АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ГНОЕРОДНОЙ МИКРОФЛОРЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Полный текст

Микробиологический мониторинг играет важнейшую роль в системе эпиднадзора за госпитальными инфекциями, в том числе за гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) [1]. Специфика эпидемического процесса при ГВЗ связана, прежде всего, с профилем лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ), от которого зависят и локализация патологического процесса и, соответственно, комплекс проводимых лечебно-диагностических манипуляций [2]. В результате в каждом ЛПУ формируется уникальная микроэкологическая среда, определяющая видовой состав возбудителей ГВЗ и спектр их резистентности. Из сказанного вытекает необходимость проведения микробиологического мониторинга в каждом ЛПУ, поскольку только полноценная информация о микробном пейзаже и тенденциях его изменения позволит своевременно оценить эпидемиологическую обстановку для проведения эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий [1, 2]. Высокий уровень затрат при проведении хирургических вмешательств на сердце определяет особую важность таких исследований в кардиохирургических стационарах, где развитие ГВЗ может привести к серьезному экономическому ущербу. В связи с этим, предпринята попытка проанализировать и обобщить многолетние результаты бактериологических исследований, проведенных у пациентов кардиохирургического стационара. Цель: анализ структуры и уровня резистентности гноеродной микрофлоры в кардиохирургическом стационаре за 2002 - 2010 гг. В работе использованы данные микробиологических исследований, проведенных у пациентов ПККБ № 2 (Институт сердца) за период 2002 - 2010 гг. Выделение и идентификацию микробных культур проводили в соответствии с общепринятыми требованиями [5], опре- деление антибиотикочувствительности - диско-диффузионным методом [4], чувствительность к дезинфицирующим средствам - методом серийных разведений [3]. Для анализа лекарственной устойчивости использовали программу WHONET. В целом в структуре клинической микрофлоры в настоящее время преобладает грамположительная бактериальная флора и, прежде всего, энтерококки и коагулазоотрицательные стафилококки (КОС). В 2010 г. зафиксирован рост удельного веса грамотрицательных бактерий, особенно представителей неферментирующих бактерий: псевдомонад и ацинетобактеров (прирост составил более 5%). Кроме того, в 2010 г. отмечен более чем трехкратный рост частоты выделения из клинического материала такого представителя энтеробактерий, как Serratia marcescens. Эти факты требуют пристального внимания как с точки зрения проведения противоэпидемических мероприятий, так и с точки зрения выбора препаратов для профилактики ГВЗ. Среди раневой микрофлоры в течение всего анализируемого периода ведущее место занимали грамположительные микроорганизмы, составлявшие от 65,0% в 2002 г. до 66,6% в 2010 г. Однако если среди грамположительных бактерий в 2002 - 2004 гг. преобладал Staphylococcus aureus (более 50%), в последующие 2 года лидерство перешло к КОС, которые остаются ведущими возбудителями раневой инфекции и в настоящее время. В 2010 г. КОС составляли 34,8% всех раневых изо-лятов, в то время как золотистый стафилококк - лишь 7,0%. Представительство энтерококков среди раневой микрофлоры возросло с 5 - 9% до 21,6%. Суммарная доля грамотрицательных бактерий среди раневых культур сохранялась на уровне 30 - 35%. Однако, если в 2002 - 2003 гг. доминировала синегнойная палочка (более 80% среди грамотрицательных культур), в том числе, ее полирезистентные варианты, а прочие неферментирующие грамотрицательные бактерии (НФГОБ) и энтеробактерии (представленные исключительно родом Klebsiella) встречались достаточно редко (не более 15%), в последующем картина изменилась. В последние 2 года практически уравнялось представительство НФГОБ и энтеробактерий - в 2010 г., соответственно, 17,1% и 15,3%. При этом, среди культур НФГОБ синегнойная палочка составила 10,1%, а 7,0% - различные виды ацинетобакте-ров. Среди энтеробактерий существенно возросло видовое многообразие: хотя чаще других по-прежнему обнаруживались клебсиеллы (6,6%), выделялись также эшерихии, протеи и энтеробакте-ры, а со второй половины 2009 г. из раневого отделяемого выделяется S. marce-scens. Среди урокультур в 2009 - 2010 гг. доминировали грамположительные кокки: энтерококки (34,7% от общего числа культур) и стафилококки (11,2 - 14,3%). Среди грамотрицательных бактерий преобладали энтеробактерии (18,6 - 24,0%); удельный вес НФГОБ составлял лишь 6,0 - 7,8%. Представительство грибковой микрофлоры было самым весомым среди всех видов клинического материала - 12,6 - 14,3%. Детализация микробного пейзажа мочи выявила моменты, тождественные описанным выше: подавляющее преобладание КОС над S. aureus (10,2% против 1,1% в 2009 г., 13,3% против 1,0% в 2010 г.) и существенное увеличение доли серраций (с 0,4 до 3,2%). Как отражение особенностей инфицирования мочевыводящих путей следует рассматривать доминирование кишечной флоры: энтерококков и эшерихий. Эшерихии в 2010 г. составляли 9,7%; далее следовали клебсиеллы (7,1%) и энтеро-бактер (2,6%). Видовую структуру флоры, выделенной из крови, также характеризовало преобладание грамположительных бактерий (65,7% в 2009 г., 50,9% в 2010 г.). Однако доля грамотрицательных бактерий за этот период выросла с 32,2 до 43,9%, а доля грибковой флоры - с 2,1 до 5,2%. Среди грамположительных бактерий преобладали стафилококки, а не энтерококки, как это можно было предполагать (37,1% против 11,2% в 2010 г.), а псевдомонады превалировали над ацине-тобактерами (10,3% против 9,5%). Возможно, это связано с большей вирулентностью стафилококков и псевдомонад, которая оказывается необходимой при генерализации инфекционного процесса. Золотистый стафилококк встречался в 10 раз реже, чем КОС. Микробный пейзаж дыхательных путей выглядел иначе. Среди культур, выделенных из мокроты, большую часть составляли представители грамотрица-тельной микрофлоры (от 78% в 2002 г. до 58,5% в 2010 г.). В 2002 - 2003 гг. это была, прежде всего, синегнойная палочка, составлявшая 36 - 50% от всех выделенных культур. Прочие виды НФГОБ выделялись значительно реже (7 - 20%). Семейство энтеробактерий представляли клебсиеллы. Как и в случае с раневой микрофлорой, наблюдалось преобладание эпидермального стафилококка и других видов КОС над S. aureus (25% против 5% в 2003 г., 25% против 6% в 2004 г.). Отметим также достаточно частое выделение Р-гемолитического (пиогенного) стрептококка в 2002 - 2004 гг. (5 - 11%). К настоящему времени структура микрофлоры нижних дыхательных путей достаточно сильно изменилась. Среди грамотрицательных бактерий снизился удельный вес изолятов псевдомонад (2009 г. - 8,7%, 2010 г. - 11,7%), а превалирующим представителем НФГОБ стали ацинетобактеры - 24,6% в 2010 г. Существенно возросло представительство энтеробактерий (до 21,9 - 22,2% в 2009 - 2010 гг.). Расширилось родовое многообразие этого семейства. В 2010 г. помимо клебсиелл (10,7%) выделялись энтеро-бактер (5,2%), серрации (2,5%) и эшерихии (2,5%). В единичных случаях в последние годы выделялась гемофильная палочка. В структуре грамположительной флоры также изменились соотношения между основными представителями. Последние 3 года превалируют энтерококки (19,9 - 22,0%) над стафилококками, доля которых составляет 14,2 - 19,8%. Прочие грамположительные бактерии (бациллы, коринебактерии, пиогенный стрептококк) выделяют в единичных случаях (0,7 - 2%). Среди стафилококков по-прежнему преобладают S. epidermidis (8,5%) и другие виды КОС (4,7%), а доля S. aureus в 2010 г. составила менее 1%. Энтерококки были представлены видами E. faecalis и E. fae-cium, причем за последний год существенно (с 2,7 до 9,2%) возросла частота выделения E. faecium, отличающегося большей лекарственной устойчивостью. Присутствие в мокроте грибковой флоры регистрировали в 3 - 8% проб. Преобладали дрожжеподобные грибы рода Candida, относящиеся к non-albicans видам. Уровень лекарственной устойчивости клинической микрофлоры за анализируемый период характеризовался постоянным повышением. При этом динамика роста устойчивости к цефалоспо-ринам и аминогликозидам была невысокой, поскольку в 2002 - 2005 гг. в среднем около половины культур уже обладало устойчивостью к препаратам этих групп. Интересно отметить, что у представителей раневой микрофлоры уровень устойчивости к аминогликозидам был, как правило, выше, чем к цефалоспоринам. У респираторной микрофлоры соотношение между этими показателями было обратным. Значительно динамичнее выглядели темпы роста устойчивости выделяемой микрофлоры к фторхинолонам: от 10 - 20% до 60 - 70% за первые 5 лет наблюдений. Наиболее же эффективным препаратом, согласно результатам исследований за 2002 - 2006 гг., являлся тие-нам, устойчивость к которому в эти годы наблюдалась редко (около 10% культур). К 2010 г. по сравнению с этим периодом уровень лекарственной устойчивости клинической микрофлоры существенно вырос. Так, доля устойчивых к тиенаму (и другим карбапенемам) культур среди энтеробактерий возросла до 50 - 70%, среди псевдомонад - до 36 - 40%, а среди ацинетобактеров - до 90%. Наиболее эффективными препаратами против E. faecalis остаются линко-мицин и хлорамфеникол (100% чувствительных культур), линезолид и фос-фомицин (90%), а также ванкомицин (86%); наименее эффективны Р-лактамы и фторхинолоны. Вся выборка E. faecium также чувствительна к линкомицину и хлорамфениколу, более 70% изолятов - к фосфомицину, тетрациклину и линезоли-ду; наименее эффективны Р-лактамы и практически неэффективны фторхино-лоны. Р-лактамазы расширенного спектра выявляли у 35-40% культур энтеробактерий. Единственным препаратом, обладающим 100% эффективностью против культур Е. соН, являлся амоксиклав; наибольший процент устойчивости (более 80%) отмечен в отношении цефалоспо-ринов и фторхинолонов. Аналогичные тенденции прослежены в отношении K. pneumoniae. Оказалось, что 70% культур ацинетобактеров и P. aeruginosa сохраняли чувствительность к цефоперазону и ципрофлоксацину, а к остальным препаратам было чувствительно менее 50% изолятов. Коагулазоотрицательные стафилококки обладали 100% устойчивостью к пенициллину и 95% - к оксациллину, сохранив абсолютную чувствительность к ванкомицину, линезолиду, левомицети-ну и фузидиевой кислоте. Среди культур золотистого стафилококка более 50% обладали устойчивостью к оксациллину. Высокий уровень лекарственной устойчивости клинической микрофлоры свидетельствует о необходимости учета данных микробиологического мониторинга при проведении антимикробной терапии, а также указывает на целесообразность ротации антибактериальных препаратов в данном ЛПУ Исследование чувствительности к дезинфицирующим средствам показало, что в целом дезинфицирующие средства, применяемые в отделениях данного ЛПУ, обладают высокой активностью против микробных культур, выделенных от пациентов больницы. Прежде всего, это относится к велто-дезу - препарату для заключительной дезинфекции, раствор которого обладал хорошим антимикробным действием против подавляющего большинства клинических изолятов - 99,7% в 2009 г. и 99,8% в 2010 г. Лишь единичные культуры грамотрицательных бактерий (представителей родов Enterobacter и Pseudomonas) были устойчивы к раствору велтодеза. Уровень чувствительности к клорсеп-ту был существенно ниже. Во всех указанных группах микроорганизмов присутствовали устойчивые варианты. Но если в суммарной выборке грамположи-тельных бактерий удельный вес резистентных к клорсепту культур составил 8,5%, то у «лидеров» эти показатели были существенно выше. Наиболее часто устойчивыми к клорсепту оказывались грамотрицательные бактерии (24,5% резистентных культур в выборке энтеробактерий, 18,8% - среди псевдомонад) и дрожжеподобные грибы, среди которых доля резистентных изолятов в 2009 г. составила 22,2%. Возможно, высокие показатели устойчивости отражают расширенные возможности адаптации этих микроорганизмов, обусловленные, в свою очередь, более совершенной их организацией. В 2010 г. указанные закономерности сохранялись; кроме того, в большинстве случаев доля устойчивых к данному дезинфектанту культур выросла. Анализ антибиограмм изолятов, резистентных к клорсепту, показал, что более чем в 70% случаев они являются полирезистентными культурами. Таким образом, анализ проведенных за 9 лет микробиологических исследований показал, что микробный пейзаж клинической флоры в кардиохирургическом стационаре является достаточно динамичным. В настоящее время доминирующими гноеродными микроорганизмами в различных видах клинического материала являются энтерококки, коагулазоотрицательные стафилококки и неферментирующие грамотрицательные бактерии рода Acinetobacter. Тенденцией последних лет является возрастание удельного веса и родового многообразия грамотрицательной флоры, характеризующейся высоким уровнем лекарственной устойчивости, при снижении доли грамположительных бактерий, в основном стафилококков. Так, доля НФГОБ среди гемокультур возросла с 13,7% до 19,8%, среди раневой флоры - с 10,3% до 17,1%, среди урокультур - с 6,0% до 7,8%, а среди изолятов из мокроты - с 24,4% до 36,3%. Опасным следует считать увеличение доли синегнойной палочки и энтеробактерий рода Serratia. Удельный вес последнего вида за последний год вырос втрое (с 0,93% до 2,80%) по сравнению с 2009 г. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку из-за высокого уровня видовой устойчивости серраций к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам (дезинфектантам, антисептикам) этот микроорганизм считается классическим внутрибольничным инфекционным агентом. Что же касается уровня лекарственной устойчивости выделенных нами культур S. marcescens, то он был достаточно высок: к тиенаму, гентамицину, ципрофлок-сацину было устойчиво более 80% штаммов (эффективными, по сути, оказались лишь современные Р-лактамы: пипера-циллин, цефоперазон, цефтазидим). Низкий уровень антибиотикочувствительности клинической микрофлоры указывает на необходимость индивидуального подхода при назначении антимикробной терапии и важность учета микробиологических исследований. Присутствие полирезистентных культур, устойчивых к текущему дезинфектанту, является свидетельством зарождения госпитальных штаммов [1]. Полученные результаты наглядно иллюстрируют важность проведения микробиологического мониторинга в лечебно-профилактических учреждениях кардиохирургического профиля.

Об авторах

Ю. Н Маслов

Государственная медицинская академия

Пермь

И. В Фельдблюм

Государственная медицинская академия

Пермь

О. Г Пегушина

Краевая клиническая больница № 2 - Институт сердца (филиал НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева)

Пермь

С. Г Суханов

Краевая клиническая больница № 2 - Институт сердца (филиал НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева)

Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы