Оценка качественного и количественного состава микробиоты ротовой полости у больных с медикаментозным остеонекрозом челюсти

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ
Остеонекроз челюсти представляет собой патологическое состояние, связанное
с побочной реакцией на определенные лекарства, такие как бисфосфонаты и деносумаб, используемые для лечения рака и остеопороза [9]. Бисфосфонаты ингибируют остеокласт-опосредованную резорбцию кости, изменяя метаболизм костей.
Существует большая проблема по поводу увеличения числа пациентов с медикаментозным остеонекрозом челюсти.
Несмотря на то, что болезнь хорошо известна и было проведено много исследований по изучению этого состояния, лечение остеонекроза все еще является проблемой и остается сложным,7 несмотря на консервативные и хирургические вмешательства, в связи с прогрессирующим разрушением кости в челюсти. Ведется поиск
инновационных способов лечения для возможности сохранения качества жизни
пациентов, управления инфекцией и предотвращения развития новых участков некроза [6]. В настоящее время протокол лечения таких пациентов не установлен, и
основными способами лечения остеонекроза являются антибиотикотерапия, хирургическое удаление некротической кости с последующим эндопротезированием [2].
Самые последние исследования показали преимущество хирургического лечения
перед консервативным [7]. Поднимаются важные вопросы о стоматологическом
лечении этих пациентов, так как основным фактором риска для развития некроза
является предварительная экстракция зубов [5]. Профилактику остеонекроза связывают с регулярными стоматологическими обследованиями с трехмесячным интервалом и профилактическими методами, включая антибиотики перед удалением зубов
и использование методов закрытия раны, которые предотвращают проникновение
бактерий в кость [3].
Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что врачи общей
практики имеют ограниченные знания, связанные с остеонекрозом челюсти, поэтому профилактические стратегии редко реализуются. Очевидна неэффективная
междисциплинарная коммуникация между врачами общей практики для профилактики остеонекроза, требуются меры по уменьшению риска его развития [8].
Важное значение для развития некротических поражений играет бактериальная
флора полости рта [1]. Лечение данной патологии антибиотиками требует дальнейшего изучения [4].
Целью исследования явилось определение качественного и количественного
состава микробиоты ротовой полости у больных медикаментозным остеонекрозом
челюсти (МОЧ). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 65 до 77 лет с диагнозом лекарственный МОЧ нижней челюсти (9 человек) и
верхней челюсти (6 человек). Остеонекроз челюсти у больных стал следствием приема препарата Зомета (соль золедроновой кислоты) в течение длительного периода
времени — от 1,5 до 3 лет. У всех больных был поставлен диагноз онкологического
заболевания (рак молочной железы 8 женщин, рак предстательной железы 7 мужчин) с метастазами в костную ткань. Было проведено комбинированное лечение —
оперативное, химио-, лучевая терапия по установленным схемам. В связи с наличием костных метастазов назначался препарат Зомета в инъекциях. При появлении
боли в области зубов и обращении пациентов к стоматологу им были удалены зубы.
В дальнейшем у них появились боли в области челюсти и наличие в полости рта
свища с гнойным отделяемым. Пациенты были госпитализированы в клинику челюстно-лицевой хтрургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
При осмотре больных выявлено изменение конфигурации лица за счет отека.
При пальпации определялся болезненный инфильтрат плотной консистенции.
Имелись свищевые ходы со стороны кожных покровов. В полости рта наблюдались
клинические проявления: слизистая оболочка полости рта в области удаленных
зубов некротизирована, оголение костной ткани альвеолярного отростка челюсти,
упорное гнойное отделяемое. По результатам КТ-исследования выявлены участки
деструкции костной ткани.
Всем больным было проведено оперативное вмешательство под общей анестезией: блоковая или полная резекция челюсти, хирургическая санация полости рта.
В дальнейшем было рекомендовано оперативное вмешательство в виде эндопротезирования челюсти.
Оценку качественного и количественного состава микробиоты ротовой полости
у больных проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени
(ПЦР-РВ). Была проведена количественная оценка содержания в образцах 12 групп
факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов. Показателем общей
обсемененности исследуемого образца служила общая бактериальная масса (ОБМ).
Для оценки эффективности проводимого лечения показатели рассматривали в сроки до лечения, перед операцией, через 7-10 дней после операции, 1 год после операции. Взятие ротовой жидкости и мазок в области некроза челюсти проводили с
помощью стерильного одноразового зонда. Зонд погружали в ротовую жидкость в
подъязычной области на 1-2 секунды и опускали в транспортную среду.
ДНК микроорганизмов выделяли при помощи набора реагентов «ПРОБА—
ГС—ПЛЮС» (производства ООО «НПФ ДНК-Технология»). Методика выделения
основана на лизисе биоматериала с последующими сорбцией ДНК на носителе,
отмывке примесей, элюцией ДНК с сорбента. Полимеразную цепную реакцию
проводили с помощью детектирующего амплификатора «ДТ-96» (производства
ООО «НПФ ДНК-Технология»). Учет результатов вели с помощью программного обеспечения, прилагающегося к детектирующему амплификатору «ДТ-96».
Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета
SPSS Statistics версии 17.0. В качестве меры центральной тенденции количественных признаков выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки — верхний и
нижний процентиль, т.к. исследуемые выборки не подчиняются закону нормального распределения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении состава микробиоты ротовой жидкости и отделяемого из свища
у больных МОЧ установлено, что показатель общей бактериальной массы (ОБМ) в
ротовой жидкости до лечения был выше на 1-3 порядка, чем у здоровых лиц. В отделяемом из свища в зоне некроза костной ткани челюсти показатель ОБМ был выше
на 2-2,5 порядка, чем в ротовой жидкости у этих же больных.Состав микрофлоры ротовой жидкости у больных МОЧ отличался от показателей у здоровых лиц по показателям анаэробных микроорганизмов. В ротовой жидкости до начала лечения были наиболее высокими показатели Fusobacterium spp.,
Prevotella, Porphyromonas, превышающие таковые показатели у здоровых лиц на
1-3 порядка. В раневом отделяемом до лечения у больных МОЧ показатели всех
анаэробных микроорганизмов (Fusobacterium spp., Prevotella, Porphyromonas,
Leptotrichia, Sneatia, Peptostreptococcus spp.) были выше, чем у них же в ротовой
жидкости на 1-2 порядка.
Показатели аэробных микроорганизмов Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp. больных МОЧ до лечения в ротовой жидкости и в отделяемом из
свища не отличались от показателей у здоровых лиц либо равнялись нулю. У больных МОЧ, в отличие от здоровых лиц, в ротовой жидкости и в раневом содержимом
выявлены грибы рода Candida spp.
До оперативного вмешательства всем пациентам был проведен курс антибактериальной терапии в течение 7 дней. В результате проведенной терапии показатели анаэробной микрофлоры в ротовой жидкости понизились после применения
линкомицина (табл.). Применение цефазолина было более эффективно, показатели
анаэробной микрофлоры в ротовой жидкости резко понизились, некоторые виды
микроорганизмов отсутствовали. В срок 7-10 дней после хирургического лечения
показатели изучаемого состава анаэробной микрофлоры были на уровне показателей у здоровых лиц либо отсутствовали. Через 1 год после хирургического лечения
показатель ОБМ и показатели анаэробных микроорганизмов не отличались от показателей у здоровых лиц.
Ранняя диагностика медикаментозного остеонекроза челюсти имеет решающее
значение для предотвращения осложнений. Анаэробная условно патогенная микрофлора, отрицательно влияет на процесс заживления костной раны после удаления
зубов. При остеонекрозе челюсти были выявлены высокие показатели анаэробных
патогенов в ротовой жидкости и в отделяемом из свища, а также грибы рода Candida.
Необходимо проведение молекулярных методов тестирования популяции бактерий
и определения их чувствительности к антибиотикам. Курсы тщательно подобранной антибиотикотерапии следует проводить с учетом динамического наблюдения в
отношении уровня обсемененности ротовой полости у данной группы пациентов.
Учитывая риск возможных тяжелых осложнений, курс антибактериальной терапии
и хирургическое вмешательство являются более эффективным методом лечения остеонекроза, так как приводят к эффективной санации, что позволяет в дальнейшем
провести эндопротезирование.

Об авторах

Т. П. Иванюшко

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: fake@neicon.ru

Иванюшко Татьяна Петровна - доктор медицинских наук, кафедра ЧЛХ.

Москва.

Россия

К. А. Поляков

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: fake@neicon.ru

Москва.

Россия

М. А. Кунижева

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: fake@neicon.ru

Москва.

Россия

С. Ю. Иванов

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: fake@neicon.ru

Москва.

Россия

Д. Д. Абрамов

ООО «НПФ ДНК-Технология»

Email: fake@neicon.ru

Москва.

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы