МОНИТОРИНГ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЕЗОН 2012 - 2013 ГГ

Полный текст

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) составляют 90% всей инфекционной патологии детского возраста. Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, что связано с особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом и разнообразием возбудителей [2]. Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. С присоединением бактериальной инфекции развиваются осложнения - отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии. Имеются и характерные синдромы, позволяющие по клиническим и эпидемиологическим данным предположить этиологию заболевания. Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная и заглазничная боль, гиперестезия кожи, миалгия, артралгия), сухого кашля. Катаральные явления могут отсутствовать или быть слабовыраженными Пандемии вызываются вирусом гриппа А, эпидемии - типом А и В, эндемические вспышки - вирусами гриппа В и С. Вирусы гриппа, циркулирующие в последние годы в Хабаровске, показаны в [5]. Парагрипп протекает тоже с лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита значительно выражены, характерно развитие стенозирующего ларин-готрахеита. Для аденовирусной инфекции характерны сильная лихорадка, симптомы интоксикации, катара верхних дыхательных путей, риниты, бронхиты с гиперсекрецией мокроты, гиперплазия лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, конъюнктивит. Риновирусы наиболее часто вызывают ОРЗ. Инфекция протекает с обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием, покашливанием. Температура тела не превышает субфебрильных цифр или нормальная. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС) вызывает заболевания преимущественно нижних дыхательных путей (бронхиолиты и пневмонии) у детей грудного и дошкольного возраста с выраженным обструктивным синдромом, гипоксией при умеренной температурной реакции. Многие случаи внезапной смерти детей младшего возраста связывают именно с этим вирусом. Особенно тяжело инфекция протекает у детей до 6 мес. жизни при бронхопульмональной дисплазии. У детей старшего возраста заболевание может протекать по типу вирусной инфекции верхних дыхательных путей с бронхообструктивным синдромом и обусловливает высокую вероятность развития бронхиальной астмы. Особый интерес представляют возбудители, открытые в последние годы: коронави-русы человека, метапневмовирус, бокавирус. У человека коронавирусы вызывают острые респираторные заболевания, в том числе бронхит и пневмонию. В 2012 г. на Ближнем Востоке был изолирован новый высокопатогенный штамм HCoV-MERS. На начало декабря 2013 г. в странах Ближнего Востока, в Великобритании, Франции, Италии, Тунисе зафиксировано 163 случая тяжелой пневмонии с почечной недостаточностью, вызванной этим штаммом, 66 из которых закончилось летальным исходом [7]. Метапневмовирус был изолирован в Нидерландах в 2001 г. [8]. Среди вирусов человека наиболее близок к метапневмовирусу респираторно-синцитиальный вирус человека, вызывающий заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Встречается во всех возрастных группах, у детей с симптомами ОРЗ выявляется с частотой 3 - 16% [9]. У детей, госпитализированных в стационар, инфекция протекает в средне-тяжелой форме под «маской» обструктивного или острого бронхита и ларинготрахеита со стенозом гортани [1]. Бокавирус человека идентифицирован в 2005 г. [6]. По данным авторов разных стран мира является причиной ОРЗ у детей в 19 - 20% случаев и может приводить к тяжелым заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей. У детей до 3 лет приводит к развитию обструктивного синдрома и явлений диспепсии [3, 4]. В эпидемический сезон 2012, 2013 гг. по данным Управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю рост заболеваемости ОРЗ в г. Хабаровск был зарегистрирован с 18.02.13 по 24.02.13. Превышение эпидемического порога заболеваемости от 8 до 36% было зарегистрировано во всех возрастных группах, продолжительность подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в городе составила 5 недель с пиком подъема заболеваемости на 9 неделе 2012 г. В этот период зарегистрировано максимальное количество заболевших - 7098 человек, и эпидемический порог был превышен на 40,4%. Гриппом и ОРВИ в период с октября 2012 по май 2013 гг. переболели 87 759 детей в возрасте до 17 лет, из них 33% в феврале-марте 2013 г. Перенесли внебольничную пневмонию в эпидемический период 333 ребенка, из них 36,3% в феврале-марте 2013 г. Целью исследования было изучение особенностей циркуляции респираторных вирусов у детей, госпитализированных по поводу внебольничных пневмоний, в эпидемический период 2012 - 2013 гг. В период с октября 2012 по май 2013 гг. были обследованы 136 детей с внебольничной пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 16 лет с симптомами ОРЗ в дебюте заболевания. Дети находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Института охраны материнства и детства Хабаровска. Мазки из носоглотки забирали при поступлении в стационар и тестировали на наличие генетического материала вирусов гриппа А и В, парагриппа, аденовирусов, риновирусов, РС-вирусов, коронавирусов, метапневмовирусов, бокавирусов. Детекцию нуклеиновых кислот проводили методом ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией в реальном времени, использовали тест-системы ООО «ИнтерЛабСервис» (Москва) и амплифи-катор «Rotor-Gene-6000 ^orbett Research, Австралия). В парных сыворотках крови в РТГА определяли антитела к вирусу гриппа A/H1N1/ pdm09 Калифорния/07/09, к эпидемическим эталонным штаммам вируса гриппа A/ ШШ/Брисбен/59/07, гриппа A/H3N2/Виктория/361/2011, гриппа B/Висконсия/1/10, а также к вирусам парагриппа 1,2, 3 типов. Использовали тест-системы предприятия по производству диагностических препаратов НИИ гриппа (Санкт-Петербург). Изучение иммунной прослойки накануне эпидемического сезона в октябре - ноябре 2012 г. показало наличие гемагглютинирующих антител к вирусу А/ШШ/ pdm09, вызвавшему пандемию в 2009 г., в 100% случаев у всех обследованных детей. В январе-феврале 2013 г. количество защищенных антителами детей снизилось до 50%, в марте - до 30%. В марте у ребенка с внебольничной пневмонией в мазках из носоглотки был выявлен вирус гриппа А/H1N1/pdm09, а при исследовании парных сывороток крови в феврале-марте в 5 случаях обнаружено нарастание титров антител к этому вирусу в 4 - 8 раз или сероконверсия. Таким образом, в феврале - марте 2013 г. в 4,4% случаев установлена инфицированность вирусом гриппа A/H1N1/pdm09 детей, госпитализированных с внебольничными пневмониями. В октябре-декабре 2012 г. антитела к вирусу гриппа A/H3N2 определяли в 20 - 30% случаев, выявление РНК вируса в мазках из зева у детей с внебольничными пневмониями установили в феврале и марте. В эти же месяцы в 6 парных сыворотках выявили сероконверсию или нарастание титров антител к вирусу гриппа A/H3N2 в 8 - 128 раз, что свидетельствует об острой инфекции. В апреле маркеров острой инфекции не выявили, а количество детей с антителами против вируса гриппа A/H3N2 составило 66,7%. Антитела к вирусу гриппа В обнаруживали весь период наблюдения в 93 - 100% исследуемых сывороток, что связано с постоянной циркуляцией вируса в последние годы. В марте в 3 парных сыворотках установлена сероконверсия и увеличение титров антител в 4 - 128 раз, но РНК вируса гриппа В не была выявлена. Таким образом, в феврале-марте 2013 г. заболеваемость гриппом была вызвана одновременно 2 вирусами гриппа A/H3N2 и А/H1N1/pdm09, кроме того, в марте выявили циркуляцию вируса гриппа В по изменению титров антител в парных сыворотках крови. Изучение циркуляции других респираторных вирусов показало, что риновирусы и вирусы парагриппа выявляются в течение всего эпидемического сезона. Бокавирус и аденовирусы определяли в осеннее-зимний период, респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус - в зимнее-весенний. Коронавирус не выявляли. Наибольшее число положительных находок пришлось на февраль месяц, когда были превышены пороги заболеваемости гриппом и ОРЗ во всех возрастных группах. Наиболее часто определяли риновирусы (17,6%), респираторно-синцитиальный вирус (13,9%) и вирусы парагриппа (8,8%). По результатам ПЦР преобладал III тип вируса парагриппа. Гемагглютинирующие антитела к вирусам парагриппа определяли в 100% исследованных сывороток весь период наблюдения. В феврале в 36,3% исследованных парных сывороток обнаружили антигенную стимуляцию - увеличение титров антител к вирусам парагриппа в 4 - 16 раз. Учитывая, что в ряде случаев были установлены смешанные инфекции (парагрипп + риновирус; парагрипп + бокавирус; риновирус + аденовирус; вирус гриппа A/H3N2/ + РС-вирус; бокавирус + РС-вирус), общее количество положительных случаев по ПЦР составило 69 (51,2%). Не удалось идентифицировать возбудитель в 66 (49,2%) случаях. Чаще всего респираторные вирусы выявляли у детей в возрасте до 3 лет. Основными патогенами детей первых 3 лет жизни являются риновирусы, респираторносинцитиальный вирус, вирусы парагриппа, бокавирус. У детей 3 - 7 лет преобладают риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус. У детей старше 7 лет вирусы обнаруживали в 2 - 3 раза реже, чем у детей младшего возраста. Пневмония, развившаяся после гриппа, вызванного вирусом гриппа A/H1N1/ pdm09, идентифицированном в 6 случаях методами ПЦР и РТГА, клинически сходна с пневмококковой. Все дети заболели в марте 2013 г., возраст детей - от 6 мес. до 14 лет. Заболевание начиналось с подъема температуры тела до фебрильных цифр, частого сухого кашля, заложенности носа, озноба, недомогания. Через 2 - 7 дней кашель усиливался, трансформировался во влажный, регистрировали новый подъем температуры тела до 39°С и симптомы интоксикации: слабость, вялость, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов. Дети были госпитализированы с подозрением на пневмонию. В условиях стационара был установлен диагноз: внебольничная пневмония, очаговая, двусторонняя, среднетяжелого или тяжелого течения. В одном случае на неблагоприятном преморбидном фоне с диспластической кардиопатией, хроническим гастродуоденитом, хроническим тонзиллитом и аллергическим ринитом развилось осложнение - синпневмонический экссудативный плеврит, в 2 случаях - сальпингоотит, в одном - гайморит. Клиническое улучшение с регрессом очаговых изменений в легких наступало на 14 - 22 день. Представляло особый интерес установить особенности клинического течения внебольничных пневмоний, в дебюте которых выявлены такие малоизученные вирусы, как метапневмовирус и бокавирус. Метапневмовирус идентифицировали только в 2 случаях из 136 (1,5%). Мальчик П., 3 года заболел в январе 2013 г. Начало заболевания острое с малопродуктивным кашлем, стойкой (7дней) фебрильной (38,8°С) лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации (бледность, слабость). Госпитализирован на 5 день болезни. Диагносцирована внебольничная, очаговая, двусторонняя пневмония, тяжелого течения на фоне атопического дерматита и резидуальной энцефалопатии. Длительность госпитализации составила 35 дней. Девочка П., 12 лет заболела в феврале 2013 г., когда появился редкий влажный кашель, заложенность носа, головокружение, повышения температуры тела не отмечалось. Девочка ранее неоднократно лечилась по поводу пневмоний, протекавших на фоне порока развития легкого, гипоплазии нижней доли левого легкого, смешанных бронхоэктазов нижней доли левого легкого. В стационар поступила с подозрением на пневмонию, однако рентгенологически инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Эндоскопически выявлена картина диффузного катарально-гнойного бронхита. Получила противовоспалительное лечение в течение 14 дней с положительным эффектом. Бокавирусы обнаружены в ноябре 2013 - феврале 2014 гг. у 6 из 136 обследованных детей с внебольничными пневмониями (4,4%). Все дети - в возрасте до 3 лет. Заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления заложенности носа, малопродуктивного кашля и симптомов интоксикации: вялости, снижения аппетита, слабости, бледности кожных покровов. Через 3 - 5 дней состояние ухудшалось, сохранялась или нарастала лихорадка до 39 - 40°С, усиливался кашель, вялость, появлялась одышка в покое. Дети госпитализированы с диагнозом: пневмония внебольничная, очаговая, среднетяжелого или тяжелого течения. У двух из 6 детей пневмония протекала с ларинготрахеитом, у одного - с бронхиолитом. Длительность лечения в стационаре составила от 11 до 22 дней. Полученные данные показывают вклад отдельных вирусов в этиологическую структуру ОРЗ и внебольничных пневмоний. Доля конкретного возбудителя варьирует в зависимости от иммунной прослойки, сезона и возраста детей. Так, в февралемарте 2013 г. снизилось число детей, защищенных антителами к вирусам гриппа, в это же время у детей были выявлены вирусы гриппа A/H3N2 и A/H1N1/pdm09. Рино-вирусы и вирусы парагриппа выявляли в течение всего эпидемического сезона. Бокавирус и аденовирусы определяли в осеннее-зимний период, респираторносинцитиальный вирус и метапневмовирус - в зимнее-весенний. Коронавирус не выявили. Наибольшее число положительных находок пришлось на февраль месяц, когда были превышены пороги заболеваемости гриппом и ОРЗ во всех возрастных группах. Основными вирусными патогенами детей первых 3 лет жизни являются ринови-русы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, бокавирус. У детей 3 - 7 лет преобладают риновирусы и респираторно-синцитиальный вирус. У детей старше 7 лет вирусы обнаруживали в 2 - 3 раза реже, чем у детей младшего возраста. Наиболее тяжело протекали пневмонии у детей до 3 лет после инфекции гриппом, бокавирусом, метапневмовирусом и респираторно-синцитиальной инфекции. Присоединение микробной инфекции после гриппа и ОРЗ формирует клиническую картину внебольничных пневмоний, сходную с пневмококковой. Несмотря на это, установлены некоторые отличия. У детей до 3 лет в 55,5% случаев после РС-вирусной инфекции пневмония протекала с бронхообструктивным синдромом, в 44,4% - с такими сопутствующими заболеваниями, как ринофарингит, сальпингоо-тит, евстахеит. В части случаев очаговая пневмония носила сливной характер. Пневмония, развившаяся после респираторной инфекции, вызванной бокавирусом, протекала тяжело, с бронхиолитом или ларинготрахеитом. Метапневмовирус был выявлен у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, у которых развились пневмония тяжелого течения или бронхит. Таким образом, несмотря на некоторые клинические различия ВП, установленные у обследованных пациентов, имевших симптомы респираторной вирусной инфекции в дебюте заболевания, этиология вирусных инфекций остается нерасшифрованной без специальных лабораторных исследований. Верификация вирусной инфекции в ранние сроки заболевания ВП позволит прогнозировать клиническое течение и исходы заболевания, проводить рациональную этиотропную и патогенетическую терапию.

Об авторах

О. В Островская

НИИ охраны материнства и детства

Хабаровск

Г. Н Холодок

НИИ охраны материнства и детства

Хабаровск

Н. М Ивахнишина

НИИ охраны материнства и детства

Хабаровск

Н. В Морозова

Дальневосточный государственный медицинский университет

Хабаровск

Т. Н Каравянская

Управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю

Хабаровск

Е. М Голубева

Управление Роспотребнадзора по Хабаровскому краю

Хабаровск

В. И Резник

Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае

Хабаровск

Л. В Савосина

Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае

Хабаровск

Л. А Лебедева

Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае

Хабаровск

Е. Н Присяжнюк

Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае

Хабаровск

В. К Козлов

НИИ охраны материнства и детства, Дальневосточный государственный медицинский университет

Хабаровск

Список литературы

Дополнительные файлы