Эпидемиологические особенности инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр

Полный текст

Введение

Несмотря на то, что инфекция, вызванная вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ), известна давно, её эпидемиологические особенности остаются практически не изученными. На настоящий момент установлено, что источником ВЭБ является больной человек с первичной острой инфекцией или реактивацией хронического процесса [1][2]. Передача возбудителя осуществляется через воздух, при контакте со слюной и контаминированными ей предметами [1][3], вертикально от матери плоду [4], при пересадке органов и тканей [5], переливании донорской крови и её компонентов, не прошедших процедуру патогенредукции и лейкофильтрации [6][7]. Инкубационный период составляет в среднем 42 дня при первичной острой ВЭБ-инфекции [8], после перенесения которой процесс переходит в хронический [9]. Таким образом, ВЭБ пожизненно сохраняется в организме человека, а периоды латентного течения сменяются реактивациями, при которых происходит репродукция вируса [1][2].

Эпидемиологическое значение имеют в первую очередь первичная острая инфекция и реактивация хронической инфекции, получившие название активной ВЭБ-инфекции [10]. Во время латентной фазы хронической инфекции ВЭБ находится в ядре клетки хозяина в виде кольцевой эписомы [11]. Причины перехода от латентного состояния к реактивации на настоящий момент обсуждаются. Высказываются предположения о триггерной роли внешних факторов физической, химической и биологической природы [12]. Ряд исследователей считают, что репродукции вируса предшествует снижение иммунологической реактивности организма хозяина, которое, в свою очередь, также может быть вызвано воздействием внешних негативных факторов [13].

ВЭБ имеет повсеместное распространение, при этом более чем у 90% взрослого населения обнаруживаются маркеры хронической инфекции — иммуноглобулины G к капсидному (IgG VCA) и нуклеарному (IgG EBNA) антигенам вируса. При выявлении ДНК вируса в крови и/или слюне, IgМ к капсидному (IgM VCA) и IgG к раннему (IgG EA) антигенам состояние трактуется как активная ВЭБ-инфекция [7]. Клинически манифестная форма активной ВЭБ-инфекции проявляется в виде инфекционного мононуклеоза (ИМ), возможно также стёртое и бессимптомное течение заболевания [14, 15].

Статистический учёт случаев ИМ осуществляется в России с 1990 г. На протяжении всего периода наблюдения заболеваемость имеет выраженную тенденцию к росту. В разных регионах страны показатели существенно различаются, что может быть связано как с особенностями эпидемического процесса, так и с погрешностями диагностики и регистрации данной нозологической формы [16].

Большинство исследований в России и за рубежом, посвящённых ВЭБ-инфекции в целом и ИМ в частности, носят клиническую или иммунологическую направленность. Незначительное число эпидемиологических исследований не позволило однозначно установить периодичность подъёмов и спадов заболеваемости [14][17][18]. Наиболее вероятной причиной этого является подход, основанный на оценке исключительно показателей заболеваемости без учёта серологического статуса населения исследуемой территории. В связи с этим особую значимость в условиях гетерогенности популяции приобретает оценка распространённости маркеров инфицирования вирусом с помощью серологического мониторинга, являющегося компонентом блока информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью [19]. Проведёнными исследованиями установлено, что основными группами риска по заболеваемости ИМ являются дети дошкольного и школьного возраста [14][18][20][21]. Вклад взрослого населения в эпидемический процесс ВЭБ-инфекции практически не изучен, как и не проведена оценка по гендерному признаку. Всё это определяет актуальность и создаёт предпосылки к целенаправленному изучению особенностей эпидемического процесса ВЭБ-инфекции.

Целью настоящей работы стали выявление эпидемиологических особенностей и оценка превалентности серологических маркеров ВЭБ-инфекции для последующей разработки комплекса противоэпидемических мероприятий.

Материалы и методы

Город для проведения настоящего исследования был выбран на основании результатов ранжирования регионов России по средним многолетним уровням заболеваемости ИМ, на основании которого Москва была отнесена к территориям со средними значениями, попадающими в интервал M ± σ [16]. Дополнительным фактором в пользу проведения исследования в столице (мегаполисе) стало наличие широкой сети медицинских организаций и лабораторий, осуществляющих диагностику на наличие маркеров ВЭБ-инфекции.

Материалами для настоящего исследования послужили данные официальной регистрации заболеваемости ИМ в Москве и России за 2000–2019 гг. (форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях) и обобщённые данные результатов обследования на наличие маркеров хронической латентной (IgG VCA и IgG EBNA) и активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA, IgG EA, ДНК ВЭБ в крови и слюне) жителей г. Москвы за 2011–2020 гг., предоставленные ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО». У пациентов получено добровольное информированное согласие. Протокол исследования одобрен Советом по этике ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова (протокол № 1 от 23.03.2021).

Всего в 2011–2020 гг. на наличие IgG VCA было исследовано 134 462 образца биопроб от мужчин и женщин разных возрастных групп, IgG EBNA — 138 232, IgM VCA — 161 285, IgG EA — 82 556. Исследования на наличие ДНК ВЭБ в крови и слюне были введены только в 2014 г. За 2014–2020 гг. на наличие ДНК ВЭБ исследованы 39 683 пробы крови и 13 702 пробы слюны. Пробы, отобранные повторно от одних и тех же людей, в исследование не включались.

Оценка данных официальной регистрации заболеваемости и результатов лабораторного исследования выполнена методом ретроспективного эпидемиологического анализа с последующей статистической обработкой. Проведён расчёт показателей заболеваемости ИМ на 100 тыс. населения, частоты выявления маркеров ВЭБ-инфекции на 100 обследованных (%). Определены средние многолетние уровни и их 95% доверительные интервалы (ДИ). Различия считались значимыми при вероятности отвергнуть верную нулевую гипотезу (p) менее 5%, т.е. при p < 0,05. Верхний предел фонового значения для внутригодовой заболеваемости рассчитан по методике [22].

Для обнаружения связи между частотой выявления маркеров ВЭБ-инфекции и заболеваемостью ИМ использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Связь считалась сильной при r, равном ± 0,7 и более. Отрицательное значение коэффициента указывало на обратную корреляционную связь, положительное — на прямую.

Результаты

Заболеваемость ИМ населения Москвы в 2000– 2020 гг. была незначительно выше, чем в России (рис. 1), — средние многолетние уровни составили 19,5 (95% ДИ 11,1–27,9) и 13,8 (95% ДИ 7,7–19,9) на 100 тыс. населения соответственно, различия недостоверны. Исключение составили 2015–2018 гг., когда общероссийская заболеваемость несколько превысила показатели в столице.

При сопоставлении тенденций многолетней динамики установлено, что в России в 2000–2019 гг. заболеваемость ИМ неуклонно росла. В то же время в Москве имела место периодичность подъёмов и спадов заболеваемости с шагом 9–11 лет. Так, наиболее высокие показатели были выявлены в 2010 и 2019 гг. (24,11 и 24,73 на 100 тыс. населения соответственно), низкие — в 2004, 2015 гг. (15,3 и 18,0 на 100 тыс. соответственно). Интенсивное снижение заболеваемости ИМ в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в Москве и в России может быть связано как с истинным уменьшением числа заболевших, так и с более низкой выявляемостью данной нозологической формы на фоне пандемии COVID-19.

Внутригодовая динамика заболеваемости ИМ в Москве в 2014–2020 гг. характеризовалась наличием сезонного подъёма в холодный период года с октября по апрель. Наиболее высокие за исследуемый период средние показатели отмечены в октябре, ноябре и феврале (1,86; 1,89 и 1,82 на 100 тыс. населения соответственно; рис. 2). Необходимо отметить, что ни в один год сезонный пик заболеваемости не выпадал на другие месяцы. Так, в 2014 и 2020 гг. максимум был зарегистрирован в феврале (2,05 и 2,23 на 100 тыс. населения соответственно), в 2015 и 2019 гг. — в ноябре (1,79 и 2,73), в 2016– 2018 гг. — в октябре (2,07; 1,99; 2,23). При этом наиболее низкая заболеваемость в октябре и ноябре была отмечена в 2020 г. (0,93 и 1,41 на 100 тыс. населения соответственно), высокая — в 2019 г. (2,31 и 2,73). В феврале минимальный показатель был выявлен в 2017 г. (1,36), максимальный — в 2020 г. (2,23).

 

Во все годы наиболее высокие показатели заболеваемости ИМ регистрировались среди детского населения в возрастных группах 1–2, 3–6, 7–14 и 15–17 лет. Лица 18 лет и старше и дети до 1 года вовлекались в эпидемический процесс в меньшей степени.

При сопоставлении периода с более высокими показателями заболеваемости ИМ (2009–2013 гг.) с периодом с низкими показателями (2014–2018 гг.) достоверные различия в средних многолетних уровнях отмечены для всех возрастных групп (р < 0,05), за исключением лиц 18 лет и старше (р > 0,05). Показатели средней многолетней заболеваемости совокупного населения в 2009–2013 и 2014–2018 гг. достоверных различий не имели (р > 0,05; рис. 3).

 

В то же время выявлены изменения в возрастной структуре заболевших. В годы с более низкими показателями заболеваемости (2014–2018 гг.) по сравнению с 2009–2013 гг. отмечено достоверное снижение удельного веса лиц в возрасте 1–2 года — с 12,4 (95% ДИ 11,9–12,95) до 11,0% (95% ДИ 10,5–11,6) и 15–17 лет — с 14,4 (95% ДИ 13,8–15,0) до 12,4 (95% ДИ 11,8–13,0) и достоверное увеличение доли заболевших в возрасте 18 лет и старше — с 28,6% (95% ДИ 27,8–29,4) до 31,1% (95% ДИ 30,3–31,9).

Анализ данных о результатах исследования на наличие маркеров хронической латентной ВЭБ-инфекции выявил высокую распространённость IgG VCA и IgG EBNA у жителей Москвы. Среди совокупного населения за весь период исследования серопревалентность IgG VCA была достоверно (р < 0,05) выше таковой IgG EBNA — 74,9% (95% ДИ 74,7–75,1) и 70,4% (95% ДИ 70,2–70,7) соответственно. Самый высокий показатель по совокупному населению для IgG VCA был зарегистрирован в 2019 г. — 76,1% (95% ДИ 75,5–76, 8), низкий — в 2013 г. (73,6%; 95% ДИ 72,9–74,3; р < 0,05). Соответственно для IgG EBNA — в 2011 — 72,1% (95% ДИ 71,2–72,9) и 2013 — 69,0 (95% ДИ 68,2 69,7; р < 0,05). При сопоставлении многолетней динамики заболеваемости ИМ и изменения уровней серопревалентности в 2011–2020 гг. коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) с IgG VCA составил 0,35, с IgG EBNA — 0,3. В обоих случаях связь слабая прямая незначимая.

Во внутригодовой динамике в 2014–2020 гг. наиболее высокие уровни серопревалентности по IgG VCA регистрировались с июня по сентябрь с максимумом в сентябре — 78,4% (95% ДИ 77,6–79,3). В эти же месяцы наиболее высокие уровни зарегистрированы и для IgG EBNA (максимум в августе 73,1% (95% ДИ 72,1–74,0)). Минимальные значения установлены в ноябре — 71,9% (95% ДИ 71,1–72,7) и 67,7% (95% ДИ 66,9–68,5) соответственно (рис. 4). Различия между максимальными и минимальными показателями для каждого маркера достоверны.

При сопоставлении внутригодовой динамики заболеваемости ИМ с изменениями уровней серопревалентности IgG VCA и IgG EBNA по месяцам за 2014–2020 гг. установлена значимая сильная обратная корреляционная зависимость: коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) составил –0,8 и –0,77 соответственно. При этом началу сезонного подъёма заболеваемости соответствует резкое снижение серопревалентности по обоим маркерам.

Показатели серопревалентности в возрастной группе 0–17 лет (IgG VCA 54,9% и IgG EBNA 48,8%) были достоверно ниже, чем среди лиц в возрасте 18–39 лет (IgG VCA 95,0% и IgG EBNA 92,6%), 40–59 лет (IgG VCA 96,8% и IgG EBNA 93,2%), 60 лет и старше (IgG VCA 97,0% и IgG EBNA 92,0%); р < 0,05. Необходимо отметить, что серопревалентность IgG VCA увеличивалась с возрастом обследованных, достигнув своего максимума в возрастной группе 60 лет и старше. В то же время аналогичный показатель IgG EBNA был наиболее высоким в возрастной группе 40–59 лет, а в более старшем возрасте выявлено его достоверное снижение (табл. 1).

Серопревалентность IgG VCA и IgG EBNA в группе женщин была достоверно выше, чем среди мужчин (р < 0,05; табл. 1). Достоверные различия между показателями женщин и мужчин для каждого из маркеров были выявлены в группе лиц 0–17 лет, а для IgG VCA — дополнительно в возрастной группе 18–39 лет (р < 0,05).

Анализ частоты выявления маркеров активной ВЭБ-инфекции среди жителей Москвы показал, что всего в 2011–2020 гг. IgM VCA были выявлены у 16,5% обследованных (95% ДИ 16,3–16,7), IgGEA— у 17,8% (95% ДИ 17,5–18,1), что достоверно (р < 0,05) выше, чем аналогичный показатель для IgM VCA. При этом число лиц, обследованных на IgG EA (82 556 человек), было в 2 раза меньше, чем на IgM VCA (161 285 человек).

Достоверно (р < 0,05) реже других маркеров активной ВЭБ-инфекции выявлялась ДНК вируса в крови — 4,2% (95% ДИ 4,0–4,4). Генетический материал вируса в слюне (35,5%; 95% ДИ 34,7–36,3) выявлялся достоверно (р < 0,05) чаще, нежели в крови, и достоверно чаще серологических маркеров активной ВЭБ-инфекции.

В динамике по годам изменения частоты выявления IgM VCA на 100 обследованных лиц и показателей заболеваемости ИМ (2011–2020 гг.) не были синхронными (r = 0,32 — слабая прямая незначимая связь). В то же время между заболеваемостью ИМ и частотами выявления IgG EA в 2011–2020 гг. и ДНК ВЭБ в крови и слюне в 2014– 2020 гг. установлена значимая сильная прямая корреляционная зависимость (r = 0,85; 0,73 и 0,89 соответственно).

Обратная сильная значимая корреляционная связь выявлена между показателями заболеваемости ИМ в динамике по месяцам и частотами выявления IgM VCA, IgG EA и ДНК ВЭБ в слюне на 100 обследованных (r = –0,74; r = –0,84 и r = –0,83 соответственно). Прямая средней силы незначимая связь имела место при сопоставлении показателей заболеваемости и частоты выявления ДНК ВЭБ в крови (r = 0,6).

Суммарно частота выявления IgM VCA, ДНК ВЭБ в крови и слюне на 100 обследованных в группе женщин была достоверно ниже, чем в группе мужчин (табл. 2). Напротив, IgG EA обнаруживались достоверно чаще у женщин в целом и отдельно в каждой возрастной группе (р < 0,05).

 

Обращает на себя внимание достоверное снижение частоты выявления IgM VCA среди совокупного контингента по мере увеличения возраста обследованных. Противоположная тенденция имеет место для частоты выявления IgG EA: самый низкий показатель установлен в возрастной группе 0–17 лет, самый высокий — среди лиц 60 лет и старше (различия между показателями во всех возрастных группах достоверны; р < 0,05). ДНК ВЭБ в крови выявлялась достоверно чаще среди детей 0–17 лет по сравнению с остальными возрастными группами (р < 0,05), между которыми, в свою очередь, различия не были значимыми (р > 0,05). Частота выявления ДНК ВЭБ в слюне, напротив, в возрастной группе 0–17 лет была самой низкой (р < 0,05).

Обсуждение

В ходе проведённого исследования была выявлена многолетняя и внутригодовая цикличность заболеваемости ИМ на территории г. Москвы.

Более раннее изучение многолетней динамики заболеваемости данной нозологической формой в Москве в 2000–2016 гг. [17], в Пермском крае в 2006–2015 гг. [18], в Саратове в 1996–2009 гг. [14] не выявило циклических закономерностей, что может быть связано как с погрешностями диагностики и регистрации ИМ [23][24], так и с выбором временнóго интервала, в течение которого проводилась оценка. В нашем исследовании показано, что период между двумя подъёмами (спадами) заболеваемости ИМ достаточно продолжительный и составляет 9–11 лет, что не позволяет выявить его за малое число лет наблюдений. Необходимо отметить, что наличие многолетних циклов заболеваемости (больших и малых) описано для ряда инфекций [25], в том числе герпесвирусной этиологии [26]. Так, дляветряной оспы в Республике Беларусь характерна периодичность с шагом 32 года — большие циклы, 3 и 9 лет — малые циклы [27]. Продолжение наблюдения за динамикой заболеваемости ИМ в г. Москве, вероятно, позволит выявить наряду с малыми (9–11 лет) большие циклы.

Изучению сезонности ИМ посвящено ограниченное число работ. Рост заболеваемости в осенне-зимне-весенние месяцы описан для Нижнего Новгорода и Санкт-Петербурга [28][29], весенняя сезонность установлена в Норвегии и Италии [30]. Отечественными исследователями выявлена обратная корреляционная зависимость внутригодовой динамики заболеваемости и температуры наружного воздуха [28]. Ранее сезонный подъём заболеваемости ИМ в холодное время года на территории Москвы был описан авторами данной работы за 2014–2018 гг. [23][24]. Настоящее исследование охватывает больший временнóй интервал (2014–2020 гг.), а полученные результаты ещё раз подтверждают наличие выраженного подъёма заболеваемости ИМ с октября по апрель с максимумом в ноябре.

Характерные и описанные другими авторами группы риска по заболеваемости ИМ [14][18][20][21] были выявлены и в ходе настоящего исследования. Так, в возрастных группах 1–2, 3–6, 7–14 и 15–17 лет заболеваемость была достоверно выше, чем среди лиц старше 18 лет и детей до 1 года. Кроме того, именно заболеваемость детского населения определяла общие подъёмы и спады заболеваемости, в то время как средние многолетние уровни заболеваемости взрослого населения в годы с относительно высокими (2009–2013 гг.) и низкими (2014– 2018 гг.) показателями достоверно не различались. Такие особенности можно объяснить выявлением в качестве ИМ у лиц старше 18 лет не первичной острой ВЭБ-инфекции, а реактивации хронической инфекции [31], которая не подчиняется общим законам эпидемического распространения и требует обособленного учёта и регистрации.

Отличительной особенностью настоящего исследования является параллельный анализ показателей заболеваемости ИМ населения Москвы и результатов обследования значимой выборки населения столицы на наличие маркеров ВЭБ-инфекции за один период времени.

Таким образом, впервые за длительный период времени на выборке более 100 тыс. человек установлены распространённость маркеров ВЭБ-инфекции среди совокупного населения Москвы, динамика изменения частоты их выявления по годам и месяцам и её взаимосвязь с показателями заболеваемости ИМ, более высокая частота реактиваций ВЭБ-инфекции у женщин, особенности выявления маркеров активной ВЭБ-инфекции в зависимости от возраста. Ранее оценка серопревалентности проводилась в ограниченных группах лиц, как правило, имеющих сопутствующие заболевания, численностью до 200 человек [21][32][33]. Высказывались предположения о более высокой распространённости ВЭБ-инфекции у женщин, однако ввиду малых выборок обследованных лиц достоверность различий не была установлена [34][35]. В настоящем исследовании удалось показать не только значимое преобладание частот выявления IgG VCA и IgG EBNA у женщин, но и достоверно более высокую частоту выявления у них IgG EA, являющегося в первую очередь маркером реактивации.

Важную практическую значимость представляют результаты, указывающие на изменение частоты выявления маркеров активной ВЭБ-инфекции в зависимости от возраста и на факт недоучёта роли IgG EA в диагностике ВЭБ инфекции, особенно у взрослого населения. При достоверно более высокой частоте выявления IgG EA (р < 0,05) обследование на наличие данного маркера проводилось в 2 раза реже, чем IgM VCA, который является в первую очередь маркером острой первичной инфекции и достаточно редко выявляется при реактивации [36]. В нашем исследовании это подтверждается отсутствием прямой корреляционной связи показателей многолетней заболеваемости ИМ с частотой выявления IgM VCA и наличием сильной прямой корреляционной зависимости от частоты выявления IgG EA. Сильная обратная корреляционная связь между показателями внутригодовой заболеваемости ИМ и частотой выявления IgG EA объясняется выработкой данного маркера спустя месяц после перенесённой активной ВЭБ-инфекции и присутствием в крови в течение 3–4 мес. Поскольку ВЭБ-инфекция ввиду многообразия клинических проявлений вызывает существенные диагностические трудности, особенно у взрослых пациентов [37], IgG EA являются незаменимым маркером, исследование на наличие которого позволяет установить этиологию процесса. В этой связи для повышения качества диагностики ВЭБ-инфекции и точности постановки диагноза целесообразно проведение дополнительных обучающих мероприятий с медицинским персоналом и включение данной тематики в программы непрерывного медицинского образования [38].

Выводы

Использование комплексного подхода в изучении ВЭБ-инфекции на территории Москвы позволило установить следующие эпидемиологические особенности:

• распространённость маркеров хронической ВЭБинфекции среди населения Москвы составляет 74,9% для IgG VCA и 70,4% для IgG EBNA (р < 0,05);
• многолетняя динамика заболеваемости ИМ характеризуется периодичностью с шагом 9–11 лет и имеет сильные прямые значимые корреляционные связи с выявлением маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgG EA — r = 0,85, ДНК ВЭБ в крови — r = 0,73 и ДНК ВЭБ в слюне — r = 0,89);
• для внутригодовой динамики заболеваемости ИМ характерно наличие сезонного подъёма в холодный период года с максимальными показателями в октябре, ноябре или феврале, обусловленного выраженным снижением серопревалентности IgG VCA и IgG EBNA (значимая сильная обратная корреляционная связь: r = –0,8 и r = –0,77 соответственно);
• группами риска по заболеваемости ИМ (первичной инфекцией) являются дети в возрасте 1–17 лет, что подтверждается достоверно более низкой, по сравнению со взрослыми, частотой выявления маркеров хронической ВЭБ-инфекции (IgG VCA и IgG EBNA) и высокой — IgM VCA и ДНК ВЭБ в крови;
• вклад взрослого населения в эпидемический процесс формируется за счёт реактивации хронической ВЭБ-инфекции, что подтверждается достоверным снижением частоты выявления маркеров острой первичной инфекции (IgM VCA и ДНК ВЭБ в крови) на фоне достоверного роста частоты выявления IgG EA, ДНК ВЭБ в слюне, а также IgG VCA и IgG EBNA по мере увеличения возраста обследованных;
• инфицирование лиц женского пола ВЭБ происходит раньше, а реактивация хронической инфекции встречается чаще, чем у мужчин, что подтверждается достоверно более высокими показателями выявления у первых IgG VCA и IgG EBNA в группе 0–17 лет и IgG EA во всех возрастных группах (р < 0,05);
• IgG EA, являясь маркером активной ВЭБ-инфекции, свидетельствуют в первую очередь о наличии реактивации, поскольку достоверно чаще выявляются у взрослого населения; его внедрение в лабораторную практику позволит повысить этиологическую расшифровку патологических состояний, сопряжённых с ВЭБ-инфекцией.

Об авторах

Т. В. Соломай

Межрегиональное управление № 1 ФМБА России; Межрегиональное управление № 1 ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: solomay@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7040-7653

Соломай Татьяна Валерьевна - к.м.н., зам. руководителя; с.н.с. лаб. эпидемиологического анализа и мониторинга инфекционных заболеваний

Москва

Россия

Т. А. Семененко

Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи; Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-6686-9011

Семененко Татьяна Анатольевна - д.м.н., профессор, руководитель отдела эпидемиологии; профессор каф. инфектологии и вирусологии

Москва

Россия

А. В. Тутельян

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-2706-6689

Тутельян Алексей Викторович - д.м.н., член-корреспондент РАН, зав. лаб. инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; профессор каф. эпидемиологии

Москва

Россия

М. В. Боброва

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-0711-0686

Боброва Мария Витальевна - аспирант 3-го года обучения

Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы