НЕ ПОРА ЛИ, НАКОНЕЦ, ЗАКРЫТЬ ПРОБЛЕМУ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА? (ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО ГЕНЕРАЛЬНОМУ ДИРЕКТОРУ ВОЗ ГОСПОЖЕ МАРГАРЕТ ЧЕН)

Аннотация

Полный текст

Глубокоуважаемая госпожа Маргарет Чен! Проблема ликвидации полиомиелита, отметив свой четвертьвековой юбилей, продлена еще на 5 лет. Мы неоднократно пытались обратить внимание ответственных лиц на эту проблему, как нереальную и невыполнимую, но к сожалению, без видимого успеха [2 - 4]. Поэтому мы решили обратиться непосредственно к Вам как руководителю ВОЗ, под эгидой которой уже 25 лет ведется эта бесперспективная и невыполнимая работа. Окрыленная победой над натуральной оспой ВОЗ решила продолжить ликвидацию инфекционных заболеваний на Земле. Всемирная Ассамблея Здравоохранения в 1988 г. поставила новую грандиозную задачу - к 2000 г. покончить с полиомиелитом. Но при этом не учли несколько существенных различий между возбудителями этих инфекций и их вакцинами. Наличие вируса натуральной оспы в популяции всегда сопровождается заболеваниями. Отсутствие заболеваний говорит об отсутствии вируса. Вирус полиомиелита циркулирует преимущественно бессимптомно, вызывая клинически выраженные заболевания в 1:100 или 1:1000 случаев инфекции. Еще реже возникают вспышки и эпидемии. Имеются существенные различия и в вакцинах. Вакциной против натуральной оспы служит самостоятельный ортопоксвирус, который, как правило, не передается от человека человеку. Вакцинные вирусы полиомиелита - искусственно аттенуированы А. Сэбиным, и по своей природе являются дикими вирусами, способными при определенных условиях восстанавливать свою нейровирулентность. При разработке методов решения поставленной задачи также были допущены грубые ошибки. Авторы программы посчитали, что будет достаточно ликвидировать только дикие полиовирусы. Кроме того, считалось, что вакцинные вирусы после вакцинации сами быстро исчезнут из популяции. Не было учтено, что при определенных условиях вакцинные вирусы могут годами циркулировать в популяции и в ряде случаев восстанавливать свою нейровирулентность. Медицинские работники всего мира с большим энтузиазмом принялись выполнять поставленную задачу. За сравнительно короткий срок был достигнут колоссальный успех в деле ликвидации заболеваемости полиомиелитом. Если в 1988 г. в 125 странах было зарегистрировано более 350 000 случаев заболеваний, то в 2000 г. число заболевших сократилось до 719 человек в 24 странах. В ХХ! веке пик заболеваний отмечен в 2006 г. - 1997 случаев в 17 странах. В последующие годы вновь наметилась тенденция снижения заболеваемости. В 2012 г. в 5 странах Африки и полуострова Индостан зарегистрированы 223 больных. Признавая громадный успех в деле снижения заболеваемости, надо отметить, что ни в один из назначенных сроков - 2000, 2006 и 2013 гг. заболеваемость не была ликвидирована, также как, вероятно, она не будет ликвидирована и в 2018 г. В 1999 г. ВОЗ сообщила о большом успехе в деле борьбы с полиомиелитом - на Земле ликвидирован дикий полиовирус 2 типа и, следовательно, должны прекратиться заболевания, вызванные этим типом вируса. Но уже в 2001, 2002 гг. на Мадагаскаре вирус этого типа вакцинного происхождения вызвал заболевания у 5 человек. В 2005 г. подобный вирус вызвал 3 первых случая заболевания в Нигерии. В 2006 - 2012 гг. в стране ежегодно заболевало от 8 до 154 человек. Всего в Нигерии полиовирус 2 типа вакцинного происхождения вызвал 395 заболеваний. По данным ВОЗ, в 12 странах мира с 2001 г. по июнь 2013 г. этот вирус вызвал 573 случая полиомиелита. Надо особо отметить, что публикуемые ВОЗ данные о заболеваемости, вызванной вирусами вакцинного происхождения, выборочные и далеко не полные. Публикуются данные, начиная с 2002 г. только по 19 странам. Например, в России с 1998 по 2008 гг. зарегистрировано 90 случаев заболеваний, вызванных вирусами вакцинного происхождения, но в статистику ВОЗ они не включены. По мнению К.М.Чумакова (Chumakov K. et al., 2007) в мире ежегодно возникают более 500 случаев заболеваний, вызванных вирусами вакцинного происхождения. Если сравнить данные ВОЗ о числе заболеваний, вызванных вирусами вакцинноо происхождения 2 типа (выборочные данные ВОЗ), с заболеваниями, вызванными диким полиови-русом 3 типа, с 2010 по июль 2013 гг., то окажется, что вирус 2 типа вызвал 201 заболевание, соответственно - 55, 65, 68 и 13 случаев, в то время как вирус 3 типа 170 - 84, 64, 22 и 0 заболеваний. Приведенные данные, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют, что предложенная ВОЗ система ликвидации только диких полиовирусов глубоко ошибочна и не способна ликвидировать полиомиелит как инфекцию. Успешная ликвидация дикого полиовируса 2 типа наглядно подтверждает, что этого не достаточно для уничтожения полиомиелита как инфекции. О бесперспективности проблемы ликвидации полиомиелита и невозможности ее выполнения ведущие специалисты мирового уровня пишут много и давно. Среди них J.Arita [6], который внес большой вклад в дело ликвидации оспы, а в 90-х годах возглавил работу по ликвидации полиомиелита в Западной Океании. Он считает, что пришло время для того, чтобы глобальная стратегия борьбы с полиомиелитом была изменена и от понятия «искоренение вируса» перешли к понятию «эффективный контроль», при этом вакцинация населения оральной полиовакциной (ОПВ) должна продолжаться. От своей работы по ликвидации полиомиелита Исао Арита отказался. По данным R. Leslie [7] большое число ведущих специалистов мира в последнее время сомневаются в возможности полностью ликвидировать полиомиелит. Сомневается в успехе программы и Д.А.Хендерсон, бывший долгие годы пресс-секретарем программы по ликвидации оспы. Он считает, что надо создавать программу, чтобы удерживать полиомиелит под здравым контролем. Chumakov K. et al. (2007) указывают, что «...кампания по ликвидации полиомиелита вводит в заблуждение саму себя и весь мир с ее всегда откладываемым крайним сроком выполнения - сначала предполагаемый 2000 год, сейчас вновь установленный срок - 2006 г., который закончился без особых успехов. Каждый год один и тот же финал. Это не может продолжаться вечно. Программа должна быть горда тем, что она достигла и миру следовало бы декларировать победу сейчас». Вероятно, надо согласиться с мнением Б.Л. Черкасского (2003), который пишет, что «... люди постепенно приходят к пониманию того, что, во-первых, проблема ликвидации инфекций оказывается гораздо сложнее, чем это казалось в 60-х годах ХХ века. Во-вторых, это обусловило необходимость формирования концепции, согласно которой оптимальной задачей борьбы и профилактики инфекционных заболеваний является не полная их ликвидация, а поддержание экологического баланса между микро и макромиром, т.е. снижение инфекционных заболеваний до социально приемлемого уровня». Список неверящих в возможность ликвидации полиомиелита как инфекции можно продолжить. Честно признав, что в настоящее время невозможно ликвидировать полиомиелит, надо подумать, как и дальше поддерживать низкую заболеваемость. Вероятно, с неменьшей энергией, чем сейчас, необходимо продолжать вакцинацию детей. Необходимо еще раз серьезно обсудить - следует ли полностью отказаться от ОПВ и перейти на инактивированную полио-вакцину (ИПВ). Опыт России показывает, что переход на комбинированную вакцинацию ИПВ и ОПВ дает прекрасные результаты. После перехода на двукратную вакцинацию детей до 1 года ИПВ практически исчезли случаи вакциноассоциированного полиомиелита. Надо учитывать и помнить, что ИПВ имеет ряд существенных недостатков. У нее достаточно короткий срок действия, она не создает местного иммунитета в кишечнике, поэтому полиовирусы свободно циркулируют в популяции и могут стать причиной эпидемий, как это было в Финляндии в 1984, 1985 годах, когда на фоне хорошо проводимой вакцинации ИПВ дикий полиовирус 3 типа вызвал эпидемию, которую удалось прервать только благодаря массовой вакцинации всего населения ОПВ. Необходимо также учитывать высокую стоимость ИПВ по сравнению с ОПВ. Используемая в России схема вакцинации, вероятно, является оптимальной: двукратная вакцинация ИПВ детей до 1 года, ревакцинация ОПВ в 18 и 20 месяцев и третья ревакцинация в 14 лет. В результате исчезли случаи вакциноассоциированного паралитического полиомиелита, у населения появляются и сохраняются высокие показатели коллективного иммунитета, о чем свидетельствуют результаты ежегодного серологического контроля и многолетнее отсутствие заболеваний, вызванных дикими полиовирусами. В 2010 г. в Таджикистане в результате заноса дикого полиовируса 1 типа возникла эпидемия, во время которой заболели несколько сот человек. Мигранты завезли этот вирус в Россию, где заболели только 14 человек, из них - 7 мигрантов и 7 коренных жителей России. Глубокоуважаемая госпожа Маргарет Чен! Нам кажется, что мы достаточно убедительно и доказательно показали, что, несмотря на четвертьвековую борьбу с полиомиелитом, ликвидировать эту инфекцию ни в 2018 г., ни в ближайшие последующие годы не удастся. В настоящее время речь может идти о поддержании заболеваемости на достигнутом минимальном уровне, либо о кардинальном изменении поставленной задачи и методов борьбы с полиомиелитом. Задачей должна служить ликвидация всех циркулирующих в природе вирусов полиомиелита. Возможно, этой цели могло бы помочь использование явления интерференции вирусов, когда во время эпидемий, вызванных энтеровирусами, для их вытеснения из популяции проводят массовую одномоментную вакцинацию населения ОПВ. Этот предложенный нами [1] метод борьбы с эпидемиями серозного менингита энтеровирусной этиологии официально вошел в широкую противоэпидемическую практику и используется уже много лет [5]. Для вытеснения остающихся в популяции вирусов полиомиелита, вероятно, следует приготовить живые энтеровирусные вакцины и с их помощью попытаться вытеснить остающиеся в популяции вирусы полиомиелита (Сейбиль В.Б., 2002). Но на это также уйдут годы. По нашему мнению, в настоящее время самое правильное решение - остановиться на достигнутом в борьбе с полиомиелитом и поддерживать состояние низкой заболеваемости им. С глубоким уважением В.Сейбиль