О СУЩЕСТВЕННЫХ ПРОБЛЕМАХ В ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Аннотация

Полный текст

Официальная оценка эффективности эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью и общей эпидемиологической обстановки в стране вызывает большой интерес специалистов, поскольку это определяет тактику и стратегию не только работы органов и учреждений Роспотребнадзора, но и всей практической, научной и педагогической деятельности, связанной с профилактикой инфекций в РФ. В этой связи мы обратили особое внимание на статью Г.Г.Онищенко и др. «Актуальные проблемы надзора за инфекционными болезнями в Российской Федерации», опубликованной в ЖМЭИ (2014, № 5, с. 13 - 24). В этой статье, основанной на материалах Государственного доклада «О состоянии санитарноэпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году»1, дается официальная оценка эпидемиологической обстановки в нашей стране. В представленной публикации удивляет, прежде всего, оценка авторами данной ситуации: «В 2013 г. эпидемиологическая ситуация по инфекционной заболеваемости оценивалась как стабильная. По большинству нозологий отмечалось снижение или стабилизация показателей на относительно низком уровне» (с. 13). Однако «стабилизация» наблюдалась на фоне роста по 22 инфекционным и 4 паразитарным болезням и, в частности, «... роста заболеваемостью корью - на 10,2%, гепатитом А - на 5,6%, брюшным тифом - в 2,3 раза, туляремией - в 8,3 раза, энтеровирусными инфекциями (ЭВИ) - в 3,3 раза, в том числе энтеровирусным менингитом (ЭВМ) - в 3,5 раза, внебольничными пневмониями - на 13%», а также других множественных негативных эпидемиологических ситуаций, представленных в публикации. Расчетный экономический ущерб от 30 наиболее актуальных инфекций за год превысил 440 млрд руб. Впервые за последние годы зарегистрировано сразу 6 случаев вакциноассоциированого паралитического полиомиелита (стр. 14). Отсюда правомерно возникает вопрос: «А можно ли согласиться с такой оценкой?». И можно ли спокойно принять суть термина «стабилизация» к существующему положению дел и постановку основных задач, приведенных в конце публикации и основанных на тезисе не только «снижения», что, безусловно, справедливо, но, что явно не устраивает эпидемиологическое сообщество, и «стабилизации» инфекционной заболеваемости, и стабилизации негативных эпидемических ситуаций? Эти обстоятельства заставляют нас поставить и следующие вопросы. Разве можно спокойно говорить о стабилизации сотен вспышек (групповых заболеваний) различных инфекций в Российской Федерации? В 2013 году зарегистрировано более 500 вспышек инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции,что составляет 22,2% от всех регистрируемых групповых очагов. Исходя из этого, в 2013 г. в стране имело место около 2,5 тыс. групповых очагов (вспышек) инфекций различной этиологии. При этом 10 - 14% вспышек остаются этиологически не расшифрованными, что в наше время в принципе не должно быть. Тем не менее, около половины всех острых кишечных инфекций в стране также попадают в рубрику с неизвестной этиологией. И о какой стабилизации здесь может идти речь? Необходимо также обратить внимание на следующие приведенные результаты: «В ЛПО в прошедшем году зарегистрирован 61 очаг инфекционных болезней, из них 28 - очаги с внутрибольничным инфицированием (ВБИ), из которых 10 - очаги кори. Шесть вспышек ВБИ возникли в учреждениях родовспоможения». При этом следует отметить, что приведенные цифры по ВБИ не соответствуют истине. По нашим данным, а также многочисленным публикациям и экспертным оценкам, их фактически в 10 и более раз больше, что связано с намеренным их сокрытием медицинскими работниками разного уровня. И это одна из проблем, которую должны решать совместно работники Роспотребнадзора и руководители органов и учреждений здравоохранения. Ни о какой-либо стабилизации не может быть и речи в отношении групповых очагов заболеваний внутрибольничными пневмониями (ВП) в детских организованных коллективах, которые зарегистрированы в семи субъектах страны (суммарно 14 очагов ВП с числом пострадавших 245 детей). Аргументы, как всегда стандартны: «Причинами возникновения очагов послужили нарушения условий размещения учащихся, несвоевременная изоляция больных ОРВИ, несвоевременная подача экстренных извещений, что привело к позднему началу противоэпидемических мероприятий» (с. 20). Особо хотелось бы обратить внимание Минздрава РФ и Роспотребнадзора на то, что вспы-шечная заболеваемость является отражением эпидемиологической обстановки в целом, индикатором неблагополучия по отдельным инфекциям, а также свидетельствует о качестве эпидемиологического надзора. Вспышки инфекционных заболеваний, как правило, имеют не только эпидемиологическое значение, но и затрагивают морально-этические аспекты, нередко имеют своеобразную политическую и социальную окраску. Вспышечная заболеваемость в медицинских, оздоровительных и иных социально значимых организациях создает дополнительную угрозу здоровью пациентов, обучающихся, негативно отражается на качестве оказания медицинской помощи и услуг, подрывает социальное доверие к данным учреждениям и социальным институтам в целом, а также к исполнительной власти на всех уровнях2. Разве можно рекомендовать термин «стабилизация», когда в наше время люди гибнут от бешенства (за последние 6 лет - 68 случаев) при наличии 100% возможности предотвратить летальный исход. Или о «стабилизации» серьезных недостатков в профилактической работе, особенно по случаю заражения ВИЧ, связанных с оказанием медицинской помощи (9 случаев и в том числе 5 - среди детей). С точки зрения эпидемиолога более чем предосудительно говорить о стабилизации, когда: «Отмечался рост групповых очагов в летних оздоровительных организациях: в 2013 г. зарегистрировано 23 очага с числом пострадавших 787 человек в 9 субъектах страны ... В большинстве случаев инфицирование происходило пищевым путем. Причинами возникновения ... явились грубые нарушения санитарного законодательства в учреждениях» (с. 21). В 2013 г. в стране зарегистрировано три чрезвычайных ситуации, связанные с грубыми нарушениями при организации и проведении плановой иммунизации детей, приведшие к развитию поствакцинальных осложнений (с. 22). Неужели и это надо отнести к стабилизации? Скорее уж, к перманентной убогости контрольных профилактических мер со стороны санэ-пидслужбы. Исключительно безответственно выдвигать «стабилизационный» лозунг в отношении кори, когда она должна была быть ликвидирована еще в 2010 году (приказ Минздрава РФ № 270 от 19.08.2002 г. «О ликвидации кори в 2010 г.»). В публикации весьма скромно констатируют: «Особую тревогу вызывает положение дел с реализацией Программы элиминации кори на территории страны» (с. 14). Уже четыре года в нашей стране не должна регистрироваться корь, и на этом фоне мы имеем вспышки данной инфекции в медицинских организациях с внутрибольничным распространением инфекции в 7 регионах страны. Причины этого авторам предельно ясны: «Формирование крупных очагов кори явилось результатом ряда серьезных недостатков в плановой работе по иммунизации населения, а также неудовлетворительной работы в очагах коревой инфекции». Далее отмечено: «Проблемы в планировании контингентов, подлежащих иммунизации, отмечены в 14 областях и республиках страны». Непонятно, в чем здесь суть «проблемы». На наш взгляд, это элементарная безответственность лиц, ответственных за данный раздел работы. Не будем оригинальны, эта проблема решается систематическим контролем, а в случае необходимости - серьезными административными санкциями. Авторы констатируют, что: «Возникновение групповой заболеваемости на фоне высокого уровня охвата прививками населения (95%, а в отдельных территориях - 99%) свидетельствует о возможном недоучете не привитого населения или недостоверности представляемых отчетных данных. При регистрации очага и определенном круге контактных выявляется когорта населения, не иммунного к кори» (с. 14). Были бы очень уместны анализ результатов серологического (иммунологического) мониторинга и оценка истинной иммунной прослойки среди населения, а также поиск более глубоких причин неэффективности программы ликвидации кори. Фактически следует признать, что «неудовлетворительная работа» не только в очагах кори. Скорее всего, она началась с момента подготовки и издания приказа, недальновидности эпидемиологической прогнозируемости и явно неудовлетворительного контроля за его реализацией. Другими словами, провал антикоревой кампании полностью и целиком лежит на совести санэпидслужбы, о чем в той или иной степени отмечается в статье и попытки обозначить виновных на региональном уровне: «Следует обратить внимание, что меры, принимаемые в субъектах Федерации в целях предупреждения распространения коревой инфекции, остаются недостаточными» (с. 14). Далее отмечается, что выявляются значительные когорты населения, не иммунного к кори. Фактически это значит, что имеет место фальсификация прививок или дело в некачественной вакцинации, или недостатках ее сегодняшней стратегии. А скорее всего, одновременно имеет место и то, и другое. Однако на эту проблему можно взглянуть и с другой стороны. Выскажем разумную мысль и зададим себе и авторам приказа резонный вопрос. А нужно ли было вообще издавать заведомо невыполнимый, с учетом предыдущего «ликвидационного» опыта ряда инфекций и слабой научно обоснованной проблемы, приказ о ликвидации кори? А отсюда возможно следует рассмотреть эту проблему в другой плоскости, а именно - не ликвидация, а достижение социально-приемлемых показателей заболеваемости корью. По крайней мере, уже с учетом «коревого ликвидационного опыта». Это было бы более приемлемо со всех точек зрения. Еще более мало достижимо выглядят уже поставленные задачи по ликвидации краснухи и острого гепатита В. Как известно, в 2013 году продолжился эпидемический подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией (ЭВИ), начавшийся в предыдущем году. На этом фоне в 14 субъектах имели место заносы (считай, вспышки) энтеровирусной инфекции в оздоровительные учреждения и организованные коллективы детей. К сожалению, об эпидемиологических параметрах этих вспышек ни в публикации, ни в государственном докладе за 2013 г. ничего не сказано. Напомним о существовании Программы «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции на 2012 - 2014 гг.». Исключительная слабость эпидемиологического надзора за данной инфекцией, его системные проблемы по всей ее структуре (кадровой, диагностической, профилактической, противоэпидемической, управленческой и др.) представлена в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году»3 на стр. 100: «По результатам проведенного анализа работы в эпидемических очагах можно сделать вывод, что здравоохранение большинства регионов оказалось недостаточно подготовленным к осложнению эпидситуации как по клинической, так и лабораторной диагностике. Выявлены системные проблемы: отсутствие настороженности в отношении ЭВИ со стороны работников здравоохранения, что влечет несвоевременное выявление и регистрацию больных с подозрением на ЭВИ; отсутствие систематической комплексной оценки эпидемиологической ситуации по ЭВИ с учетом заболеваемости ОРВИ и ОКИ; недостаточная подготовка медицинского персонала медицинских организаций по клинической (дифференциальной) и лабораторной диагностике ЭВИ; недостаточный уровень лабораторной диагностики ЭВИ на базе медицинских организаций; несвоевременное и неполное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции при выявлении первых случаев заболеваний ЭВИ, неполный сбор эпиданамнеза заболевших; недостатки в организации медицинского обеспечения в детских дошкольных учреждениях; неиспользование имеющегося потенциала действующих референс-центров по мониторингу за ЭВИ и других НИО Роспотребнадзора эпидемиологического профиля по диагностике ЭВИ и углубленным исследованиям энтеровирусов; недостаточный контроль исполнения мероприятий как со стороны органов управления здравоохранением субъектов, так и органов и учреждений Роспотребнадзора; отсутствие эффективной работы с населением по профилактике ЭВИ через средства массовой информации». Особый акцент авторы делают на росте заболеваемости ВИЧ-инфекцией и ее сочетанности с туберкулезом, росте смертности среди больных сочетанными формами ВИЧ/туберкулез. Конечно, причины известны и констатация их очевидна: «Рост сочетанной патологии ВИЧ/ туберкулез, в первую очередь среди детей, свидетельствует о недостатках в работе по предупреждению распространения туберкулеза в субъектах, в том числе о неполном и несвоевременном выявлении источников инфекции, недостаточной эффективности, а в ряде случаев - отсутствии мероприятий в очагах» (с. 18). К сожалению, о принятых мерах по исправлению этой сложной ситуацией далее ничего не говорится, хотя: «Прогноз на ближайшие годы остается крайне неблагоприятным: дальнейшее увеличение роста заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией может привести к росту показателей заболеваемости туберкулезом среди населения в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией субъектов Российской Федерации» (с. 18). Далее по проблеме ВИЧ-инфекции в публикации приводится масса фактического материала о неудовлетворительной работе профилактической, противоэпидемической и организационной направленности, а также, что уж совсем недопустимо, о случаях заражения ВИЧ, связанных с оказанием медицинской помощи. В 2013 г. зарегистрировано 9 случаев с подозрением на внутрибольничное инфицирование при использовании нестерильного инструментария, в том числе 5 - среди детей и выявлен один реципиент, получивший гемотрансфузию от донора, инфицированного ВИЧ. По нашему мнению, на все эти негативы должна быть очень жесткая реакция со стороны руководства и Минздрава, и Роспотребнадзора, а не пожелания типа: «Следует обратить внимание специалистов здравоохранения регионов страны на недообследование женщин на ВИЧ-инфекцию в женских консультациях». В связи с вышеизложенным по заболеваемости ВИЧ-инфекцией, более чем странно выглядит задача по «стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции»: речь ведь не идет о стабилизации на стадии эпидемического неблагополучия и неблагоприятной тенденции. Тем более, что указанными авторами мерами по профилактике вертикальной передачи инфекции и диспансерным наблюдением за ВИЧ-инфицированными общую негативную тенденцию по ВИЧ-инфекции не переломить. Отмечено снижение заболеваемости в стране острыми вирусными гепатитами. В то же время, наблюдается подъем заболеваемости острым гепатитом А, причем рост заболеваемости в 3 и более раз зарегистрирован в 4 субъектах страны. К сожалению, причин значительного роста авторы привести не смогли. Наряду со снижением заболеваемости острыми формами гепатита В и С отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости впервые выявленными хроническими формами гепатитов В и С и, прежде всего, хроническим гепатитом С. При этом, как отмечают авторы: «Показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами резко отличаются по субъектам РФ (варьируют от 5,2 до 185,6 на 100 тыс. населения), что в немалой степени зависит от качества диагностики и полноты регистрации этих инфекций». К сожалению, не приведены территории со столь низкими показателями, а также, что сделано или делается по данной проблеме. Не совсем ясна позиция авторов в том, что увеличение заболеваемости хроническим гепатитом В «обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции» (с. 16). Так ли это на самом деле и хорошо ли это с точки зрения эпидемиологии? В 2013 г. введена регистрация случаев гепатита Е в форме государственного статистического наблюдения. Отсюда вполне логично мнение авторов, что «следует обратить внимание на необходимость улучшения организации клинической и лабораторной диагностики гепатита Е» (с. 17). В публикации не отражена роль научно-исследовательских институтов эпидемиологии и микробиологии по изучению наиболее атуальных инфекционных нозологий или группы их. Каково их отношение к провозглашенному «стабилизационному» лозунгу? Абсолютно не ясна их роль (кроме НИИ противочумного направления) в прогнозировании эпидемиологических ситуаций как «старых», так и особенно новых инфекций. Нам не ясно, насколько объективна экспертная оценка (и ее механизм) конечных результатов исследований, а также актуальность тематики научных работ. Не известны в целом результаты внедрения в практику тех или иных разработок, их эффективность, с учетом их значимости (приоритетов) на мировом уровне. Публикация заканчивается семью рекомендациями (с. 23 - 24): «В целях снижения и стабилизации инфекционной заболеваемости на территории Российской Федерации...». Все они носят известный стандартный характер и, вряд ли, может устраивать или профессионально удивить их целевая установка: ни первого «Продолжить мониторинг заболеваемости...(он и так должен быть перманентным), ни второго «Усилить контроль.», ни третьего «Принять меры»., ни остальных типа «обеспечить» или последнего «В целях стабилизации.». Все предлагаемые рекомендации, во-первых, носят безадресный характер, не имеющий ни юридической, ни административной силы, не подкреплены ни фактором времени, ни персональной ответственностью должностных лиц, которые несут ответственность за прогресс в борьбе с инфекциями. Во-вторых, все, что предлагается в рекомендациях, давно так или иначе обозначено в существующих многочисленных директивных документах Роспотребнадзора. Возвращаясь к рекомендациям не допустимо, с нашей точки зрения, ставить задачу по «стабилизации». (пункт 7, с. 24) перед органами исполнительной власти. С каких это пор эпидемиологи перестали ставить задачи по снижению заболеваемости всего населения, отдельных групп, исходя из эпидемиологической обстановки и управляемости самой инфекции! Кстати, вопрос об управляемости инфекций вообще не рассматривается, и все факты снижения и роста заболеваемости даже неуправляемыми или недостаточно управляемыми инфекциями оцениваются исключительно как эффективность мероприятий