Интерфероновый статус в оценке терапии бронхиальной астмы иммуномодулирующими препаратами

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ
Астма является распространенным и серьезным хроническим воспалительным
заболеванием дыхательных путей, которой страдает 300 млн человек в мире. и в 2025
году к ним прибавится еще 100 млн людей [8, 13]. В России бронхиальной астмой
(БА) страдает до 8% взрослого населения [3]. В настоящее время известны факторы
риска обострения БА: вирусные и бактериальные инфекции. Так, более 80% обострений астмы у детей и около 50% обострений астмы у взрослых связаны с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей [7], причем, в ряде работ показано,
что к обострению заболевания могут приводить не только острые респираторные
инфекции, но и активация длительно персистирующих вирусных инфекций [7, 14].
Эпидемическая ситуация в России по острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) характеризуется постоянным повышением уровня заболеваемости [4].
В этой связи изменение иммунологической реактивности у больных БА, проявляющееся в снижении местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа, недостаточность системы интерферонов (ИФН)
создает предпосылки для частых ОРВИ и развития на их фоне обострений БА [7].
Система врожденного иммунитета, включающая, в частности, систему интерферонов, считается одним из первых рубежей защиты организма человека при внедрении
вирусов, способствуя их элиминации на ранних этапах [1, 6, 10, 15]. Кроме того,
система ИФН играет роль связующего звена между врожденным и приобретенным
иммунитетом, обеспечивая пролиферацию и дифференцировку клеток иммунной
системы в активации противовирусного иммунитета.
С целью коррекции системы врожденного иммунитета и профилактики острых
респираторных заболеваний в медицинской практике используется ряд иммуноактивных препаратов. Это иммуномодуляторы микробного происхождения: ИРС-19,
рибомунил, бронхомунал, анатоксин стафилококковый очищенный, а также индукторы интерферона, которые все больше используются в патогенетической терапии и
профилактике ОРВИ у больных БА [1-3, 11].
Цель работы — исследовать нарушения интерферонового статуса и оценить
клинико-иммунологическую эффективность иммуноактивных препаратов у больных БА с обоснованием целесообразности применения их у лиц с иммунокомпрометированным вирусным фоном.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 86 пациентов с атопической БА в возрасте 41,06±1,87 лет. Диагноз
БА устанавливали согласно рекомендациям ВОЗ (Глобальная стратегия лечения и
профилактики БА, GINA). Исследование проводили в условиях аллергологического кабинета ГКБ № 57 Москвы. 67 пациентов были с атопической формой БА легкого, среднего и среднетяжелого течения в период ремиссии заболевания. Пациенты
с обострением БА (n=19) находились на стационарном лечении в ГКБ № 57 с подтвержденными ОРВИ. Период наблюдения амбулаторных пациентов составил 1
год, в ходе которого осуществляли мониторинг клинических, аллергологических и
иммунологических показателей. В анамнезе обследованных больных имелись указания на частые острые респираторные инфекции, у 43 (51,8%) пациентов до 4 и
более раз в год. У 72 (86,7%) пациентов ОРВИ, как правило, протекали с явлениями
бронхоспазма.
Клинико-лабораторные исследования: клинический анализ крови; исследование функции внешнего дыхания (спирография, индивидуальная пикфлоуметрия).
Аллергологическое обследование: сбор аллергологического анамнеза, постановка
кожных проб с неинфекционными аллергенами (при отсутствии данных в амбулаторной карте), определение уровня общего и специфического IgE. При проведении
кожного тестирования использовали неинфекционные аллергены производства
«Микроген» (Ставрополь) и «Биомед» им.И.И.Мечникова. Оценку результатов
кожных проб осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями
Минздрава СССР №10-11/20 от 10.03.85 г. Определение уровня общего IgE и IgEспецифических антител к бытовым, пыльцевым аллергенам и аллергенам некоторых
