The programme of measles elimination in the WHO African region: current state of the problem

Full Text

Совершенствование стратегии ВОЗ в борьбе с корью. По данным ВОЗ до введения
вакцинации ежегодно в мире заболевали корью от 135 до 140 млн человек и умирали
от 5 до 7 млн детей [2]. Корь называли «детской чумой» (контагиозность достигает
96-98%).
ВОЗ в 1989 г. и Совещание глав государств по детскому здравоохранению в 1990
г. поставили задачу снижения заболеваемости корью и смертности на 90% и 95%,
соответственно. По заключению Консультативной группы ВОЗ (1996 г.), наличие
единственного хозяина (человека), типичной клинической картины, стойкого иммунитета после заболевания, единого антигенного варианта вируса кори и отсутствие вирусоносительства делает возможным элиминацию кори во всем мире [2].
Элиминация — это прекращение циркуляции вируса (эндемичных штаммов) на
значительной географической территории вследствие высокого уровня популяционного иммунитета. Могут регистрироваться импортированные случаи и ограниченные вспышки [14]. Способ достижения элиминации — вакцинация.
В 2012 г. 194 государства — члены Всемирной ассамблеи здравоохранения,
утвердили Глобальный план действий в отношении вакцин (ГПДВ), задачей которого стало улучшение здоровья благодаря распространению всесторонних преимуществ от иммунизации на всех людей, независимо от этнических, социальных,
религиозных и других различий [4]. Стратегия ВОЗ по борьбе с корью включала
проведение одной прививки при охвате не менее 90% индикаторных групп населения, однако при однократной вакцинации в 9-месячном возрасте, применяемой
во многих странах Африки, уровень сероконверсий составлял всего 85%, то есть
15% детей оставались незащищенными от кори. Двухдозовая схема иммунизации
(вакцинация и ревакцинация) позволяет обеспечить элиминацию кори на национальном уровне [2]. Для осуществления надзора за корью и доказательства элиминации инфекции была создана Глобальная лабораторная сеть по диагностике кори
и краснухе [10]. Стратегический план по элиминации кори к 2020 г. (ВОЗ, 2012 г.) предусматривал снижение смертности от кори на 95% по сравнению с показателем 2000 г.
и достижение элиминации, по крайней мере, в пяти регионах ВОЗ, в том числе в
Африканском [42].
Африканский регион ВОЗ (АРВ) объединяет 47 стран. Численность населения
Африки составляет около 1 миллиарда человек и, согласно прогнозу банка HSBC
(Банковская корпорация Гонконга и Шанхая), к 2050 г. удвоится [6].
Клиническая характеристика кори в странах Африканского региона ВОЗ.
Корь, системное заболевание, в Африке характеризуется тяжелым течением, чему способствуют недоедание, недостаток витамина А, а также ко-инфицирование
возбудителями бактериальных, вирусных, паразитарных заболеваний [22]. В типичном случае (среднетяжелая форма) у неиммунных лиц после инкубационного
периода наблюдаются продромальные симптомы: лихорадка, слабость, кашель, насморк и конъюнктивит. Патогномоничный признак, пятна Бельского—Филатова—
Коплика, на слизистой оболочке щек и губ обнаруживаются у 80% заболевших за
2 дня до появления сыпи. Макуло-папулезная сыпь распространяется с лица на
конечности и туловище в течение 3-7 дней и сопровождается высокой температурой. Далее происходит изменение цвета элементов сыпи и их шелушение (период
пигментации). Больные заразны весь продромальный период и до 4 дней от начала
высыпаний [5, 41].
В Африканском регионе ВОЗ приблизительно одна треть случаев кори сопровождается осложнениями. Наблюдаются изъязвление слизистой рта, ларинготрахеобронхит (круп), пневмония, инфекция уха и пазух носа, стойкая диарея. В ЮАР
наиболее частой причиной госпитализации больных корью детей была пневмония
и/или диарея [22]. В Уганде из 171 заболевшего корью ребенка у 136 развилась бронхопневмония [15]. Реже наблюдается высушивание и изъязвление роговицы у 1-4%
заболевших корью детей, при этом корь вызывает около половины случаев детской
слепоты в Африке [19, 22, 41]. Риск заражения другими инфекциями или смерти сохраняется в течение нескольких месяцев после выздоровления от острой кори [48].
Среди привитых количество случаев кори с осложнениями значительно меньше по
сравнению с непривитыми [18].
Корь на Африканском континенте — одна из главных причин детской смертности, особенно у детей в возрасте до 5 лет, что составляет до 10% от всех случаев
смерти детей в регионе [32, 41]. До 2000-х гг. в Уганде летальность составляла 20-
23%; среди умерших 55% были дети в возрасте от 6 до 18 месяцев. Причиной смерти
в большинстве случаев было поражение легких вирусом кори, а не вторичная инфекция [15]. В 2009-2010 гг. в одной из больниц Кейптауна 15 из 18 умерших от кори
детей (3% от числа госпитализированных) были младше одного года [22]. В целом, с
2013 года корь в АРВ является причиной около 40 000 смертей ежегодно.
Заболеваемость корью в странах Африканского региона ВОЗ. В АРВ большие
вспышки кори наблюдались в 1992 г. (ЮАР) [22], в 1996 г. (Ботсвана, Лесото,
Малави, Намибия, ЮАР, Свазиленд, Зимбабве) [49]. После начала иммунизации
заболеваемость корью снизилась, число регистрируемых случаев сократилось с
520 102 случаев в 2000 г. до 37 012 в 2008 г. (исторический минимум). В 7 странах
Южной Африки количество ежегодно сообщаемых случаев кори в период с 2006 г.
по 2008 г. было менее 1 на 1 млн населения [35]. Однако достигнутый уровень охвата
вакцинацией не смог предотвратить крупные вспышки кори в последующие годы.
В 2010 — 2011 гг. в Африканском регионе ежегодно отмечалось около 200 000
случаев кори [24]. В 2012 гг. число подозрительных на корь случаев в АРВ составило
106 052, показатель заболеваемости был 118,8 на 1 млн населения. Количество подтвержденных случаев кори в регионе снизилось с 43 800 в 2011г. до 25 905 в 2012 г.;
заболеваемость с учетом подтвержденных случаев составила 50,4 и 29,0 на 1 млн населения соответственно. Большие вспышки кори были в Анголе, Демократической
Республике Конго (ДРК), Нигерии, Эфиопии [11, 24, 26]. В 2013 г. в АРВ было под-тверждено 71 529 случаев кори. В 2015 г. в Африканском регионе ВОЗ было выявлено
105 256 случаев кори, большинство случаев зарегистрировано среди детей в возрасте
до 5 лет, из них 79% были не вакцинированы или не имели сведений о прививках.
В 2016 г. выявлено 62 293 подозрительных на корь случаев, самая высокая заболеваемость корью была в Экваториальной Гвинее (1938 на 1 млн населения). Вместе с
тем, в 15 странах АРВ показатель заболеваемости оказался меньше 1 случая на 1 млн
населения [25].
Программа вакцинопрофилактики кори в ряде стран Африканского региона была нарушена в результате гуманитарного кризиса, связанного с эпидемией лихорадки Эбола [37]. Наиболее пострадали страны Западной Африки — Гвинея, Либерия
и Сьерра-Леоне. Вакцинация против кори в этих странах проводится однократно в
9 месяцев.
В Гвинейской Республике охват прививкой снизился с 90,5% в 2012 г. до 52%
в 2015 г. [25]. По нашим данным, в целом 12,3% обследованных лиц в Гвинейской
Республике были серонегативны к вирусу кори. Антитела к вирусу кори отсутствовали или определялись в низких титрах у 76,2% обследованных в возрасте до
22 лет, вероятно, как следствие нарушения плановой вакцинации [1, 7—9]. Вместе
с тем, все обследованные в возрасте 23 года и старше были серопозитивны к вирусу кори, причем 60% из них имели высокие титры антител, что свидетельствовало
о недавно перенесенной кори. В 2016 г. в Гвинейской Республике было зарегистрировано 289 подтвержденных случаев кори, в январе-марте 2017 г. произошла
вспышка кори (3991 случай); зарегистрировано 4 летальных исхода у больных с
диагнозом корь [47].
В Либерии охват прививкой составил 74% в 2013 г., 58% в 2014 г. и 64% в 2015 г.
В период эпидемии Эбола не было зарегистрировано ни одного случая кори; но в
2015 г. и 2016 г. зарегистрировано 433 и 400 подтвержденных случаев соответственно.
Министерство здравоохранения страны официально признало, что эпидемия кори
явилась следствием отсутствия ее вакцинопрофилактики в результате эпидемии лихорадки Эбола [12]. В странах, где закончилась эпидемия Эбола, ВОЗ было рекомендовано возобновить плановую вакцинацию и особое внимание уделить детям,
которые могли пропустить иммунизацию.
Одна из самых неблагополучных по кори стран АРВ является Демократическая
Республика Конго — одна из самых бедных стран мира. Против кори однократно вакцинируют детей 9-11 месяцев [20, 42]. Дополнительная вакцинация детей в
возрасте 6-59 месяцев каждые три года проводилась в 2002-2004 гг. и 2006-2007 гг.
В 2010-2013 гг. в ДРК отмечалась политическая нестабильность. Вспышка кори
началась на юго-востоке страны в провинции Катанга, граничащей с Замбией.
С 1 недели 2010 г. по 45 неделю 2013 г. сообщалось о 294 455 случаях кори и 5045
случаях смерти от этой инфекции. Летальность составила 1,7% среди зарегистрированных случаев. В период с 2011 по 2014 гг. доля заболевших в Демократической
Республике Конго составила от 45 до 69% от всех зарегистрированных в АРВ случаев кори [23, 46]. В ответ на вспышки в 2013-2014 гг. были привиты более 18,5 млн
детей. Уровень охвата прививкой увеличился до 79% в 2015 г. [20, 25, 28 — 30], что
недостаточно для прекращения эпидемии. В 2016 г. сообщалось о 13 817 подозрительных на корь случаев, 178 со смертельным исходом. Показатель заболеваемости,
учитывая только подтвержденные случаи кори, составил 61,7 на 1 млн населения.
В 2017 г. подтверждены 2150 случаев кори.
В 2013 г. во время вспышки в Нигерии было зарегистрировано 57892 случаев,
что составило 30% от всех случаев кори в АРВ. Нигерия является крупнейшим по
численности населения государством Африки. В 2013 г. власти Нигерии объявили
военное положение в трех северных штатах в связи с деятельностью террористической исламистской группировки «Боко Харам». Гуманитарный кризис привел к
переселению людей в другие штаты Нигерии и в соседние страны: более 1,4 млн
переселенцев проживали более чем в 100 лагерях. Уровень охвата одной дозой вак-цины против кори был ниже 55% в течение длительного периода времени. В 2015 г.
сообщалось о 24 421 подозрительном на корь случае, из которых 127 с летальным
исходом [13, 25, 34]. Более 77% детей младше 5 лет не были вакцинированы, и в
этой группе наблюдалось наибольшее число заболевших. Для предотвращения распространения вспышек с 12 января 2017 г. были проведены кампании массовой вакцинации детей в возрасте старше 6 месяцев, привиты 4 766 214 детей, сначала среди
живущих в лагерях для переселенцев, затем всех детей в затронутых конфликтом
штатах северо-восточной Нигерии [45].
Как отмечалось ранее, в Африке корью заболевают преимущественно дети
младшего возраста [11, 30, 31]. Не обнаружено статистически значимых различий в
заболеваемости корью среди лиц мужского и женского пола [18]. Пик заболеваемости обычно отмечается во время сухого сезона [16].
Система надзора за корью в Африканском регионе ВОЗ. Система здравоохранения
АРВ построена по региональному принципу: медицинские центры обслуживают определенные территории.
Первой большой попыткой надзора за корью в Африканском регионе ВОЗ была
программа с участием 20 африканских стран в 1966 году. Расширенная программа
иммунизации (РПИ), инициированная ВОЗ в 1978 г., включала оперативные исследования, техническую помощь, сотрудничество с другими группами и развитие
национальных программ иммунизации [32]. В 1986 г., наряду с РПИ, был введен
вирусологический надзор за корью. Целью РПИ для Африканского региона было
сделать иммунизацию против кори доступной для всех детей к 1990 г. и обеспечить,
по крайней мере, 75% охват вакцинацией. В 1991 г. охват вакцинацией против кори
детей в возрасте от 12 до 23 месяцев в Африке составлял только 54 % [17].
В 2000 г. Африканский региональный офис ВОЗ предложил план снижения
смертности от кори более чем на 50% к 2005 г. Стратегия включала проведение кампаний массовой иммунизации детей от 1 до 14 лет, плановой иммунизации не менее
90% детей в возрасте 9-15 мес. и последующие кампании массовой иммунизации
всех детей в возрасте 9 мес. — 4 года каждые 3-5 лет с целью охвата детей, не привитых в календарные сроки или не ответивших на плановую прививку. Кампании
массовой иммунизации должны были включать большие популяции населения (всю
страну или большой регион) и охватывать более 90% восприимчивых контингентов [2]. В 2002 г. во всех странах Африканского региона ВОЗ была внедрена система
надзора за корью на основе расследования каждого подозрительного на корь случая
с лабораторным подтверждением диагноза [38]. В надзор за корью была включена
работа по сбору данных о случаях экзантемных заболеваний с лихорадкой и сыпью
(два или более на 100 000 населения), исследованию образцов крови в одном (или
более) подозрительном на корь случае на 80% территорий и 100% заполнение отчетности на всех территориях [40]. Африканский регион достиг цели сокращения
смертности от кори на 90% по сравнению с оценками 2000 г. к концу 2006 г. [3].
В 2008 г. 46 государств-членов ВОЗ Африканского региона утвердили цель
преэлиминации кори к концу 2012 года. Цель достигнута не была [39]. В 2009 г.
Региональный комитет для стран Африки поставил и в 2011 г. утвердил цель элиминации кори к 2020 г. [40, 43]. К плану присоединились все 47 стран Африканского
региона ВОЗ [42].
Глобальная лабораторная сеть по надзору за корью и краснухой ВОЗ в 2012 г.
поддержала стандартизированные методы и средства обеспечения качества в 44 лабораториях 42 государств — членов Африканского региона ВОЗ; 43 страны сообщали данные по надзору за корью на основании расследования каждого случая, и
все государства представляли ежегодные отчеты через Единую форму отчетности о
количестве случаев кори. В 2012 г. 19 стран проводили расследование 2 или более
случаев экзантемного заболевания с лихорадкой на 100 000 населения и исследование образцов крови от 1 или более подозрительных на корь случаев на 80% территорий [26].В настоящее время в Африканском регионе ВОЗ надзор за корью интегрирован
в эпидемиологический надзор за другими болезнями, предотвращаемыми с помощью
вакцин (острый вялый паралич, желтая лихорадка, столбняк новорожденных). Для АРВ
предполагаемая вспышка кори определяется как 5 или более подозрительных на корь
случаев, зарегистрированных в течение одного месяца в медицинском учреждении или
округе с известными путями передачи. В этом случае должно проводиться эпидемиологическое расследование [41]. Подозрительным на корь является любой случай заболевания с сыпью, лихорадкой, кашлем, насморком или конъюнктивитом. Подозрительные
случаи подтверждаются на основании лабораторных исследований, эпидемиологической связи и клинических критериев.Лабораторное подтверждение диагноза кори при
всех спорадических случаях и, по меньшей мере, одного случая в эпидемической цепочке является обязательным условием элиминации инфекции [16, 41, 48].
Эндемичная трансмиссия вируса кори в Африканском регионе ВОЗ. Молекулярные
исследования, основанные на анализе вариабельного участка гена нуклеопротеина
(450 нт) вируса кори по единому протоколу (ВОЗ, 1998 г.), являются обязательной
частью надзора за корью. Согласно принципам номенклатуры и наименования
выделенных вирусов кори, описаны 22 определенных генотипа и 1 возможный новый (g3). Генетически родственные генотипы объединяются в генетические линии
(A, B, C, D, E, F, G, H) [44].
В Африканском регионе ВОЗ с начала 2000-х гг. выявлялись вирусы кори линии D: D2, D4, D8 и D10. Однако чаще всего определяются вирусы кори генетической линии В. Генотип B2 постоянно циркулирует в Западной Африке. Генотип В3,
включающий три суб-генотипа (В3.1, В3.2 и В3.3), широко распространен в странах
Африканского региона ВОЗ, и был выявлен в разные годы во многих государствах
Африки [16, 21, 31, 33, 35, 44].
В 2013 — 2016 гг. по данным ВОЗ все выделенные 249 изолятов вируса кори из
14 стран Африканского региона ВОЗ относились к генотипу В3 [25]. Вирусы генетической линии В являются эндемичными для Африканского региона, их трансмиссия продолжается.
Вакцинопрофилактика кори в странах Африканского региона ВОЗ. С 2001 г. в АРВ
начали проводить программы дополнительной иммунизации (ПДИ) с охватом детей
в возрасте 9 месяцев — 14 лет. В странах Центральной Африки большие кампании
иммунизации проводились в 2002-2004 гг., затем в 2006-2007 гг. Однако охват прививкой был ниже 95%. В 2008 г. в общей сложности 7,7 миллиона детей грудного
возраста (27% детей, родившихся в этом году) не получили одной дозы вакцины
против кори [24].
В настоящее время применяются одно- и двух-дозовая стратегии вакцинации [38].
Рутинная вакцинация одной дозой во всех государствах проводится преимущественно в возрасте 9 месяцев. Двукратная иммунизация против кори введена в национальный календарь прививок в 25 странах АРВ, запланировано введение второй
дозы корь-содержащей вакцины в Камеруне, Каморах, Уганде, рассматривается подобная возможность в Мали и Мавритании [25, 26]. Ревакцинация осуществляется
в большинстве стран в возрасте 15-18 месяцев. Иммунизация выполняется также
путем реализации программ (кампаний) дополнительной иммунизации. Для некоторых стран ПДИ — это единственный способ вакцинации населения [24, 32].
Поддержка выполнения ПДИ осуществляется за счет национальных бюджетов и коалиции партнеров: Американского Красного Креста, Фонда Объединенных Наций,
ЮНИСЕФ, ВОЗ и СиДиСи [27].
В целом, к 2010 г. уровень охвата вакцинацией одной дозой коревой вакцины в
Африканском регионе увеличился до 75%. В течение 2011—2012 гг. приблизительно
133 млн детей были вакцинированы при выполнении 35 дополнительных кампаний
вакцинации по кори.
В 2013-2016 гг. было реализовано 52 ПДИ в 42 странах АРВ, в ходе которых были
привиты около 300 млн детей. Охват прививкой во время кампании дополнительной иммунизации составил не менее 95%. В 2015 г. высокие показатели охвата вакцинацией были в Мавритании (99%), Танзании (99%) и Сейшелах (98%); низкие — в
Южном Судане (20%), Экваториальной Гвинее (27%) и Центральной Африканской
Республике (49%) [25]. В 2016 г. охват MCV1 в АРВ составил 72%, MCV2 — 24%.
Запланированы ПДИ в 28 странах Африканского региона ВОЗ, в том числе в
Кот-д’Ивуар, Гвинее, Нигерии и Сьера-Леоне в 2017 г., в Чаде, Экваториальной
Гвинее, Гвинее Бисау и Южном Судане в 2018 г. [24].
Таким образом, уровень охвата одной дозой вакцины против кори в АРВ не превышает 75% в течение длительного периода времени, что недостаточно для предотвращения распространения кори в регионе.
Достижению высокого уровня охвата вакцинацией в Африканском регионе ВОЗ
препятствуют труднодоступность территорий и групп населения, плохо развитая
система сообщения, отсутствие автомобильных дорог, проблема соблюдения холодовой цепи при транспортировке вакцин, нехватка медицинских кадров, активное
передвижение населения, вооруженные конфликты [29, 33].
Требуется улучшение медицинского обслуживания. Не все больные корью получают медицинскую помощь, и не обо всех случаях кори сообщается [29]. Некоторые
медицинские центры и лаборатории недостаточно оснащены. Население недостаточно информировано о преимуществах вакцинации. Для выполнения ПДИ только в Нигерии потребовалось создание более чем 4000 команд по вакцинации [45].
Многие страны Африки начали обучать национальные кадры для осуществления
иммунизации.
В развивающихся странах рекомендуемый ВОЗ возраст введения первой дозы
коревой вакцины — от 7 до 9 месяцев. Однократная иммунизация детей в возрасте
до года недостаточна для предотвращения вспышек кори. В Нигерии среди больных
детей с лабораторно подтвержденной корью 54% было вакцинировано [18].
ВОЗ отмечает, что ошибки классификации, учета случаев кори при больших
вспышках, представление неполных списков, нехватка персонала для заполнения
баз данных и ошибки при обобщении сводной отчетности могут привести к искажению истинного уровня заболеваемости.
Цель надзора за корью в странах АРВ с низкой заболеваемостью корью — увеличение охвата второй дозой вакцины, надзор за корью по стандартам элиминации,
широкий охват ПДИ. В странах с высокой заболеваемостью требуется решение
комплекса проблем, в том числе юридических, политических, укрепления системы
здравоохранения и др. [26, 36].

About the authors

A. Yu. Antipova

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Author for correspondence.
Email: fake@neicon.ru
Saint-Petersburg. Russian Federation

M. A. Bichurina

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru
Saint-Petersburg. Russian Federation

I. N. Lavrentieva

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru
Saint-Petersburg. Russian Federation

Areg A. Totolyan

Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: fake@neicon.ru
Saint-Petersburg. Russian Federation

References

Supplementary files