или их неэффективность и низкое качество. О какой эффективности мероприятий можно говорить при отсутствии потенциально высокоэффективных мероприятий по данным инфекциям? Разве рост или снижение заболеваемости такими инфекциями не результат закономерной цикличности эпидемического процесса? Или эти хорошо и давно известные эпидемиологические положения не должны приниматься во внимание? Назрела острая необходимость в разработке действенных мер противодействия по сокрытию вспышечной заболеваемости за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, что является прерогативой Минздрава РФ и Роспотребнадзора. Нет ясности в конкретных действиях этих ведомств и по улучшению своевременной диагностики ряда инфекционных заболеваний и расшифровке вспышек. С нашей точки зрения, необходимо срочно внести в программы постдипломного образования врачей терапевтического и педиатрического профиля (в первую очередь, первичного звена) достаточное число часов для изучения актуальных вопросов инфекционной патологии. Компетенция решения данной проблемы за соответствующим департаментом Минздрава РФ и не без участия руководства Роспотребнадзора. Это с одной стороны. С другой - наличие достаточно оснащенной лабораторной службы, позволяющей своевременно верифицировать ту или иную инфекционную патологию, благодаря чему можно надеяться на соответствующую этиотропную терапию. Ввиду отсутствия настороженности врачей первичного звена здравоохранения в отношении ряда инфекций, а также и незнания их клиники, своевременной информации о той или иной эпидемиологической ситуации, связанной с активизацией эпидпроцесса, а также с проблемами в лабораторной службе, регистрируются единичные случаи или вообще не регистрируются весьма значительное число инфекций. Для примера можно привести такие нозологии как кампилобактериоз, криптоспоридиоз, токсоплазмоз, моноцитарный эрлихиоз, легионеллез, хеликобактериоз, гранулоцитарный анаплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, Эпштейн-Барра и т.д. С учетом этого, еще раз уместно напомнить, что правильно осуществляемый эпидемиорлогический надзор является мощным эпидемиологическим инструментом для эффективного выявления относительно редких в популяции нозологических форм или атипично протекающих заболеваний и их исходов. Как известно, эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями тесно интегрирован с инфекционной службой, у которой также имеется много проблем. И здесь уместно привести мнение известного инфекциониста акад. РАН Н.Д.Ющука: «Инфекционная служба - это своеобразное зеркало общероссийских медицинских проблем. Те проблемы, которые имеются в инфектологии, отражают состояние российского здравоохранения. И при этом, инфекционная служба оказалась брошенной МЗ РФ. Ею занимаются вроде бы все, но никто конкретно. Действительно, получить сегодня в Минздраве какую бы то ни было точную цифру в области инфекционных болезней невозможно. Более того, инфекционная заболеваемость порой теряется. Та заболеваемость, что регистрируется, не соответствует реальной действительности».* Анализируя публикацию с разных позиций, действительно становится ясно, насколько много разных важных проблем в управлении данным процессом. Часть из них, понятно, связана с биологическими и социальными факторами эпидемического процесса; часть проблем (управленческих) - в самой санэпидслужбе (аналитической, организационной, кадровой); другой круг проблем - в далеко некачественной профилактической и диагностической работе лечебно-профилактических учреждений и их управляющей структуре. Наконец, одна из самых существенных проблем в слабой интеграции Минздрава РФ и Роспотребнадзора. Из-за слабой интегрированности данных ведомств в области борьбы с паразитарной и инфекционной патологией мы не видим серьезных постановочных вопросов перед Правительством страны по обоснованию долгосрочных программ профилактической и противоэпидемической направленности, касающихся инфекционной патологии, где объективно были бы представлены разделы профилактического, лечебно-диагностического, противоэпидемического, научного направления и кадрового обеспечения с достаточным финансированием. Таким образом возникают справедливые сомнения в достаточности противодействия инфекционной патологии в стране. Отсюда напрашивается основной вывод: эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями в российской Федерации проводится более чем посредственно и требует существенной оптимизации по всему спектру эпидемиологических детерминант.