грибковых и условно патогенных микроорганизмов проводили с помощью непрямого твердофазного метода иммуноферментного анализа, разработанного в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. И.И. Мечникова. За нормальный уровень
общего IgE принимали значения ниже 100 кЕ/л.
Метод оценки интерферонового статуса, изначально разработанный в ИЭМ им.
Н.Ф Гамалеи [2], включает определение уровня биологической активности ИФН I,
II типов и циркулирующего (сывороточного) ИФН, продуцируемых лейкоцитами
человека, по защите от цитопатического действия тест-вируса в чувствительной
культуре клеток. За нормативные показатели ИФН I типа (α/β) принимали значения ≥ 640 Ед/мл, ИФН II типа (γ) ≥ 64 Ед/мл, сывороточного ИФН ≤2-8 Ед/мл.
Количественное определение цитокинов ИФН-γ и IL-4 в сыворотке крови проводили методом ИФА с помощью тест-систем «ProCon IFN-γ» и «ProCon IL-4» ООО
«Протеиновый контур» (г. С.-Петербург, Россия) в соответствии с инструкциями по
применению.
Для иммунокоррекции больных БА были применены отечественные иммуноактивные препараты: индуктор интерферона циклоферон и в рамках клинической
апробации иммуномодулятор — вакцина Иммуновак ВП-4 [3]. Иммуновак ВП-4
вводили после подписания информированного согласия пациентам БА назальноподкожным способом. Этот метод включал 3 интраназальных и 5-6 подкожных
введений препарата согласно инструкции по применению. При интраназальном
введении препарат вводили 3 дня подряд с увеличением дозы от 1 до 4 капель. Через
3-5 суток переходили к подкожному введению в дозах от 0,05 до 0,2 мл, соблюдая
интервал между инъекциями 3-5 суток.
Циклоферон — синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона.
Препарат индуцирует высокие титры интерферонов в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (селезенка, печень, легкие). Основными клеткамипродуцентами интерферона после введения циклоферона являются макрофаги,
Т- и В-лимфоциты, естественные киллерные клетки [1]. Циклоферон в дозе 0,15 г
применяли перорально по 0,3 г / сут. на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дни. Курсовая
доза 3,0 г.При обработке данных использовали общепринятые методы вариационной статистики. Достоверность различия средних величин определяли с помощью t-критерия Стъюдента. Оценку различия средних величин иммунологических показателей
проводили с помощью непараметрических критериев: Вилкоксона — для зависимых
выборок и Манна-Уитни — для независимых выборок. Различия считались достоверными, если уровень значимости не превышал 5%, р<0,05. Статистическую обработку осуществляли, используя компьютерную программу Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании системы интерферона были определены количественные параметры интерферонового ответа у пациентов с БА на фоне острой респираторной
инфекции. Оценка системы интерферона у больных БА представлялась целесообразной ввиду высокого уровня заболеваемости острыми респираторными инфекциями и возникновения обострений астмы на этом фоне. Количество пациентов
в обострении заболевания составило 19 человек, количество пациентов БА в фазе
ремиссии заболевания составило 67 человек: с легким течением БА — 23 чел. (12
женщин и 11 мужчин), со средней тяжестью течения БА — 33 чел. (24 женщины и 9
мужчин) и со среднетяжелым течением БА — 11 человек (10 женщин и 1 мужчина).
Исследуемые группы пациентов достоверно отличались между собой по количеству
дневных и ночных приступов удушья в течение недели, по ОФВ1, по объему базисной терапии и соответствовали пациентам с легким, средней тяжести и среднетяжелым персистирующим течением БА.
В большинстве случаев у пациентов (65,11%) преобладала сочетанная сенсибилизация к аллергенам пяти групп (аэроаллергены жилищ, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и бактериальные аллергены). У 27,9% пациентов аллергия была
выявлена к аллергенам 3-4 групп и лишь у 6,96% — к аллергенам двух групп.
У всех больных проведено исследование показателей уровня общего IgE,
цитокинов, интерферонового статуса. В период ремиссии в группах пациентов с
разной тяжестью течения заболевания отмечен достоверно более высокий уровень
общего IgE у больных с легким течением БА по сравнению с группой больных с
среднетяжелым течением БА. Это может быть связано с полисенсибилизацией при
легкой БА [5]. При обострении БА отмечен достоверно более высокий уровень общего IgE и частота встречаемости его повышенного уровня (94,7%), по сравнению
с пациентами средней тяжести течения и среднетяжелым течением БА вне обострения (56,7%). Вероятно, это связано с тем, что острые респираторные инфекции,
вызывающие обострение заболевания, снижают барьерную функцию слизистых
оболочек по отношению к чужеродным в антигенном отношении соединениям,
вследствие чего в организм поступают избыточные количества аллергенов.
В сыворотках крови пациентов с БА выявлено повышенное количественное
содержание ИФН-γ, за исключением пациентов с БА средней степени тяжести в
ремиссии. Эти данные согласуются с результатами других авторов, выявивших увеличение ИФН-γ и ИФН-λ при экспериментальной риновирусной инфекции при
аллергической БА [9].
В то же время, во всех группах пациентов, независимо от степени тяжести заболевания, выявлено выраженное снижение биологической активности интерферонов I и II типов, продуцируемых лейкоцитами больных. У пациентов со стойкой и
нестойкой ремиссией БА и у всех пациентов с обострением БА на фоне острой респираторной инфекции выявлена недостаточная биологическая активность II степени ИФН I типа (α/β) и дефицит II-III степени ИФН II типа (γ) (р<0,05). Активность ИФН I типа была снижена в среднем в 5-6 раз от нижней границы нормы, активность ИФН II типа — в 6-12 раз, причем эти показатели интерферонов достоверно
не отличались в группах. Отмечена тенденция к более низкой активности α/β- и
γ-ИФН, продуцируемых лейкоцитами больных в фазе обострения заболевания, по
сравнению с больными вне обострения.
Несмотря на переносимую респираторную вирусную инфекцию, у пациентов
в фазе обострения БА не отмечено увеличения биологической активности сывороточного ИФН, за исключением одного пациента с тяжелым обострением БА, что в
результате не обеспечивало необходимый уровень противовирусной защиты клеток.
При БА вне обострения была выявлена повышенная биологическая активность сывороточного ИФН у 23 больных, причем, достоверно более частое в группе больных
со среднетяжелым персистирующим течением БА, что может косвенно свидетельствовать о наличии персистирующей вирусной инфекции у исследуемой группы пациентов. Обращает на себя внимание то, что у пациентов БА снижен потенциал Th2
клеток к синтезу IL-4 в период ремиссии, неполной ремиссии, и особенно в период
обострения, обусловленного ОРВИ.
Вакцинация препаратом Иммуновак ВП-4 начата у 23 пациентов с БА легкой и
средней степени тяжести заболевания в период ремиссии. В группе были 9 мужчин
и 14 женщин в возрасте 16-61 год (средний возраст 34,65±3,36 лет), 10 пациентов с
течением БА средней тяжести и 13 — с легким. В группе сравнения были 15 пациентов с атопической БА: 8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 17 до 68 лет (средний
возраст 39,1±5,12 лет). Из них 7 пациентов со средней тяжестью течения заболевания и 8 — с легкой степенью БА. У 2 пациентов вакцинация была прекращена
из-за обострения БА, у 1 — из-за появления острой крапивницы, у 3 — в связи с
присоединением ОРВИ.
Клиническую эффективность Иммуновак ВП-4 оценивали через год после
вакцинации по частоте ОРВИ, частоте обострений БА и объему базисной лекарственной терапии. В течение 6 месяцев проводили мониторинг аллергологических
показателей, показателей ИФН статуса, уровня сывороточных ИФН-γ и IL-4, показателей ФВД.
Вакцинация была закончена у 17 пациентов: 9 пациентов с легким и 8 пациентов с течением средней тяжести БА. В группе вакцинированных пациентов и
в группе сравнения клинические показатели, данные общего анализа крови, иммунологические показатели исходно были сопоставимы, за исключением уровня
IL-4, который был достоверно выше в группе вакцинированных пациентов до их
вакцинации.
Исследование интерфероногенеза через 2 месяца у большей части вакцинированных пациентов, по сравнению с исходными данными, показало достоверное
повышение биологической активности ИФН I типа, продуцируемого лейкоцитами больных, с 131,8±25,7 до 285,8±74,6 Ед/мл (р<0,05). Через 6 месяцев сохранялось достоверное повышение активности ИФН-α/β до 237,6±47,7 Ед/мл (р=0,027)
