ВЛИЯНИЕ ЛОНГИДАЗЫ НА МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА И ПОЛОСТИ МАТКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ И МИОМОЙ МАТКИ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Хронический эндометрит (ХЭ) в практике врача акушера-гинеколога продолжает оставаться одним из самых частых заболеваний. Обзор научных исследований, посвященных хроническому эндометриту, позволяет сделать вывод, что многие вопросы остаются нерешенными, требующими дальнейшего подхода к его диагностике, лечению и профилактике. Частота ХЭ остается стабильно высокой, по данным разных авторов она варьирует от нескольких до 70 - 80%, составляя в среднем 14% [2, 4]. На сегодняшний день хронический эндометрит рассматривают как клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфо-функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки (Шуршалина А.В., 2012). Вопрос об этиологической значимости и спектре возбудителей при данном заболевании остается дискуссионным. По современным представлениям, практически все микробы во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе [2]. Характерным является полимикробный характер воспалительного процесса с вовлечением облигатных патогенов ИППП и выделением условно патогенной флоры. В настоящее время в развитии воспалительного процесса эндометрия ведущее место в этиологической структуре принадлежит микроорганизмам условно патогенной группы, проникающим в полость матки восходящим путем при снижении факторов естественной резистентности репродуктивного тракта женщин. При этом, роль моноинфекций заметно уменьшается, преобладающее значение приобретают ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: кишечная палочка, энтерококк, эпидермальный стафилококк, анаэробы - бактероиды [1]. Крайне важным этапом в лечении активного эндометрита является элиминация инфекционного фактора, что достигается назначением антибактериальных препаратов. С учетом спектра часто встречающихся микробных возбудителей у больных с неспецифическим хроническим эндометритом в настоящее время широко используются фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами Р-лактамаз, в частности, амоксицил-лин/клавулановая кислота (амоксиклав). Преимущество данного препарата заключается в его высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих Р-лактамазы. В последнее время стало уделяться большое внимание вопросам комплексной терапии, предполагающей не только элиминацию возбудителей, но и коррекцию иммунологических и метаболических расстройств, сопровождающих хронический воспалительный процесс эндометрия. Для облегчения проникновения лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при наличии гемодинамических нарушений, морфологических изменений стромы используется в комплексе терапии препарат лонгидаза [3]. Он является конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем азоксимера бромидом (полиокси-донием), при этом гиалуронидаза приобретает пролонгированную термостабильную форму, устойчивую к действию ингибиторов. Способность стабилизировать и корригировать иммунные нарушения, проявлять ферментативную протеолитическую активность, вызывать обратное развитие фиброза является основанием для включения лонгидазы в комплексную терапию ХЭ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ После проведения комплексного клинико-лабораторного, инструментального, морфологического методов обследования были выбраны пациентки для лечения. Критерии включения: женщины с наличием активного хронического эндометрита, подтвержденного данными морфологического исследования; больные с наличием неспецифического воспалительного процесса; лица, указавшие на переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов; пациентки, давшие письменное согласие на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения: женщины, имевшие неактивный хронический эндометрит по данным морфологического исследования; больные с наличием сопутствующей патологии эндометрия; женщины с наличием патогенных микроорганизмов в цервикальном канале и полости матки; лица, отмечавшие аллергическую реакцию на использованные препараты; пациентки, отказавшиеся от проводимого исследования. Методом произвольной выборки были сформированы две группы женщин. Первую составили 20 пациенток с активным хроническим эндометритом, получавших стандартную этиотропную антибактериальную терапию: амоксиклав 1000 мг два раза в день 14 дней перорально. Во вторую группу включены 18 человек, которым к стандартной терапии дополнительно назначали лонгидазу (по 1 свече 3000 ЕД ректально через день № 10). Больные 1 и 2 групп были сопоставимы по выраженности клинической симптоматики и данным инструментальных методов диагностики. Все препараты вводили согласно инструкциям по применению. Оценку эффективности проводили на основе анализа микробного пейзажа цервикального канала и полости матки через 2 месяца после лечения в первую фазу менструального цикла. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft, USA). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью точного критерия Фишера. Различия считали значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При микробиологическом исследовании цервикальной слизи и маточного секрета до лечения у женщин обеих групп количество выделенных микроорганизмов достоверно не отличалось между собой. Так, у 16 (80%) женщин первой группы и у 14 (77,8%) больных Динамика микробного пейзажа цервикального канала и полости матки у обследованных женщин Род, вид возбудителей 1 группа (n=20) 2 группа (n=18) До лечения После лечения До лечения После лечения Выделяли микроорганиз- Ц/К 16 (80%) 9 (45%) 14 (77,8%) 6 (33,33%) мы (абс. число женщин) р1 0,048 0,018 П/М 8 (40%) 5 (25%) 7 (38,9%) 3 (16,67%) Enterococcus spp., Ц/К 10 (62,5%) 7 (77,78%)* 9 (64,29%) 1 (16,67%)* >104 КОЕ/мл р2 0,045 П/М 4 (50%) 1 (20%) 3 (42,86%) - Staphylococcus (другие не- Ц/К 11(68,75%) 7 (77,78%)* 10(71,43%) 1 (16,67%)* плазмокоагулирующие р2 0,045 вилът), >104 КОЕ/мл П/М 4 (50%) 1 (20%) 2 (28,57%) 1 (33,33%) Staphylococcus aureus, Ц/К 1 (6,25%) 1 (11,1%) 1 (7,14%) 1 (16,67%) >104 КОЕ/мл П/М 1 (12,5%) 1 (20%) 1 (14,29%) 1 (33,3%) Gardnerella vaginalis, Ц/К 3 (18,75%) 1 (11,1%) 3 (21,43%) 1 (16,67%) >104 КОЕ/мл П/М 2 (25%) 1 (20%) 2 (28,57%) - Mobiluncus, Ц/К 1 (6,25%) - - - >104 КОЕ/мл П/М - - - - Streptococcus spp. Ц/К 1 (6,25%) - 1 (7,14%) - П/М - - - - Candida spp., Ц/К 2 ( 12,5%) 1 (11,1%) 2 (14,29%) 1 (16,67%) >102 КОЕ/мл П/М 1 (12,5%) - 1 (14,29%) - Escherichia coli Ц/К 1 (6,25%) 1 (11,1%) 1 (7,14%) 1 (16,67%) П/М 1 (12,5%) 1 (20%) 1 (14,29%) 1 (33,3%) Corynebacterium spp., Ц/К 1 (6,25%) - - - >104КОЕ/мл П/М - - - - П римечание. n - число наблюдений; * различия статистически значимы при сравнении показателей группф< 0,05); р1 - достоверные различия при сравнении показателей до и после лечения внутри групп; р2 - достоверные различия при сравнении показателей группы, получавшей стандартную антибактериальную терапию, и группы, дополнительно получавшей лонгидазу; Ц/К - цервикальный канал; П/М - полость матки. второй в цервикальном канале обнаружены условно патогенные штаммы бактерий в диагностическом (>104 КОЕ/мл) титре (табл.). Из полости матки микроорганизмы выделяли в два раза реже: у 8 (40%) пациенток, получавших стандартную антибактериальную терапию, и у 7 (38,9%) женщин, применявших дополнительно к стандартной терапии лонги-дазу. Преимущественно, это были стафилококки, энтерококки и анаэробная флора. При анализе видового состава выделенной флоры обнаружено, что наличие двух и более штаммов бактерий характерно более чем для половины обследованных женщин. А именно: ассоциации микроорганизмов в цервикальном канале выделяли у 10 (62,5%) больных первой группы и 7 (50%) - второй группы. В полости матки ассоциации обнаруживались несколько реже: у 4 (50%) женщин, получавших стандартную антибактериальную терапию, и у 3 (42,9%) больных, использовавших в лечении лонгидазу. При этом, выделение микроорганизмов и в цервикальном канале, и в полости матки зафиксировано у 9 (56,25%) больных первой группы и у 7 (50%) женщин второй группы. Преимущественно, это были ассоциации бактерий в цервикальном канале с наличием одного или двух идентичных штаммов в полости матки. Выделение условно патогенной флоры только в цервикальном канале при отсутствии ее в эндометриальном секрете обнаружено практически в одинаковом проценте случаев у обследованных в первой и второй группах (37,5% и 35,71% соответственно). Наличие микробов только в полости матки зафиксировано у 1 (6,25%) женщины первой и 2 (14,29%) пациенток второй группы. После проведенного лечения у пациенток обеих групп количество выделенных микроорганизмов в цервикальном канале достоверно уменьшилось в сравнении с данными до лечения. Причем, во второй группе на фоне применения лонгидазы снижение было более значимым (р=0,018) по сравнению с первой группой (р=0,048). В полости матки отмечена также четкая тенденция к уменьшению количества выделенных микроорганизмов, более выраженная у лиц второй группы. После проведения сравнительного видового анализа выделенных микробов можно сказать, что после лечения у женщин с одновременным назначением антибактериальной терапии и лонгидазы количество стафилококков (16,67%) и энтерококков (16,67%) в цервикальном канале стало достоверно меньше (p<0,05) по сравнению с пациентками группы без использования лонгидазы (77,78%). В полости матки также наблюдалась положительная динамика, более выраженная у лиц второй группы. Эффект назначенной терапии с применением лонгидазы оказал большее влияние на ассоциации бактерий, нежели при наличие монокультур. После проведенной терапии ассоциации микроорганизмов во второй группе отсутствовали полностью, наблюдались монокультуры в цервикальном канале у 6 (33,33%) пациенток и в полости матки у 3 (16,67%). В первой группе женщин после лечения ассоциации бактерий отсутствовали в эндометриальном секрете и были обнаружены у 7 (77,78%) пациенток в цервикальном канале. Таким образом, у обследованных женщин как первой, так и второй групп преимущественно встречаются неплазмокоагулирующие стафилококки, энтерококки и анаэробы. Применение лонгидазы в сочетании с антибактериальной терапией значительно улучшает микробный пейзаж цервикального канала и полости матки, что проявляется более выраженным снижением количества микроорганизмов. Это, по-видимому, связано с тем, что лонгидаза, благодаря своей ферментативной активности, повышает проницаемость антибиотика в ткани и повышает эффективность его действия.

Об авторах

Н. А Трошина

Южно-Уральский государственный медицинский университет

И. И Долгушин

Южно-Уральский государственный медицинский университет

В. Ф Долгушина

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Л. И Бахарева

Южно-Уральский государственный медицинский университет

И. В Курносенко

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Т. В Надвикова

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы