых отмечено наибольшее распространение серологических маркеров вирусов ГВ и ГС, определяли коэффициент парентеральной нагрузки (КПН) — сумму эпидемиологических признаков анамнеза (частота половых контактов, кратность внутривенного использования наркотических и психоактивных веществ, наличие хирургических, стоматологических вмешательств, гемотрансфузий, парентеральных процедур):

• КПН < 1 баллу — низкая степень парентеральной «нагруженности»;
• КПН 1-3 балла — средняя степень;
• КПН > 3 баллов — высокая степень.

Исследованием были охвачены 193 пациента, в том числе 88 с сопутствующим туберкулезом легких, 57 из которых имели микст-инфекцию (ГВ+ГС+ туберкулез), при этом 99 пациентов (51,29%) были лицами мужского пола, а 94 (48,7%) — женского.

В группе пациентов с микст-инфекцией ГВ+ГС и сопутствующим туберкулезом легких (КПН = 4,2 ± 0,87), а также в группе инфицированных вирусом ГС (КПН = 3,2 ± 0,72) КПН был достаточно высоким (>3 баллов). При ГВ он оценен как средний (КПН = 2,7 ± 0,57), что подтверждает ведущее значение парентерального пути передачи вирусов ГВ и ГС среди пациентов психиатрического стационара.

Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между КПН и частотой выявления маркеров ГВ и ГС у душевнобольных с сопутствующим туберкулезом легких (г = 0,81).

Анализ структуры путей распространения вирусов ГВ и ГС у пациентов психиатрического стационара показал преобладание среди них инъекционного (введение наркотических и психоактивных веществ) и полового путей инфицирования: на их долю приходилось 91,7 ± 3,8% и 78,3 ± 2,5% соответственно, регистрируемых чаще у больных с ГВ+ГС+туберкулез (р < 0,001). Эти пациенты указывали на систематическое бытовое использование наркотических веществ, сочетающееся с хронической алкоголизацией и беспорядочными половыми связями более чем в трети случаев (36,8 ± 4,2%). Существенное место в структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС принадлежит также различным хирургическим вмешательствам: с ними оказалось связано до 43,7 ± 4,7% случаев инфицирования.

Одной из задач нашего исследования явилось выявление причин и частоты инфицирования вирусами ГВ и ГС медицинского персонала, который относится к группе повышенного риска инфицирования данными возбудителями в связи с профессиональной деятельностью [14, 15].

Обследовано на наличие серологических маркеров ГВи ГС-инфекции 542 медицинских работника 24 профильных учреждений, в том числе 5 фтизиопсихиатрических отделений крупного психиатрического стационара и 8 параклинических служб. Из них 27% были мужчинами и 73% — женщинами, средний возраст 36,7 ± 0,6 года. Скрининг проводился до массовой вакцинации против ГВ.

Выявлено широкое, но неравномерное распределение маркеров ГВи ГС-инфекции среди сотрудников различных лечебных отделений и параклинических служб психиатрического стационара (см. таблицу). Наивысшие показатели наличия маркеров ГВ выявлены в лабораторно-диагностическом отделении (27,3%), вторую группу по частоте обнаружения НВsAg составили сотрудники фтизиопсихиатрических отделений (18,34%), третья группа включала медицинский персонал острых психиатрических отделений и консультативной поликлиники (8,3-9,6%). В данных группах медицинского персонала установлены достоверные различия по частоте обнаружения НВsAg (р < 0,05).

 

Серологические маркеры ГС-инфекции выявлены у 0,2% обследованного медицинского персонала, относящегося к лечебным отделениям фтизиопсихиатрического профиля. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов психиатрического стационара частота обнаружения маркера вируса ГС была достоверно выше, чем у медицинского персонала, — 3,08% и 0,2% соответственно (р < 0,05).

Характерно также, что в лабораторно-диагностическом и фтизиопсихиатрических отделениях более половины сотрудников (56-86,4%) имеют антитела к НВс-антигену вируса ГВ, что свидетельствует о высоком риске инфицирования вирусом ГВ в связи с профессиональной деятельностью.

Таким образом, обследование медицинского персонала крупного психиатрического стационара показало, что наиболее широко среди них распространены маркеры ГВ, при этом чаще были инфицированы сотрудники лабораторно-диагностического и фтизиопсихиатрических отделений: частота выявления НВsAg среди них была в 2,8 и 1,9 раза выше. чем среди сотрудников острых психиатрических отделений. Более половины из них перенесли острый вирусный гепатит субклинически или бессимптомно. Об этом свидетельствует выявление анти-НВс — наиболее стабильного серологического признака перенесенной инфекции — и наличие у 24,3-63,6% обследованных сотрудников антител к HBs-антигену.

Серологическая индикация маркеров ГС-инфекции свидетельствует о незначительном ее распространении среди медперсонала (у 0,2% обследованных), однако следует подчеркнуть, что антитела к вирусу ГС обнаружены только у сотрудников фтизиопсихиатрических отделений, среди которых высока инфицированность вирусом ГВ.

Нами не выявлено корреляционной зависимости частоты обнаружения маркеров ГВи ГС-инфекций у медицинского персонала и пациентов. Однако риск профессионального инфицирования ГВ и ГС сотрудников лечебно-профилактических учреждений психиатрического профиля пропорционален степени контакта с пациентами, больными ВГ, и потенциально инфицированным биологическим материалом. Об этом свидетельствует тот факт, что анализ распространенности маркеров ВГ среди профессиональных групп показал, что наиболее часто инфицированы процедурные медицинские сестры и фельдшеры-лаборанты (62,6%), наиболее часто контактирующие с кровью, по сравнению с младшим и вспомогательным медицинским персоналом (23,9%) и врачами-ординаторами (13,5%).

Нами также была рассмотрена зависимость частоты инфицирования вирусом ГВ среднего медицинского персонала от стажа профессиональной деятельности. Среди 65 сотрудников с установленной ГВ-инфекцией 20 (30,76%) человек имели стаж работы до 5 лет, из них 9 (13,84%) медицинских работников имели стаж до 1 года, 45 (69,23%) — свыше 10 лет.

Среди среднего персонала со стажем профессиональной деятельности до 1 года НВs-антигенемии не выявлено. У медицинских сестер, проработавших 5 лет, в 6,7% случаев в сыворотке крови обнаружен MsAg, а у 33,8% — анти-НВs. У медицинских сестер, проработавших свыше 10 лет, серологические маркеры ГВ встречались еще чаще: msAg — 15,41%, анти-НВs — 48,62%.

Приведенные данные демонстрируют отчетливую зависимость частоты определения маркеров ГВ-инфекции у среднего медицинского персонала психиатрического стационара от стажа их работы, при этом риск профессионального заражения наиболее высок в первые годы работы. У проработавших свыше 10 лет медицинских сестер НВsAg обнаруживается в 2,3 раза чаще, чем у лиц со стажем до 5 лет, что убедительно доказывает необходимость вакцинации против ВГ в начале профессиональной деятельности.

Нами не отмечено случаев манифестных форм ВГ среди медицинского персонала, в основном преобладает носительство НВsAg. Однако увеличение частоты выявления анти-НВs со стажем работы указывает на постоянное инфицирование вирусом ГВ медицинских работников на протяжении всего периода профессиональной деятельности.

Заключение

Установлен высокий уровень коморбидности психических расстройств и социально значимых инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, туберкулез). Наиболее частыми факторами инфицирования вирусами парентеральных гепатитов пациентов ЛПУ психиатрического профиля является длительная парентеральная нагрузка проводимыми терапевтическими мероприятиями и внутривенное употребление наркотических веществ. Наибольший коэффициент парентеральной нагрузки отмечается у душевнобольных с микст-инфекцией ГВ+ГС с сопутствующим туберкулезом. Микст-инфекция ГВ+ГС в сочетании с инфицированием ВИЧ и различными формами туберкулеза легких характерна для лиц с отягощенным социальным статусом, в то время как среди пациентов с моноинфекцией ВГ превалируют социально адаптированные пациенты.

Представленные результаты демонстрируют неравномерность распространения серологических маркеров ГВи ГС-инфекций среди медицинского персонала и пациентов психиатрического стационара. Анализ полученных данных показал, что медицинский персонал и пациенты психиатрических стационаров относятся к группе высокого риска инфицирования вирусами ГВ и ГС. В условиях отсутствия специфических средств защиты от ГС необходимо усилить контроль над выполнением неспецифических методов профилактики; для защиты против ГВ необходима обязательная вакцинация этих категорий лиц.

About the authors

A. A. Asratyan

National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya

Author for correspondence.
Email: zasratyan@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0003-1288-7561

Arpik A. Asratyan — Doct. Sci. (Med.), Prof., senior researcher, Epidemiology Department

123098, Moscow

Russian Federation

T. A. Semenenko

National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya

Email: semenenko@gamaleya.org
ORCID iD: 0000-0002-6686-9011

Tatyana A. Semenenko — Doct. Sci. (Med.), Prof., Head, Epidemiology Department

123098, Moscow

Russian Federation

I. B. Kal’nin

Psychiatric Hospital No. 2 named after V.I. Yakovenko

Email: kalnin777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8807-8245

Igor B. Kal’nin — Cand. Sci. (Med.), hospital epidemiologist

142360, Meshcherskoye, Moscow region

Russian Federation

O. A. Orlova

N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center

Email: oksana_orlova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0556-1822

Oksana A. Orlova — Doct. Sci. (Med.), epidemiologist

105203, Moscow

Russian Federation

D. V. Soloviev

Center for Hygiene and Epidemiology in the City of Moscow

Email: dv_soloviev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-2133-3475

Dmitry V. Soloviev — Cand. Sci. (Med.), Head, Antiepidemic department

129626, Moscow

Russian Federation

E. V. Rusakova

National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya

Email: rusakovaev5@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3561-1499

Ekaterina V. Rusakova — Doct. Sci. (Med.), Prof., leading researcher

123098, Moscow

Russian Federation

S. M. Kazaryan

National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya

Email: serikazar@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-8014-2540

Serine M. Kazaryan — Cand. Sci. (Med.), senior researcher, Epidemiology department

123098, Moscow

Russian Federation

S. N. Kuzin

National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya;
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute

Email: drkuzin@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-0616-9777

Stanislav N. Kuzin — Doct. Sci. (Med.). Prof., senior researcher, Head, Epidemiology department, National Research Centre for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya; clinical laboratory diagnostics doctor, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute

123098, Moscow,

129110, Moscow

Russian Federation

References

Supplementary files