(табл.). Также была отмечена тенденция к повышению биологической активности
ИФН-γ с 15±3,5 до 28,71±7,6 Ед/мл. В группе сравнения за время наблюдения биологическим методом выявлено снижение активности только сывороточного ИФН
и количественного содержания в сыворотке ИФН-γ. Через 6 месяцев наблюдения
уровень ИФН-γ был достоверно выше в сыворотках вакцинированных пациентов
в сравнении с контрольной группой. Статистически значимых изменений общего
IgE, IL-4 за 6 месяцев наблюдения как в группе вакцинированных пациентов, так и
в контрольной группе не выявлено. При сравнении степени сенсибилизации гриб-ковыми и бактериальными аллергенами вакцинированных пациентов и пациентов
группы сравнения исходно, через 2 и через 6 месяцев наблюдения достоверных различий не отмечено. Таким образом, в ходе исследования выявлено усиление эффекторного потенциала клеток врожденного иммунитета у вакцинированных пациентов, что выражалось увеличением биологической активности интерферонов I и П
типов, продуцируемых клетками крови.
При анализе показателей заболеваемости ОРВИ и частоты обострений БА отмечено меньшее число заболеваний в группе вакцинированных. Через 1 год после вакцинации у пациентов отмечено достоверное снижение числа ОРВИ до 0,14±0,02/
месяц на человека по сравнению с исходными данными (р=0,001) и по сравнению
с данными пациентов группы сравнения (р<0,025). Также через год после вакцинации у пациентов отмечено достоверное снижение количества обострений БА до
0,05±0,01/месяц на человека по сравнению с исходными данными (р=0,0006) и по
сравнению с данными пациентов группы сравнения (р<0,025).
Через год после вакцинации у 9 (52,9%) из 17 пациентов отсутствовали обострения БА, а также отмечено достоверное уменьшение количества ОРВИ в среднем на
59% на 100 человек/год. У больных с обострениями БА — уменьшение количества
обострений БА в год в среднем на 76% на 100 человек/год. Заболеваемость ОРВИ и
частота обострений БА в течение года у вакцинированных пациентов были достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).Таким образом, включение в комплексную терапию пациентов с атопической
БА легкой и средней степени тяжести в период ремиссии заболевания поликомпонентной вакцины Иммуновак ВП-4 способствует достоверному снижению заболеваемости ОРВИ и обострений БА, стабильному повышению активности ИФН I типа,
продуцируемого лейкоцитами крови, в течение Ѕ года после вакцинации (р<0,05),
повышению клинической эффективности базисной терапии, что подтверждает роль
бактериального иммуномодулятора Иммуновак ВП-4 в активации врожденного
иммунитета у пациентов с БА. Далее было установлено, что у 17 из 19 пациентов
(89,4%) с обострениями атопической БА ОРВИ были с микст-инфекциями, подтвержденными методом ПЦР (73,7%), а именно, вирусно-микоплазменными — в
63,2% случаев и вирусно-вирусными — в 10,5% при превалировании вирусов гриппа
А и аденовирусов [2].
Лечение циклофероном проведено у 15 пациентов с атопической формой БА
легкой и средней степени тяжести в фазе нестойкой ремиссии. В группе были 2
мужчин и 13 женщин, средний возраст которых составил 42±4,66 лет; 13 пациентов были со среднетяжелым течением БА и 2 — с легким, средняя длительность
заболевания пациентов составила 6,4±2,2 лет. Лечение циклофероном проводили
на фоне базисной терапии ингаляционными ГКС (113,3±56 мкг/сут). В течение Ѕ
года после курса лечения циклофероном проводили мониторинг аллергологических показателей, интерферонового статуса, уровня сывороточных IL-4 и ИФН-γ.
Эффективность применения циклоферона оценивали по частоте ОРВИ, частоте
обострений БА через 1 год после лечения, динамике показателей ИФН статуса.
Через 2 месяца после лечения циклофероном отмечено достоверное повышение
биологической активности ИФН I типа, продуцируемого лейкоцитами больных, с
135,3±43,5 до 342,6±53,4 Ед/мл. по сравнению с исходными данными и с данными пациентов группы сравнения (табл.). Биологическая активность ИФН II типа
по сравнению с исходными данными возросла с 10,2±2,17 до 38,66±7,46 Ед/мл
(р = 0,002). Через Ѕ года после курса терапии циклофероном сохранялось достоверное повышение по сравнению с исходными данными активности ИФН I типа
до 333,3±66,4 Ед/мл (р=0,04). Не отмечено достоверного изменения уровня IL-4,
ИФН-γ, общего IgE как у пациентов, получавших лечение циклофероном, так и у
пациентов группы сравнения. Клинические данные пациентов БА, пролеченных
циклофероном, значимо не отличались от данных больных группы сравнения на
протяжении года наблюдения.
При сравнении средней частоты заболеваемости ОРВИ и средней частоты обострений БА в месяц у пациентов, получавших циклоферон, и у пациентов
группы сравнения через год наблюдения статистически достоверных различий не
выявлено. Хотя при сравнении данных пациентов, пролеченных циклофероном,
с их исходными данными выявлено статистически достоверное уменьшение частоты обострений БА через год с 0,31±0,02/месяц у человека до 0,13±0,03/ месяц
у человека (р = 0,00004). Если до лечения циклофероном 3-4 и более обострений
заболевания в год отмечалось у 11 (73,4%) пациентов, то через год после лечения —
у 4(26,6%) пациентов. Т.е. у 11(73,4%) пациентов после лечения циклофероном
обострения БА в течение года отсутствовали или отмечалось 1-2 обострений в год,
что достоверно отличалось от исходных данных (р = 0,008). Через год у пациентов,
получавших циклоферон, отмечено достоверное уменьшение количества ОРВИ в
среднем на 26% на 100 человек/год и уменьшение количества обострений БА на
52% на 100 человек/год.При перерасчете заболеваемости ОРВИ на 100 человек/год в группе больных,
получавших циклоферон, выявлено уменьшение заболеваемости с 413 случаев в
год до 306 случаев в год, т.е. на 26%. В то же время, в группе сравнения отмечено
увеличение заболеваемости ОРВИ с 366 случаев до 420 случаев на 100 человек/
год, т.е. на 14%. Данные в группе больных, получавших циклоферон, и в группе
сравнения достоверно отличались между собой (р<0,05). При перерасчете частоты обострений БА в группе больных, получавших циклоферон, на 100 человек/год
получено уменьшение частоты обострений с 360 до 173 случаев в год, т.е. на 52%.
В группе сравнения отмечено снижение частоты обострений с 346 случаев до 240
случаев на 10 человек/год, т.е. на 31%. Частота обострений в течение года у пациентов, пролеченных циклофероном, была достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,05).
Учитывая, что циклоферон приводит к статистически достоверному повышению биологической активности ИФН I и II типов, продуцируемых лейкоцитами
пациентов при обострении БА, и приводит к снижению числа обострений БА на
фоне ОРВИ в течение 2 месяцев после курса терапии, он может быть рекомендован для профилактического приема пациентами в период эпидемических вспышек
респираторных инфекций. Включение циклоферона в комплексную терапию пациентов с атопической БА легкой и средней степени тяжести приводит к повышению
α/β- и γ-ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов, снижению заболеваемости
ОРВИ и числа обострений заболевания. В свою очередь, применение синтетических
и бактериальных иммуномодуляторов у пациентов с иммунокомпрометированным
генезом заболевания позволит снизить число обострений и частоту респираторных
вирусных инфекций.

Об авторах

Т. П. Оспельникова

НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова; Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи

Автор, ответственный за переписку.
Email: fake@neicon.ru

Оспельникова Татьяна Петровна - кандидат медицинских наук.

105064, Москва, М. Казенный пер., 5а, р.т. (495)917-49-00

Россия

Н. В. Зарембо

Поликлиника №1, РАН

Email: fake@neicon.ru

Москва

Россия

А. Ю. Конищева

НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова

Email: fake@neicon.ru

Москва

Россия

В. Б. Гервазиева

НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова

Email: fake@neicon.ru

Москва

Россия

Г. Л. Осипова

НИИ пульмонологии

Email: fake@neicon.ru

Москва

Россия

Н. А. Михайлова

НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова

Email: fake@neicon.ru

Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы