ВИРУС VARICELLA ZOSTER И ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Аннотация

В обзоре представлены систематизированные данные об эпидемиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении VZV-васкулопатии - заболевания, возникающего вследствие поражения артерий центральной нервной системы вирусом Varicella Zoster. Отдельное внимание в статье уделено влиянию вакцинопрофилактики ветряной оспы и опоясывающего герпеса на частоту развития и течение VZV-васкулопатии.

Полный текст

Вирус Varicella Zoster (VZV) относится к ДНК-содержащим вирусам, входит в семейство Herpesviridae, подсемейство a-herpesvirinae. Практически 100% людей к 40 - 49-летнему возрасту инфицируются VZV, что подтверждается их серопозитивностью к вирусу [50]. Первичная VZV-инфекция (ветряная оспа) развивается вследствие экзогенного заражения, чаще всего в детском возрасте, и сопровождается диссеминированной везикулярной сыпью и некоторыми другими симптомами [4]. Течение ветряной оспы у детей в большинстве случаев благоприятно, однако, после выздоровления вирус в латентном состоянии пожизненно персистирует в ганглиях спинномозговых, черепно-мозговых нервов, а также ганглиях чревного и нодозного сплетений вегетативной нервной системы [16, 20]. При снижении активности клеточного иммунитета, вследствие стресса, травмы, в результате ятрогенной или приобретенной иммуносупрессии, преимущественно в возрасте 60 и более лет, возможна эндогенная реактивация вируса, его антероградное распространение по нервным волокнам к коже, с развитием самостоятельного заболевания - опоясывающего герпеса (HerpesZoster) [4]. Для этой, как правило, тяжелой, изнуряющей человека болезни, характерны везикулярные, зудящие, болезненные высыпания в пределах 1 - 3 дер-матомов [4]. После редукции высыпаний опоясывающий герпес (ОГ) более чем в 40% случаев осложняется хроническим болевым синдромом - постгерпетической невралгией (ПГН), которая возникает вследствие репликации вируса в чувствительных нервных ганглиях, приводит к некрозу и последующему фиброзу этих образований [4]. К другим тяжелым осложнениям ОГ относят васкуло- и миелопатии, острый некроз сетчатки и церебеллит [5]. Адаптивный иммунитет к вирусу может подавлять кожные проявления опоясывающего герпеса, возникает zoster sine herpete (зостер без высыпаний), остаются лишь неврологические симптомы болезни [19]. Около 10% заболеваний, связанных с реактиваций VZV, имеют атипичное или диссеминированное течение. В последние годы в литературе все чаще появляются сообщения о случаях поражения сосудов головного мозга вследствие эндогенной реактивации VZV. Хотя имеются указания на то, что этот вирус может вызывать развитие паренхиматозного энцефалита, многие исследователи полагают, что большинство неврологических проявлений VZV-инфекции связано с вирусным поражением сосудов головного и (или) спинного мозга [21]. Патогенез. Вирус Varicella Zoster способен реплицироваться в стенках артерий центральной нервной системы (ЦНС) человека, что подтверждается обнаружением многоядерных гигантских клеток, включений в виде телец Каудри типа А, вирионов герпеса, вирусных антигенов и вирусной ДНК в мозговых артериях. Во время латентной фазы VZV-инфекции ни вирусные антигены, ни его ДНК в мозговых артериях, как правило, не выявляются [39]. Однако у 78% лиц из группы риска реактивации VZV (возраст старше 70 лет, алкоголизм, кокаинизм, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет) в мозговых артериях удавалось обнаружить вирусную ДНК, что свидетельствует о длительном субклиническом начале поражений сосудов VZV [41, 44]. Основным путем распространения вируса после реактивации принято считать аксональный транспорт. Экспериментальные исследования подтверждают, что распространение VZV происходит путем аксонального антероградного транспорта из тройничного ганглия, коленчатого узла в передние и средние мозговые артерии и из С1-3 ганглиев шейного отдела спинного мозга в задние мозговые артерии [36]. Важно отметить, что у 97% людей, переболевших ветряной оспой, VZV находится в тройничном ганглии и после реактивации может проникать в сосуды головного мозга [27]. Наличие при VZV-васкулопатии мультифокальных поражений головного мозга на границе белого и серого вещества, а также одновременное поражение проксимальных и дистальных участков артерий указывает на вероятность гематогенного распространения вируса [18, 55]. На начальном этапе VZV-васкулита основные воспалительные изменения затрагивают адвентицию артерий, что сопровождается ее нейтрофильной инфильтрацией, на более поздних этапах вовлекаются интима и срединная оболочка сосудов [45, 54]. При исследовании пациентов с VZV-васкулопатией, осложненной инсультом, в церебральных артериях наблюдалось истощение интимы, содержащей антигены VZV, с замещением эндотелиальных CD31+KneTOK на клетки, экспрессирующие гладкомышечные альфа-актин и тяжелые цепи миозина, что указывает на их вероятное происхождение из средней (мышечной) оболочки артерий. Гистологическое и иммуногистохимичестое исследование пораженных VZV артерий ЦНС выявило помимо истощения интимы, разрывы внутренней эластической мембраны и частичную утрату гладкомышечных клеток [46]. Известно, что VZV-инфекция фибробластов кожи человека сопровождается снижением экспрессии молекул STAT1a и Jak2, вследствие чего нарушается продукция ИФН-a/p. Аналогичные изменения, вероятно, происходят при инфицировании фибробластов адвентиции церебральных артерий, что способствует персистенции вируса в стенках сосудов и приводит к развитию инсультов. Вирусная инфекция артерий часто сопровождается воспалением сосудистой стенки, развитием тромбоза и может завершаться окклюзией сосудов головного и/ или спинного мозга. Существенный вклад в патогенез ишемического инсульта при VZV-васкулопатии вносит и вирусиндуцированное нарушение системы свертываемости крови. У детей с острой формой VZV-инфекции как осложненной тромбозом глубоких вен, так и протекающей без осложнений наблюдались снижение концентрации протеина S (PS), повышение уровня IgG к PS и гиперкоагуляция [17]. Massano J. et al. описали дефицит РS и увеличение образования IgG к кардиолипину и Р2-гликопротеину у взрослого больного ветряной оспой, осложненной инсультом [34]. Эпидемиология. Точно установить частоту возникновения VZV-васкулопатий и ишемических инсультов вследствие реактивации вируса у взрослых достаточно сложно, так как многие случаи остаются ^диагностированными. Чаще всего васкулопатии выявляются у лиц с иммуносупрессивными состояниями. По результатам аутопсии от 1,5 до 4,4% инфекций ЦНС у больных СПИД вызываются VZV При обследовании иммунокомпетентных пациентов с церебральной васкулопатией инфекционной этиологии у 25% из них подтвердили наличие VZV-инфекции [29]. Представление об ассоциации VZV-инфекции и поражений артерий головного мозга дают популяционные исследования. Исследование, проведенное на о.Тайвань, показало, что опоясывающий герпес, связанный с вовлечением глазничной ветви тройничного нерва, более чем в 4,5 раза повышает риск развития инсульта в течение последующего года. В группе больных герпетическим кератитом в течение года инсульт был диагностирован у 8,1% больных, а в группе контроля лишь у 1,7% обследованных лиц [32]. При любой другой локализации ОГ риск развития инсульта увеличивался на 31% [28]. Еще одно ретроспективное исследование было проведено в Великобритании. В него был включен 106 601 чел., перенесший опоясывающий герпес, и 213 202 представителя контрольной группы. Анализ показал, что риск развития транзиторных ишемических атак (ТИА) и инфаркта миокарда (ИМ) в течение последующего года были достоверно выше у лиц, перенесших опоясывающий герпес соответственно на 15% и 10%. В то же время, риск развития ишемического инсульта (ИИ) после Herpes Zoster не отличался от такового в группе контроля. Однако при анализе заболеваемости в возрастной группе 18-40 лет, для которой не характерен ОГ, риск развития всех трех состояний - ИИ, ТИА и ИМ, возникших после перенесенного опоясывающего герпеса, был достоверно выше, скорректированное отношение риска составляло 1,74; 2,42 и 1,49 соответственно [10]. Существенным недостатком этих ретроспективных исследований было отсутствие вирусологической верификации VZV-этиологии инсультов. Нашей исследовательской группой проводилось обследование 36 больных ишемическим инсультом, показавшее, что у 6 из них (16,6%) присутствовали характерные серологические признаки (маркеры) VZV-инфекции [2, 3]. У двух пациентов выявлено нарастание титра IgGл к VZV в парных сыворотках, у троих - симультанное нарастание в сыворотке уровня IgM к VZV и IgG к gE VZV и у одного больного - спонтанная секреция IgG к VZV в культуре мононуклеаров периферической крови. Однако то, что ишемическому инсульту предшествовала VZV-инфекция, можно было утверждать лишь у троих пациентов (8,8%), у которых маркеры острой VZV-инфекции в образцах крови обнаруживали в первые 24 часа после начала ишемической атаки. В детском возрасте от 7% до 31% ишемических инсультов являются следствием активной формы VZV-васкулопатии [6]. Транзиторным ишемическим атакам у 44% детей предшествовала ветряная оспа [9]. Частота осложнений ветряной оспы в виде инсультов у детей составляет 1 на 15 000 случаев заболевания [6]. Клинические проявления. Вирусная инфекция, вызываемая эндогенной реактивацией вируса, часто носит длительный, медленно прогрессирующий характер [60]. Течение VZV-васкулопатий, как правило, также длительное - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, что резко контрастирует с острой инфекцией ЦНС, вызванной другим представителем данного семейства - вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) [56]. Так, в наиболее крупном исследовании, которое включало 30 больных с VZV-васкулопатиями, неврологическая очаговая симптоматика отмечалась в среднем через 4,1 месяца после появления везикулярных высыпаний [46]. Репликация VZV в стенках артерий приводит к воспалению, сужению просвета и ишемии мозга, что клинически чаще всего сопровождается гемиплегией, головной болью, афазией, атаксией, изменением сознания, гемисенсорными нарушениями, монокулярной потерей зрения, гемианопсией. Единственным проявлением васкуло-патии, вызванной VZV, могут быть длительные, в течение нескольких месяцев, головные боли. Реже VZV-васкулопатии осложняются развитием геморрагических инфарктов головного и спинного мозга, субарахноидальными кровоизлияниями и образованием аневризм, диссекцией сонных и поражением периферических артерий [8, 21, 40]. В большинстве сообщений показано, что неврологическим проявлениям VZV-васкулопатии в период от нескольких дней до 6 месяцев предшествовали кожные высыпания. При этом поражения сосудов при VZV-васкулопатиях могут возникать как после перенесенной ветряной оспы, так и опоясывающего герпеса. Сообщается о развитии васкулопатии у ребенка с синдромом врожденной ветряной оспы в результате внутриутробного инфицирования VZV [59]. Тем не менее, следует учитывать, что в 37% случаев VZV-васкулопатии ассоциаций с везикулярными высыпаниями установлено не было [40]. Поражения при VZV-васкулопатии могут носить как унифокальный, так и мультифокальный характер. В процесс при этом вовлекаются как большие, так и малые церебральные артерии. Наряду с этим, описаны случаи поражений и мелких сосудов мозжечка, приведшие к развитию атаксии [14]. При репликации вируса в височной артерии зафиксировано развитие ишемической нейропатии зрительного нерва [43, 54]. Другое осложнение VZV-васкулита с вовлечением височной артерии в виде острого некроза сетчатки было описано у 54-летней иммунокомпетентной женщины [35]. Вирус был обнаружен в пораженных артериях у 5 из 24 человек (21%) с предполагаемым, гистологически не подтвержденным, гигантоклеточным артериитом (ГКА) [38]. У пациентов с гистологически подтвержденным ГКА ДНК VZV в стенках артерий обнаруживали не всегда [30, 37]. Практически во всех описанных и вирусологически подтвержденных случаях VZV-васкулопатии на МРТ обнаруживали изменения в виде кортикальных и глубоких очагов в сером и белом веществе, а также на стыке серого и белого вещества головного мозга. В большинстве случаев поражения носили ишемический характер, реже выявляли геморрагические очаги [40]. Кроме того, некоторые VZV-васкулопатии не сопровождались нейровизуализацией патологических очагов [21]. Характерной ангиографической находкой, наблюдаемой в 70% случаев VZV-васкулопатии, является сегментальное сужение с постстенотической дилатацией артерий головного мозга [52]. Однако отсутствие патологических изменений на ангиограмме не исключает диагноза «VZV-васкулопатия», так как минимум в 30% случаев васкулопатий изменений на ангиограмме не обнаруживали. У 2/3 третей пациентов с данным диагнозом в спинномозговой жидкости (СМЖ) отмечается незначительный (<100 клеток) плеоцитоз, который возникает, преимущественно, за счет мононуклеаров. Также в СМЖ многих пациентов выявляются эритроциты, повышается концентрация белка и практически всегда определяются IgG к VZV [11]. Смертность среди взрослых больных от VZV-васкулопатии и ее осложнений составляет 20 - 25%. В педиатрической практике на первый план выступают поражения сосудов головного мозга, которые развиваются в течение года после перенесенной ветряной оспы - постварицельная ангиопатия (ПВА) [57]. В литературе описаны 70 случаев развития инсульта, ассоциированного с VZV-инфекцией у детей, имеющих следующие клинические особенности: предшествующая VZV-инфекция (90% - ветряная оспа, 10% - ОГ); неврологическая симптоматика, в среднем через 18 недель после инфекции (минимум за 1 день до появления ветряночной сыпи, максимум через 4 года). Только у 14% детей были зафиксированы предшествующие состояния, увеличивающие риск развития инсульта, в остальных 86% случаев инсульт развивался у исходно здоровых детей; только у 2,8% инсульт ассоциировался с вакцинацией против ветряной оспы, у остальных 97% васкулопатия была вызвана диким вирусом; основными находками на КТ/МРТ являлись инфаркты глубинных структур (базальные ганглии и внутренняя капсула - 89%, в долях - 33%, в белом веществе - 17%, в таламусе - 6%); при ангиографии в 83% случаев обнаруживались монолатеральные поражения, в основном, средней мозговой артерии (70%), передней мозговой артерии (19%), внутренней сонной артерии (15%), задней мозговой артерии и базилярной артерии (2%), у 17% обследованных патологические изменения на ангиограмме не выявлялись [13]. Исход заболевания в большинстве случаев был относительно благоприятным, у 39% детей наблюдалось полное или почти полное (8%) восстановление. Необходимо отметить, что их выздоровление не было напрямую связано с проводимой терапией или ее отсутствием - 50% детей, не получавших медикаментозного лечения, тем не менее, полностью выздоравливали. Однако у 13% больных, в среднем в течение 14,5 месяцев, развился повторный инсульт. Отдаленные последствия. 3-летнее наблюдение за взрослыми, перенесшими VZV-васкулопатию, выявило у них достоверное нарушение внимания, памяти, способности к обучению, что указывает на длительное нарушение когнитивных функций у данной категории пациентов [22]. В детском возрасте более половины случаев инсультов как осложнений ПВА приводит к развитию стойких неврологических нарушений, негативно влияющих на качество жизни этих детей [13]. Исследование, проведенное в Швеции, включавшее наблюдение за 97 пациентами с поражениями ЦНС, вызванными VZV, показало, что более чем у трети пациентов сформировались стойкие неврологические нарушения [49]. Диагностика. Возможность VZV-этиологии неврологических заболеваний следует подозревать у всех пациентов, у которых инсульты, транзиторные ишемические атаки или изменение сознания развились в течение 1 года после характерной для ветряной оспы или опоясывающего герпеса сыпи. Поскольку более трети случаев VZV-васкулопатии не ассоциированы с везикулярными высыпаниями - отсутствие сыпи в анамнезе не является основанием для исключения этого диагноза, и настороженность к данному заболеванию должна сохраняться в отношении всех пациентов с инсультом неясной этиологии или при наличии повторных инсультов [46]. Выявленная в последние годы новая клиническая форма VZV-васкулопатии - мультифокальная васкулопатия с поражением височной артерии, которая сопровождается практически всеми, кроме патологоанатомических, признаками гигантоклеточного артериита (ГКА), требует исключения диагноза «VZV-васкулопатия» у всех пациентов с диагнозом «ГКА» без гигантских клеток в артериях при гистологическом исследовании [38]. Дифференциальная диагностика VZV-васкулопатии и ГКА имеет принципиальное значение, так как для лечения последнего применяются длительные курсы кортикостероидов в высоких дозах, которые, как известно, потенцируют развитие вирусных инфекций. Для верификации вирусной этиологии васкулопатий применяют лабораторные методы диагностики, каждый из которых имеет свои оптимальные временные рамки. ДНК вируса ветряной оспы и опоясывающего герпеса можно обнаружить лишь в течение первых 7 - 10 дней заболевания, в то время как исследование СМЖ на наличие вирусной ДНК при VZV-васкулопатии назначают в среднем через 4,2 месяца после появления неврологической симптоматики [38]. Описан лишь один случай персистенции ДНК VZV в СМЖ в течение 9 месяцев заболевания [60]. Таким образом, эффективность ПЦР-диагностики невысока, только в 9 из 30 случаев (30%) диагноз VZV-васкулопатии подтверждался ПЦР-детекцией ДНК VZV в СМЖ, ввиду чего отрицательный результат не исключает диагноз «VZV-васкулопатия» [18]. Более значительной диагностической ценностью и более широкими временными рамками обладает метод серологической диагностики (иммуноферментный анализ), позволяющий определять наличие маркеров инфекции - IgG и IgM к VZV в спинномозговой жидкости. У 93% больных с VZV-васкулопатией в ликворе определяли IgG к VZV [40]. В ряде случаев диагноз «VZV-васкулопатия» подтверждался 4-кратным нарастанием титра IgA к VZV в парных сыворотках [25]. Объективным диагностическим признаком может служить обнаружение интратекального синтеза антител к VZV: повышение уровня IgG к VZV в СМЖ по отношению к их уровню в сыворотке крови в сравнении с общим уровнем IgG в этих средах. Однако следует учитывать, что поскольку VZV обладает значительной структурной гомологией с другими а-герпесвирусами, в частности, простого герпеса 1 и 2 типов, нельзя исключить возможности развития перекрестной реакции IgG к VZV с антигенами ВПГ-1 и ВПГ-2, или наоборот [1, 23]. Использование в иммуноферментных тест-системах в качестве антигена гликопротеина Е VZV (gE VZV) показало очень высокую чувствительность и специфичность данных систем в диагностике VZV-инфекций ЦНС. При этом рассчитывается соотношение IgG к gE VZV в сыворотке крови и СМЖ (интратекальный синтез) [23]. Лечение. До настоящего времени рандомизированных исследований фармакотерапии VZV-васкулопатий не проводилось, не существует также общепринятой, официально утвержденной схемы их противовирусной терапии. В наиболее крупном исследовании, описанным в литературе, включавшем 30 больных с подтвержденным диагнозом VZV-васкулопатия, лечение проводили с помощью курса внутривенного введения ацикловира. У 20 больных на фоне терапии было отмечено значительное улучшение. Как показали наблюдения, большинство пациентов, сохранивших неврологическую симптоматику к концу двухнедельного курса ацикловиром, были ВИЧ-инфицированными или больными СПИД, у одного из них был диагностирован сахарный диабет. Таким пациентам курс противовирусной терапии с применением ацикловира был продлен (перорально по 1 г 3 раза/день в течение 1 - 2 месяцев). С противовоспалительной целью назначались кортикостероиды - преднизолон per os 1 мг/кг/день, коротким курсом, не требующим постепенной отмены, продолжительностью не более 1 недели (в среднем 5 дней), так как сохранялась опасность потенцирования глюкокортикоидами развития вирусной инфекции [18]. Тем не менее, рандомизированные контролируемые исследования применения глюкокортикостероидов в терапии VZV-васкулопатии не проводились. Gilden D. et al. рекомендуют всем пациентам с подозрением на VZV-васкулопатию при выявлении в СМЖ VZV IgG или ДНК вируса назначать ацикловир внутривенно по 10 - 15 мг/кг 3 раза в день в течение 14 дней. Эффективность лечения достаточно высока даже при поздно начатой терапии: не менее 67% пациентов стабилизировались при внутривенном лечении ацикловиром, у одного пациента с поздно установленным диагнозом выраженная редукция неврологической симптоматики была отмечена даже при позднем начале лечения (через 2 года после начала болезни) [46, 58]. Также не существует общепринятой терапии постварицельной ангиопатии в детском возрасте. Помимо облигатных длительных противорецидивных курсов антитромботических средств (до 18 месяцев) для лечения ПВА предложен ряд препаратов, включающий ацикловир и глюкокортикоиды, хотя необходимость применения последних является наиболее спорной [7]. Вакцинопрофилактика. Создание вакцины против ветряной оспы на основе штамма vOka позволило значительно снизить заболеваемость. Так, в странах, успешно реализующих соответствующие иммунизационные программы, заболеваемость ветряной оспой снизилась более чем на 80% [51]. Снижение заболеваемости у детей, в свою очередь, должно оказывать влияние на частоту возникновения у них поствари-цельной ангиопатии, однако до настоящего времени результаты подобных исследований опубликованы не были. Тем не менее, число смертей от осложнений ветряной оспы после введения вакцинопрофилактики в США сократилось более чем на 70% [33, 51]. Несмотря на то, что в ряде работ было показано, что вакцинный штамм vOka, как и дикий вирус, способен персистировать в нервных ганглиях, его склонность к эндогенной реактивации существенно менее выражена, чем у дикого вируса [31]. Таким образом, есть все основания полагать, что элиминация первичной VZV-инфекции, вызванной диким вирусом, значительно снизит вероятность его латенции в нервных ганглиях, а также его реактивации, предотвращая, тем самым, развитие VZV-васкулопатий и других осложнений ветряной оспы. В одном из наиболее крупных исследований, проведенных в штате Калифорния США, было показано, что на фоне проведения вакцинации было выявлено 29 случаев поражений ЦНС, вызванных VZV, и лишь один из них был связан с вакцинным штаммом, что свидетельствует в пользу его низкой нейровирулентности [48]. На менее выраженную нейровирулентность и склонность к реактивации вакцинного штамма по сравнению с диким вирусом указывает и то, что несмотря на ежегодную вакцинацию против ветряной оспы более 4 млн детей только в США, описано всего 8 случаев поражений ЦНС, вызванных вакцинным штаммом, включая один случай VZV-васкулопатии у иммунокомпроме-тированного (дефицит DOCK8) 6-летнего ребенка [26, 53]. В литературе описаны единичные случаи инсультов, связанных с вакцинацией против ветряной оспы. Когортное обследование 3,2 млн детей, 35% из которых были привиты против ветряной оспы, не выявило повышенного риска развития у привитых инсультов или энцефалитов в течение последующего после вакцинации года [15]. На сегодняшний день не подтвердились опасения, что снижение заболеваемости ветряной оспой после плановой вакцинации детей приведет к росту заболеваемости ОГ и его осложнений, включая развитие VZV-васкулопатии у взрослых, ввиду снижения или отсутствия контактов с больными ветряной оспой детьми и соответственно бустеризации иммунитета к VZV. В США после начала вакцинопрофилактики ветряной оспы в 1996 году рост заболеваемости опоясывающим герпесом продолжался теми же темпами, что и до реализации программы вакцинации в период с 1992 по 1996 гг. [24]. Не было также установлено различий в заболеваемости ОГ в США с разным уровнем охвата прививками против ветряной оспы, что также указывает на отсутствие снижения напряженности иммунитета к VZV у взрослых ввиду уменьшения частоты контактов с больным ветряной оспой детьми [24]. К сожалению, у лиц, предварительно инфицированных диким штаммом VZV, однократная вакцинация против ветряной оспы не предотвращает вирусных поражений ЦНС, в Калифорнии как минимум у четверых детей VZV-инфекция ЦНС развилась после их вакцинации [48]. Следует отметить, что даже двукратная вакцинация против ветряной оспы лиц, ранее инфицированных диким штаммом, по-видимому, не предотвращает опасность развития VZV-васкулопатии, вызванной диким вирусом. Вакцина против опоясывающего герпеса на основе аттенуированного штамма vOka (Zostavax) показала свою безопасность и эффективность в предотвращении (снижение риска развития ОГ на 51%) и тяжести течения опоясывающего герпеса (снижение риска развития постгерпетической невралгии на 61%) [47]. Было также показано, что риск развития ОГ у лиц, вакцинированных против ветряной оспы, снизился на 45%, по сравнению с невакцинированными лицами. При этом риск развития ОГ с вовлечением глазной ветви тройничного нерва, что особенно актуально с учетом риска развития VZV-васкулопатии, снизился у привитых на 37%, а необходимость в госпитализации по поводу ОГ - на 35% [58]. Тем не менее, научно обоснованное мнение о целесообразности проведения вакцинопрофилактики опоясывающего герпеса с целью предотвращения развития VZV-васкулопатий и инсультов в медицинской среде до настоящего времени не сформировано. Как первичная VZV-инфекция (ветряная оспа), так и инфекция вследствие эндогенной реактивация вируса (опоясывающий герпес) могут осложняться васкулопа-тиями, которые возникают в стенках мозговых артерий вследствие репликации VZV и сопровождаются гиперкоагуляцией. Введение в государственные иммунизационные программы многих стран обязательной вакцинопрофилактики ветряной оспы позволило значительно снизить заболеваемость первичной VZV-инфекцией. В Российской Федерации профилактика ветряной оспы осуществляется на региональном уровне, что отчасти связано с ложным представлением о VZV-инфекции как о легкой, благоприятно протекающей, чаще детской инфекции. Развитие такого тяжелого осложнения первичной и вторичной VZV-инфекций как васкулопатия можно рассматривать как весьма важный аргумент включения в Национальный календарь профилактических прививок РФ вакцинации против ветряной оспы, что, несомненно, будет способствовать существенному снижению вероятности развития VZV-ассоциированных инсультов у детей. Если частота заболеваний ЦНС вследствие первичного заражения VZV в странах с повсеместным охватом вакцинацией против ветряной оспы заметно снизилась, то уровень поражений ЦНС вследствие эндогенной реактивации вируса продолжает оставаться высоким даже в странах, охваченных прививками. Это связано с тем, что заболевание опоясывающим герпесом развивается преимущественно в пожилом возрасте. И хотя VZV-васкулопатии встречаются значительно реже, чем васкулопатии, вызванные атеросклеротическим поражением сосудов, врачи должны всегда помнить об этом диагнозе. Необходимо также помнить, что VZV-васкулопатии, сопровождаемые такими тяжелыми последствиями как геморрагические и ишемические инсульты, аневризмы, эктазии, диссекции сосудов, не всегда сопровождаются характерной для VZV-инфекции везикулярной сыпью, что создает дополнительные трудности в диагностике и своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи при этих тяжелых, часто приводящих к летальному исходу, сосудистых заболеваниях ЦНС.