ИЗУЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАРОТИТНОЙ ВАКЦИНЫ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Эпидемический паротит, как корь и краснуха, относятся к наиболее часто встречающимся детским инфекциям, развитие которых может сопровождаться серьезными осложнениями [18]. Достаточно эффективная профилактика эпидемического паротита проводится во многих странах с использованием моно-, а также ди- и трехвалентных вакцин, включающих в себя паротитный компонент [18]. Наиболее часто для производства паротитный компонент вакцин содержит штаммы вируса паротита Jeryl Lynn (клоны 1 и 2), Urabe Am9, Leningrad-Zagreb и Ленинград-3. Вакцинные штаммы вируса паротита (ВП) относятся к разным генотипам. На заседании Глобального консультативного комитета по безопасности вакцин в 2004 году было отмечено, что имеющихся данных недостаточно для заключительного суждения о безопасности вакцин, содержащих штаммы Urabe, Leningrad-Zagreb и Ленинград-3 в отношении риска развития асептического менингита. Также невозможно сделать однозначные выводы о различиях между вакцинами в зависимости от используемых штаммов ВП (Urabe, Leningrad-Zagreb и Ленинград-3) по степени риска развития вакцин-ассоциированного асептического менингита. Обсуждаемая в научном сообществе разница между этими вакцинами по эффективности и по степени риска развития поствакцинальных осложнений является, прежде всего, отражением разницы в методологии проведенных постмаркетинговых исследований и в критериях диагностики и лабораторного подтверждения диагноза [3]. Следует отметить, что наибольшее число опубликованных исследований посвящено поствакцинальным осложнениям, развивающимся после применения штамма ВП Leningrad-Zagreb (L-Zagreb). Одни авторы указывают, что асептический менингит развивался в 2 случаях на 100 000 привитых [16], другие свидетельствуют, что этот показатель может достагать 12 - 16 случаев и даже 90 случаев на 100 000 привитых вакцинами, содержащими штамм ВП L-Zagreb [14, 15, 20]. Исследования, в которых было продемонстрировано развитие асептического менингита после применения штамма L-Zagreb, позволили, не имея на то никаких оснований, приписывать российской вакцине на основе штамма ВП Ленинрад-3 (Л-3) такую же высокую нейровирулентность и реактогенность [12, 19]. Выводы о развитии поствакцинального орхита и серозного менингита после введения российской паротитной вакцины были сделаны украинскими исследователями исключительно на основании выявления специфических к ВП IgM в сыворотке крови. При этом сами исследователи отмечают, что ВП выделен не был и, соответственно, не был генотипирован [17]. Недостаточное количество опубликованных отечественных исследований по безопасности паротитной вакцины, что неоднократно отмечалось ВОЗ [1], не позволяют отечественной вакцине полноценно конкурировать с западными аналогами. Целью нашего исследования было изучение частоты поствакцинальных осложнений, прежде всего асептического менингита, после введение паротитной вакцины производства НПО «Микроген», содержащей штамм ВП Л-3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В течение трех лет в г. Новосибирск был организован мониторинг случаев развития реакций и осложнений среди привитых паротитной вакцины отечественного производства. Все проведенные исследования были согласованы с территориальными органами Роспотребнадзора и Департаментом здравоохранения. В течение указанного периода был организовано пассивное наблюдение за всеми детьми, привитыми паротитной вакциной. Эпидемиологическое расследование каждого случая развития острого заболевания в течение 42 дней после иммунизации осуществляли сотрудники территориальных органов Роспотребнадзора в соответствии с методическими указаниями [6, 9]. Ввиду того, что контрольная группа в исследовании не предусматривалась, а иммунизация проводилась, в том числе, и в осеннезимнее время года, когда отмечается подъем острых респираторных заболеваний, реактогенные свойства вакцины оценивали на основании зарегистрированных в дневниках наблюдения за привитыми клинических симптомов с учетом интеркур-рентных заболеваний. Таким образом, при проведении мониторинга регистрировались, исследовались и анализировались все неблагоприятные события в состоянии здоровья привитых детей после вакцинации или ревакцинации паротитной вакциной. Оценка реактогенности вакцины проводилась в соответствии с [7]. В течение периода наблюдения также был организован мониторинг всех случаев асептического менингита или подозрения на него (посещение 1 раз в неделю всех территориальных инфекционных стационаров), а также случаев или подозрений на эпидемический паротит. У всех привитых детей, у которых регистрировались поствакцинальные реакции в течение 42 дней после проведения иммунизации, в первые сутки после выявления или обращения были взяты образцы крови и слюны. Информация о времени последней вакцинации уточняли по данным амбулаторных карт. С родителями заболевших детей заключали согласие на добровольное участие в исследовании. Парные образцы сыворотки крови и слюны собирали также на 18 день после первого обращения. Собранные образцы хранили при температуре -80°С до проведения исследований. В сыворотке крови определяли титр специфических к ВП IgM и IgG с использованием коммерческих наборов ИФА (Enzygnost, Dade Behring). Выделение РНК из образцов крови, слюны проводили с использованием QIAGEN RNeasy mini kit (Qiagen, Германия). Проведение реакции ОТ-ПЦР с использованием праймеров к генам F, SH и NH, детекцию продуктов амплификации и анализ полученных нуклеотидных последовательностей проводили, как описано ранее [10]. Для исключения паротитно-вирусной инфекции, по времени совпавшей с поствакцинальным процессом, проводили типирование ВП по полученным нуклеотидным последовательностям генов F, SH и NH из образцов слюны и крови. Дифференциальную диагностику с другими инфекциями (вирусы парагриппа типов 1 - 3 и вирус Эпштейна-Барр), при которых возможно поражение слюнных желез, проводили с помощью ИФА тест-систем «Novagnost Parainfluenza 1/2/3 IgG» и «Enzygnost Anti-EBV/IgM». Подтверждение этиологии развившейся поствакцинальной реакции проводили путем сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генов F, SH и NH, полученных из образцов крови, слюны и при исследовании образцов серий вакцин, после введения которых развились поствакцинальные реакции. При диагностирования или подозрении на асептический менингит в дополнение к стандартному лабораторному исследованию спинномозговой жидкости (СМЖ), проводили выделение РНК из СМЖ, как описано ранее, для исключения вакцин-ассоциированного осложнения. РЕЗУЛ ЬТАТЫ Всего за три года наблюдения в г. Новосибирск по данным территориальных органов Роспотребнадзора были первично вакцинированы и ревакцинированы моно- и ди-вакциной, содержащей паротитный компонент производства НПО «Микроген», 198 945 детей в возрасте от 12 месяцев до 9 лет. В течение трех лет наблюдения не было подтверждено ни одного случая развития асептического менингита, вызванного вакцинным штаммом ВП Л-3 у привитых детей. Интенсивный показатель вакцин-ассоциированного асептического менингита можно выразить как 0 на 100 000 привитых детей. Анализ подтвержденных поствакцинальных реакций, развившихся у привитых детей в течение периода наблюдения, представлен в табл. Семнадцать случаев поствакцинальных реакций были зарегистрированы после ревакцинации и один случай после вакцинации. Интервал между проведенной вакцинацией и появлением первых симптомов (субфебрильная температура, катаральные явления в носоглотке, увеличение околоушных желез) составил от 3 до 21 суток. Длительность симптомов составила от 2 до 6 суток. Температурная реакция была в пределах 37,3° - 38,3°С. У 12 из 18 привитых отмечено одностороннее увеличение околоушных желез, у 6 привитых отмечено двустороннее поражение. Не было отмечено ни одного случая орхита. Только у 5 вакцинированных были выявлены специфические IgM, в том числе у одного первично иммунизированного ребенка. У 16 привитых отмечалось увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках. Однако значимое увеличение (>2 раз) титра IgG отмечено лишь у 7 привитых детей. Вирусная РНК не была выявлена в крови обследованных привитых ни при первом, ни при втором обследовании. В то же время, в слюне, полученной при первом обращении, РНК ВП была выявлена у всех детей. Результаты анализа первичной последовательности полученных амплифициро-ванных фрагментов F, SH и NH генов ВП свидетельствовали об гомологичности образцов, выделенных из слюны всех 18 привитых детей, между собой и гомологичности Возраст (лет) Пол Статус Серия вакцины Клиническая характеристика Лабораторное подтверждение диагноза Появление первых симптомов после вакцинации (сутки) Длительность температурной реакции (сутки) Длительность катаральных явлений в носоглотке (сутки) Длительность увеличения околоушных слюнных желез (сутки) Взятие образцов после появления симптомов (сутки) ОТ-ПЦР Антитела в сыворотке крови Сыворотка Слюна IgM IgG (титр) 1* 2** 1* 2** 1* 2** 6 ж р 0149 5 3 3 3 2 + 1283 1546 6 ж р 0149 5 2 2 4 1 - - + - - 884 952 6 ж р 0149 5 2 2 5 1 - - + - - 1240 1800 9 ж р 0149 13 3 3 4 4 - - + - + 4542 6417 7 ж р 0149 14 2 3 3 2 - - + - - 1265 2355 8 м р 0149 6 5 5 6 2 - - + - - 850 8757 6 м р 0149 3 2 2 3 2 - - + - - 3235 5668 7 ж р 0165 7 3 3 5 1 - - + - - 1365 3252 9 ж р 0165 7 3 3 2 3 - - + - - 1407 2000 7 ж р 0165 8 5 5 5 1 - - + - - 4540 6060 9 ж р 0165 16 3 3 3 3 - - + - + 3890 7079 8 ж р 0165 21 4 5 4 4 - - + - + 1479 8709 8 ж р 0165 10 3 3 2 1 - - + - - 1596 3893 6 ж р 0165 10 4 5 3 2 - - + - + 2500 2700 8 м р 0165 8 2 3 3 2 - - + - - 1456 3689 2 м в 0370 7 2 3 3 2 - - + - + 245 1452 7 м р 0370 12 2 3 3 2 - - + - - 6852 10 564 8 м р 0370 11 2 3 3 2 - - + - - 1125 3642 Примечание.* Образец, полученный при первом обращении; ** образец, полученный через 18 суток после первого обращения; В - вакцинация, Р - ре-^ вакцинация. ушных слюнных желез с повышением температуры после иммунизации, были зарегистрированы после введения трех серий вакцины (0149, 0165 и 0370). Соответственно, 10 800 детей были привиты вакциной 0149 серии, 16 800 детей - вакциной 0165 серии и 21 000 детей - вакциной 0370 серии. Таким образом, в нашем исследовании частота развития вакцин-ассоциированного паротита после введения вакцины указанных серий отмечалась от 1:1543 для 0149 серии, 1:5600 для 0165 серии и 1:700 для 0165 серии. А в целом за период наблюдения частота развития вакцин-ассоциированного паротита составила 1:11053. Эти данные совпадают с частотой возникновения симптомов, предусмотренных в инструкции производителя. Производитель вакцины, содержащей штамм ВП Л-3, заявляет минимальную специфическую активность препарата на 1 дозу - 4,30 lg ТЦПД50. В соответствии с паспортами производителя в 13 сериях вакцины, примененной в г. Новосибирск в указанный период, специфическая активность была менее 5,0 lg ТЦД50/0,5 мл, от 4,55 lg ТЦД50/0,5 мл до 4,94 lg ТЦД50/0,5 мл. В 3 сериях вакцины, связанных со случаями выявленных побочных реакций, специфическая активность препарата была более 5,0 lg ТЦД50/0,5 мл: серия 0149 - 5,17 ТЦД50/0,5 мл, серия 0165 - 5,24 ТЦД50/0,5 мл и серия 0370 - 5,4 ТЦД50/0,5 мл. ОБСУЖДЕНИ Е Все выявленные за период наблюдения реакции после введения вакцины, содержащей штамм ВП Л-3, в целом по частоте и степени выраженности соответствовали побочным реакциям, предусмотренным в инструкции производителя. Восемь случаев, которые по длительности поствакцинальной реакции превышали допустимую производителем, по степени выраженности симптомов соответствовали упомянутым в инструкции. Следует отметить, что симптомы эпидемического паротита в среднем длятся около 7 дней, а увеличение слюнных желез часто длится более 10 дней [18]. В работе [18] отмечено, что развитие паротита (увеличение околоушных желез) после иммунизации возможно у 1 - 3% привитых вне зависимости от вакцинного штамма ВП в составе примененной вакцины. В нашем исследовании паротит развился в среднем у 0,06% привитых детей. Во время проведения данного мониторинга не было подтверждено ни одного случая развития вакцин-ассоциированного асептического менингита. Конечно, следует отметить, что исследование было открытым, количество участников было несколько ограниченным, отсутствовала контрольная группа. Однако проведение более масштабного слепого исследования с набором контрольной группы для того, чтобы зарегистрировать крайне редкие случаи вакцин-ассоциированного асептического менингита, потребовало бы более значительных материальных затрат. Преимуществом настоящего исследования является то, что оно не было ретроспективным, а все выявленные случаи паротита и асептического менингита проходили полное лабораторное обследование, включающее молекулярно-генетическое типи-рование фрагментов F, SH и NH генов ВП. На основании результатов проведенного исследования можно сделать вывод о достаточно низкой степени реактогенности и нейровирулентности штамма ВП Л-3 и соответственно самой вакцины. Эти результаты подтверждаются данными, полученными нами ранее при исследовании вакцинного штамма ВП Л-3 (НПО «Микроген») с использованием теста на сосунках крыс, одобренного ВОЗ [4]. Более того, в результате проведённого другими авторами исследования на обезьянах и зеленых мартышках было подтверждено, что штамм ВП Л-3 обладает более низкой степенью остаточной нейровирулентности по сравнению со штаммами Jeryl Lynn и Urabe Am9 [5]. Ретроспективное исследование, проведенное в Санкт-Петербурге в 2004 году, также показало, что частота развития вакцин-ассоциированного менингита после применения отечественной противопаротитной вакцины невысока. В данном исследовании она составила 1,03 - 2,6 случаев на 100 000 доз [2]. Таким образом, публикации отдельных авторов по поводу небезопасности штамма Л-3, по меньшей мере, не обоснованы. Исследование, проведенное в Югославии в 1989 году, свидетельствовало о развитии асептического менингита после иммунизации дивакциной для профилактики кори и паротита в 1 случае на 1000 вакцинированных [13]. Штаммом ВП, использованным в югославской дивакцине и названным в публикации Л-3, был штамм ВП, переданный из России в Югославию и позднее названный Л-Загреб [11]. В России ди-вакцина была зарегистрирована в 2005 году. Штаммы эти имеют одного прародителя, но имеют разную конечную пассажную «историю» и субстрат накопления. Однако до сих пор некоторые западные исследователи ссылаются на данную публикацию как свидетельствующую о высокой реак-тогенности штамма ВП Л-3. Крупномасштабные исследования реактогенности отечественной противопаротитной вакцины, подтвердившие достаточную аттенуацию вакцинного штамма, были проведены в 1987 - 1997 гг. [4]. После этого, насколько нам известно, за исключением нескольких небольших постмаркетинговых [8] и экспериментальных исследований [2, 8], опубликованных в отечественных научных журналах, значимых постмаркетинговых исследований не проводилось. На наш взгляд, именно недостаточное количество постмаркетинговых исследований безопасности отечественной противопаротитной вакцины, что отмечает ВОЗ [1], и позволяет некоторым западным авторам «использовать» данную ситуацию против штамма ВП Л-3. Ранее при исследовании феномена горизонтальной трансмиссии нами было обнаружено влияние титра ВП в прививочной дозе на возможность передачи ВП при тесном контакте с привитым ребенком. Случаи горизонтальной трансмиссии ВП были отмечены среди детей, привитых сериями вакцины, в которых титр вируса в одной дозе был в среднем 5,08±1,20 lg ТЦПД50, При этом среди детей, привитых сериями вакцины, в которых титр вируса был в среднем 4,70±1,21 lg ТЦПД50, горизонтальная трансмиссия вируса отмечена не была. Таким образом, была выявлена значительная разница в специфической активности серий вакцины, связанных со случаями горизонтальной трансмиссии вакцинного штамма ВП. Проведенный ранее анализ паспортных данных паротитной вакцины за несколько лет позволил установить, что 6 - 10% серий от объема выпуска содержали максимальную прививочную дозу (>5 lg ТЦПД50). В нашем исследовании из 16 серий, примененных в течение трех лет в г. Новосибирск, около 18% серий содержали максимальную прививочную дозу. Полученные нами результаты мониторинга свидетельствуют о том, что титр вируса в дозе вакцины, весьма вероятно, является одной из причин развития поствакцинальных реакций и осложнений у части привитых детей. Подтверждением данного предположения являются результаты, полученные Максимовой О.А. и др. [5]. По данным проведенной гистологической оценки специфических изменений (ГОСИ) в ЦНС обезьян более высокий титр ВП в дозе вакцины вызывал более значительные патоморфологичесике изменения, выраженные в количественном эквиваленте, ГОСИ. Так, титр ВП Л-3 в дозе вакцины 5,3 lg ТЦПД50 соответствовал 0,642±0,319 ГОСИ по сравнению с титром 4,7 lg ТЦПД50 ВП Л-3 в дозе вакцины, введение которой приводило к 0,323±0,216 ГОСИ. Интересно, что в данном исследовании аналогичный титр ВП (5,3 lg ТЦПД50) в вакцине, содержащей штамм ВП Jeryl Lynn, приводил к развитию патоморфологических изменений, оцененных 0,935±0,274 ГОСИ, т.е. более выраженных, чем после введения аналогичной дозы вакцины со штаммом ВП Л-3. Производители вакцин против эпидемического паротита чаще всего гарантируют минимальный эффективный уровень специфической активности вакцины, не ограничивая ее верхний предел. Представляется целесообразным контролировать верхний предел специфической активности противопаротитной вакцины, что позволит снизить количество поствакцинальных реакций, а также сделать производство более экономичным.

Об авторах

Г. М Игнатьев

НПО «Микроген»; ООО «ФОРТ»

М. В Кулак

ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор»

Е. В Отрашевская

НПО «Микроген», Москва

Е. К Букин

ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор»

А. Е Нестеров

ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор»

М. А Горбунов

НЦ экспертизы средств медицинского применения

В. Н Михеев

ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор»

Список литературы

Дополнительные файлы