ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ НЕПОЛИОМИЕЛИТНЫЕ ИНФЕКЦИИ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Неполиомиелитные энтеровирусные инфекции представляют собой большую группу антропонозных кишечных инфекционных болезней с полиморфными клиническими проявлениями [2, 4]. Основными возбудителями являются распространенные повсеместно энтеровирусы группы Коксаки и ECHO. В постсертификационный период ликвидации полиомиелита в большинстве регионов Мира выведение его возбудителя из естественной природной циркуляции, по-видимому, активизировало эпидемический процесс непо-лиомиелитных энтеровирусов, которые теперь представляют серьезную проблему для здравоохранения во многих странах [6 - 9]. В Российской Федерации также отмечается рост заболеваемости энтеровирусными (неполио) инфекциями. При этом регистрируют эпидемические очаги с групповыми случаями заболеваний, типичны сезонные подъемы, не исключается возможность завоза этих инфекций из сопредельных территорий и государств [1, 3 - 5]. В этой связи, изучение эпидемического процесса энтеровирусных (не-полио) инфекций и контроль за циркуляцией неполиомиелитных энтеровирусов в настоящее время приобретает все большую актуальность [4, 7]. В Краснодарском крае идентификация неполиомиелитных энтеровирусов во внешней среде и выделение их от больных проводится с 2002 г., а официальная регистрация заболеваемости энтеровирусными инфекциями (шифр по Международной классификации болезней Х пересмотра - В 34.1, А 87.0) в связи с введением в форму государственной статистической отчетности - с 2006 г. Целью исследования явилась оценка эпидемической ситуации по неполиомиелитным энтеровирусным инфекциям в Краснодарском крае в многолетней динамике и характеристика клинического течения энтеровирусных серозных менингитов у госпитализированных больных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ проявлений эпидемического процесса неполио-миелитных энтеровирусных инфекций с 2002 по 2012 гг. на территории Краснодарского края. Использованы базы данных Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае. Выделение энтеровирусов из воды (питьевой, открытых водоемов, сточной) и биологического материала проводили в микробиологической лаборатории отделения вирусологии-ПЦР Центра гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае первоначально молекулярно-биологическим методом (цепной полимеразной реакцией), а в случае обнаружения РНК энтеровирусов - стандартным (классическим) вирусологическим методом выделения вируса на клеточной культуре Нер-2 и RD. В последующем выделенные штаммы энтеровирусов направляли в Референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита в Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова, вирусологическую лабораторию Регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Ставропольской крае для подтверждения и секвенирования. Проанализировано клиническое течение энтеровирусных менингитов по материалам Специализированной клинической инфекционной больницы МЗ Краснодарского края. РЕЗУЛЬТАТЫ В Краснодарском крае за период с 2006 по 2012 гг. наблюдались преимущественно спорадические случаи энтеровирусных инфекций. Заболеваемость составила в 2006 г. - 5,42; в 2007 г. - 0,35; в 2008 г. - 1,69; в 2009 г. - 0,18; в 2010 - 0,18; в 2011 г. - 0,12 и в 2012 г. - 0,67 на 100 тысяч населения. Всего за данный период зарегистрировано 439 случаев неполиомиелитных энтеровирусных инфекций, из которых 142 (32,3%) были представлены энтеровирусным менингитом, а остальные 67,6% - другими клиническими формами энтеровирусной инфекции. Следует отметить, что в 2008, 2010 и 2011 гг. все случаи энтеровирусной (неполио) инфекции диагностировались в форме менингита. Летальных исходов за весь период наблюдения не отмечалось. Среди заболевших превалировали дети: 381 (86,8%), возрастная структура была следующей: дети до 1 года - 27 случаев (7,1%), 1 - 2 лет - 86 (22,6%); 3 - 6 лет - 149 (39,1%); 7 - 14 лет - 94 (24,7%), 15 - 17 лет - 25(6,6%). Большинство детей с энтеровирусными инфекциями в возрасте 3 - 6 лет посещали детские дошкольные учреждения: 2006 г. - 69,7%, 2007 г. - 50,0%, 2008 г. - 82,1%, 2009 г. - 100,0%, 2010 г. - 100,0%, 2011 г. - 100,0%, 2012 г. - 90,0%. В круглогодичной заболеваемости энтеровирусной инфекцией за период наблюдения прослеживалась четко выраженная летне-осенняя сезонность с подъемом заболеваемости с августа по октябрь. В период 2002 - 2012 гг. были проведены вирусологические исследования 2004 проб сточной воды и 707 образцов клинического материала от больных с различными заболеваниями на обнаружение неполио-энтеровирусов (НПЭВ). При этом положительными в 2002 году оказались 5,6% проб сточной воды, в 2003 г. - 8,2%, в 2004 г. - 5,8%, в 2005 г. - 2,7%, в 2006 г. - 5,0%, в 2007 г. - 1,4%, в 2008 г. - 0%, в 2009 г. - 1,4%, в 2010 г. - 4,9%, в 2011 г. - 0,5% и в 2012 г. - 7,0%. От больных различными заболеваниями людей энтеровирусы были обнаружены в 2002 году в 22,8% образцов биологического материала, в 2003 г. - в 38,7%, в 2004 г. - в 7,0%, в 2005 г. - в 26,9%, в 2006 г. - в 7,8%, в 2007 г. - в 16,9%, в 2008 г. - в 15,8%, в 2009 г. - в 11,1%, в 2010 г. - 0%, в 2011 г. - в 33,3% и в 2012 г. - в 39,8%. При этом прямой закономерности между частотой выделения энтеровирусов из внешней среды и частотой инфекций энтеровирусной этиологии не наблюдалось. Из сточной воды выделяли 16 серотипов НПЭВ, чаще Коксаки В1 (24%), Коксаки В3 (19%), Коксаки В5 (11%), ECHO 6 и ECHO 11 (12 и 8%); реже - вирусы Коксаки В2, В4, В6, ECHO 5, 7, 8, 19, 20, 25, 30, 33. Следует отметить, что в многолетней динамике в структуре выделенных вирусов преобладали вирусы Коксаки (от 30 - 50% в 2007 - 2009 гг. до 60 - 100% в 2010 - 2012 гг.). Частота выделения культур НПЭВ в разных районах и городах Краснодарского края в годы наблюдения была неодинаковой. Так, в г. Краснодаре НПЭВ с умеренной частотой выделяли почти каждый год (2,3 - 7,7%), а в г. Новороссийске все пробы сточных вод были отрицательными. Наибольшее же число положительных культур получено в отдельные годы из сточных вод г. Горячий ключ (2003 г. - 18,2%), а также Северского (2004 г. - 10,4%), Тимашевского и Лабинского районов Краснодарского края (по 10% в 2008 и 2010 гг. соответственно). В образцах клинического материала от больных было идентифицировано 13 серотипов НПЭВ вирусов и их микстов. В общей структуре выделенных вирусов превалировали энтеровирусы Коксаки В4, В3, В5, ЕСНО 6,25,30 и миксты Коксаки В4 с ЕСНО 6 (14; 8; 6; 30; 6; 13 и 13% соответственно), а в многолетней динамике - энтеровирусы ЕСНО (от 40% в 2006 г. до 100% в 2009 и 2011 гг.). В среднем, НПЭВ были выделены у 23,7% обследованных больных с различными диагнозами. Наибольшее число положительных результатов вирусологических исследований биологического материала наблюдали у больных с гнойными и серозными менингитами (44,4 и 32% соответственно). Реже вирусы выделяли от больных с невритом лицевого нерва (8,8%), острыми респираторными инфекциями (12,5%), менингоэнцефалитами (4,2%). Клинико-эпидемиологический анализ 51 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в Специализированной клинической инфекционной больнице в 2006 - 2012 гг. с диагнозом «энтеровирусная инфекция, менингит», позволил установить, что заболеваемость имела выраженный летне-осенний характер с регистрацией 86,2% случаев в июле - октябре. Максимальное количество больных поступали в стационар в сентябре (18 человек), августе (10), июле (9) и октябре (7). Единичные случаи наблюдали в декабре (3), ноябре (2), апреле (1) и январе (1). При сборе сведений эпидемиологического анамнеза контакт с инфекционными больными отмечали 15 человек (29,4%), включая контакт с детьми, больными острыми респираторными заболеваниями или менингитом - 11 (21,6%). Фактор переохлаждения отмечали 12 человек (23,5%), купание в Черном море - 6 (11,8%). Клинический диагноз энтеровирусной инфекции подтверждали обнаружением РНК неполиомиелитных энтеровирусов в спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции. В 90,2% случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме, у 5 (9,8%) пациентов регистрировали тяжелое течение, осложненное в двух случаях отеком-набуханием головного мозга. Острое начало болезни с внезапного подъема температуры тела до 38,5 - 39,0°С, озноба и слабости отмечалось у 90,2% больных, боль при движении глазных яблок, светобоязнь - у 35,3%, артралгии - у 5,9%. Первая температурная волна продолжалась от 3 до 18 дней. Вторая волна лихорадки продолжительностью от 1 до 6 дней имела место у 41,2% больных, третья волна субфебрилитета на протяжении 2 - 4 дней - у 9,8% больных. К клиническим признакам заболевания следует отнести головную боль, наблюдавшуюся у всех пациентов. В подавляющем большинстве случаев отмечалась тошнота в сочетании с рвотой или без таковой. Менингеальные знаки регистрировали у всех пациентов, в 15,7% случаев (у 8 больных) менингеальные знаки были сомнительными. В 25 (49,0%) случаев наблюдались признаки катара верхних дыхательных путей, в 10 (19,6%) - слабая гиперемия задней стенки глотки без субъективных симптомов, а у 16 пациентов (31,4%) симптомы поражения дыхательных путей отсутствовали. Кратковременные (чаще в течение одних суток) симптомы поражения пищеварительной системы в виде послабления стула до одного - двух раз в сутки или боли в животе отмечались у 5 (9,8%) пациентов. В общем анализе крови в 35,3% случаев регистрировали лейкоцитоз. Повышение активности АЛТ максимально до 5 норм наблюдали в 19,6% случаев, АСТ максимально до 9 норм - в 29,4%, КФК максимально до 110 норм - в 45,1% случаев. Спинномозговую пункцию проводили всем больным с менингеальным синдромом и/или общемозговой симптоматикой. Во всех случаях спинномозговая жидкость (СМЖ) в 51,0% случаев характеризовалась умеренным лимфоцитарным цитозом, а у 23,5% больных число лейкоцитов в СМЖ превышало 200,0х106/л. Нейтрофильный цитоз в СМЖ выявляли у 13 (25,4%) больных с максимальными показателями числа лейкоцитов 2048,0х106/л. Результаты биохимического исследования СМЖ не имели существенных отклонений от нормальных показателей. Нормализация показателей СМЖ наступала в течение 9 - 40 дней. Таким образом, клинические наблюдения продемонстрировали, что энтеровирусные менингиты не имеют патогномоничных и опорных симптомов, которые могли бы помочь врачу заподозрить и, следовательно, правильно определить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. В этой связи, обращают на себя внимание высокие показатели заболеваемости не-верифицированными серозными менингитами. Так, за период 2007 - 2012 гг. в Краснодарском крае зарегистрировано 318 случаев неверифицированного серозного менингита, не относящихся к рубрикам В 34.1, А 87.0 Международной классификации болезней Х пересмотра. ОБСУЖДЕНИ Е Таким образом, на территории Краснодарского края в период с 2002 по 2012 гг. установлено присутствие НПЭВ как в окружающей среде, так и среди больных с различными клиническим проявлениями. Несмотря на то, что показатели заболеваемости подтвержденной энтеровирусной инфекции в целом относительно невысоки, увеличение положительных вирусологических проб на НПЭВ из внешней среды, наблюдающееся в 2012 году, указывает на усиление эпидемического потенциала данной инфекции за счет интенсификации циркуляции НПЭВ. При этом в сточных водах в многолетней динамике доминируют вирусы Коксаки серотипа В1, а при заболеваниях людей - вирусы ECHO се-ротипа 6 и 30. Важно отметить, что в последние два года из внешней среды и от пациентов с серозными менингитами, острыми респираторными инфекциями и прочими нозологиями стали выделять миксты энтеровирусов. Разница в частоте обнаружения вирусов во внешней среде и в клиническом материале позволяет предполагать незначительный вклад водного пути передачи в эпидемический процесс энтеровирусных (неполио) инфекций в Краснодарском крае. По отсутствию пищевых вспышек данной инфекции в изучаемом регионе можно судить и о несущественной роли пищевого пути передачи. По-видимому, наиболее часто люди заражаются при прямом или опосредованном контакте с источником инфекции, поскольку вирус достаточно устойчив во внешней среде [1 - 3]. Клинической проблемой энтеровирусных инфекций является отсутствие разнообразия диагностируемых в Краснодарском крае проявлений данной группы заболеваний, зачастую ограничивающемся серозными менингитами. В то же время, результаты эпидемиологического мониторинга свидетельствуют об этиологической значимости НПЭВ при гнойных менингитах, острых диареях, острых респираторных заболеваниях. Представляется также, что далеко не все врачи знают о том, что энтеровирусы могут быть возбудителями сепсис подобного заболевания новорожденных, острого геморрагического конъюнктивита, миокардиопатии, полиомиелитоподобных заболеваний и даже сахарного диабета, что ограничивает не только истинные показатели заболеваемости данной группы инфекций, но и во многом - возможности лечения. Последнее определяет необходимость соблюдения алгоритма обследования с включением полимеразной цепной реакции на РНК НПЭВ у пациентов с диагнозами, определенными нормативными документами [4, 7].

Об авторах

Л. И Жукова

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Г. К Рафеенко

Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае, Краснодар

Ф. И Ларин

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Л. И Щербина

Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае

И. Н Шуть

Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае, Краснодар

М. А Давыдова

Центр гигиены и эпидемиологии в Краснодарском крае, Краснодар

А. А Ванюков

Специализированная клиническая инфекционная больница, Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы