Опыт международного сотрудничества в организации противоэпидемических мероприятий в условиях распространения COVID-19 на территории Республики Молдова

Полный текст

Введение

В мае 2020 г. группа экспертов Роспотребнадзора совместно с сотрудниками медицинских учреждений Республики Молдова провела работу по организации и реализации противоэпидемических мероприятий, препятствующих распространению инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Пандемия COVID-19 заставила провести тщательный анализ и во многих случаях коррекцию мероприятий, обеспечивающих безопасность пациентов и медицинского персонала в условиях распространения особо опасной инфекции. Появление нового возбудителя, способного быстро распространяться воздушно-капельным путём, с формированием заболевания, сопровождающегося тяжёлыми поражениями лёгких и других органов и систем организма, стало огромнейшей проблемой почти во всех странах мира. В 2020 г. ещё в первые месяцы пандемии во время работы в стационарах и других лечебно-профилактических учреждениях было инфицировано большое количество медицинских работников. Немало зарегистрировано случаев с летальными исходами. Очевидно, что инфицированный медработник как в инкубационном периоде, так и в первые дни заболевания может становиться источником инфицирования для большого числа людей. Особо высок риск распространения инфекции в случаях бессимптомного носительства, неярко выраженной симптоматики при работе с пациентами неинфекционного профиля как в амбулаторном, так и в стационарном звене. Это стало одной из важнейших проблем в борьбе с COVID-19.

Заболеваемость среди медицинских работников была связана в первую очередь с особенностями нового вируса, о котором данных в первые месяцы было недостаточно из-за малого периода его изучения. Другой причиной стала неготовность служб здравоохранения большинства стран к резкому росту числа заболевших. Недостаточное количество боксированных палат, средств индивидуальной защиты, дезинфицирующих средств, оборудования для обеззараживания помещений и очистки воздуха, несовершенная система сортировки больных на этапе приёмного отделения с использованием общих залов способствовали распространению инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, среди медицинских работников и населения в целом.

Без учёта статистики по SARS-CоV-2, в Российской Федерации ежегодный экономический ущерб от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, составляет 10–15 млрд руб. Реальный экономический ущерб существенно выше и может составлять 500–700 млрд руб. [1][2]. Новая коронавирусная инфекция существенно добавила нагрузку на экономику во всех странах мира.

Одной из первоочередных задач организации противоэпидемических мероприятий является обеспечение безопасности при осуществлении медицинской помощи.

Эпидемиологическая безопасность включает в себя несколько направлений:

• обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий;
• обеспечение эпидемиологической безопасности медицинского персонала;
• обеспечение эпидемиологической безопасности больничной среды;
• обеспечение эффективного микробиологического мониторинга;
• обеспечение эпидемиологической диагностики;
• подготовка квалифицированных кадров [3].

В России организация противоэпидемических мероприятий против COVID-19 была осуществлена на основе ряда разработанных ранее предложений, правил и регламентов:

• Федерального закона от 30.03.1999 № 52-Ф3 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»¹ и других нормативно-методических документов;
• СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)»;
• Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи²;
• Федеральных клинических рекомендаций по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности³;
• предложений (практических рекомендаций) по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре), разработанных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения⁴.

Разработанные нормативные документы обновлялись по мере накопления данных о возбудителе COVID-19.

Очевидно, что для успешной борьбы с эпидемией необходимы анализ получаемых результатов в каждом отдельном регионе и их синтез по имеющимся итогам. Опыт, накопленный в России в борьбе с эпидемией COVID-19, безусловно, мог быть полезен при организации противоэпидемических мероприятий в других странах.

Цель работы — определить факторы, способствующие распространению COVID-19 на территории Республики Молдова (РМ) и разработать план мероприятий по их устранению.

Материалы и методы

Перед экспертами учреждений Роспотребнадзора были поставлены задачи по оказанию консультативно-методической помощи специалистам РМ, в том числе Приднестровской Молдавской Республики (ПМР), в организации и проведении противоэпидемических мероприятий, лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в лечении пациентов с COVID-19, соблюдении требований биологической безопасности. Для этого эксперты ознакомились с эпидемиологической ситуацией и особенностями реализации рекомендуемых мероприятий. Было обращено внимание на организацию выявления инфицированных и контактных лиц, а также особенности оказания медицинской помощи больным COVID-19. Проведена оценка соответствия реальным потребностям количества и качественных характеристик диагностического оборудования, медикаментов, средств индивидуальной защиты, дезинфицирующих средств.

На момент поступления официального запроса о необходимой помощи от специалистов России в РМ был зафиксирован рост ежедневного количества новых случаев COVID-19. На 08.05.2020 в стране было зарегистрировано 4605 случаев заражения (0,13% от общей численности населения), в том числе 574 (0,13%) — в ПМР. Из этих цифр видно, что поражённость населения на отдельной территории ПМР и в РМ в целом была сопоставимой. Ежедневное число новых случаев COVID-19 на территории ПМР увеличивалось (рисунок).

Поводом для разработки и организации дополнительных мероприятий была более высокая, чем в России, смертность: на тот момент в РМ от COVID-19 скончались 150 (3,3%) пациентов. Отмечена высокая заболеваемость и смертность среди медицинского персонала.

Для уточнения эпидемической ситуации, комплекса принятых мер и составления планов, направленных на стабилизацию и улучшение обстановки, были проведены встречи с руководством Национального агентства общественного здоровья и представителями ВОЗ.

Детальный анализ организации работы был проведен в 10 учреждениях, оказывавших помощь пациентам с COVID-19: в 7 стационарах (в 3 — в Кишиневе, в 2 — в Рыбницах, по 1 — в Тирасполе и Слободзее), в психоневрологическом интернате Бендеры, где находились больные COVID-19; а также в 2 лабораториях Тирасполя.

Во время посещения инфекционных и перепрофилированных для лечения больных COVID-19 учреждений специалисты Роспотребнадзора совместно с сотрудниками учреждений передвигались по маршрутам движения персонала в «зелёных» и «красных» зонах, участвовали в осмотрах и консультациях больных, оценивали особенности проводимых противоэпидемических мероприятий. В ходе работы были определены возможные источники инфицирования и на основании анализа возможностей предложены меры по их устранению.

Результаты

В беседе с руководством Национального агентства общественного здоровья и представителями ВОЗ было уточнено, что работа по различным направлениям эпиднадзора и профилактики завоза COVID-19 в РМ начаты с января 2020 г. в соответствии с имеющимися рекомендациями. Проведены перепрофилирование стационаров, подготовка лабораторной сети и персонала (табл. 1). Осуществляется информирование граждан через средства массовой информации, с помощью листовок, постеров о необходимости соблюдения изоляции, использования масок, перчаток, дезинфицирующих средств при покупке товаров первой необходимости, контактировании с возможно инфицированными гражданами. Проведены закупка и распределение средств индивидуальной защиты (СИЗ), оборудования, антисептиков. С целью ограничения распространения инфекции в РМ приостановлена работа большинства учреждений, за исключением тех, которые задействованы в организации и проведении противоэпидемических мероприятий, лечении пациентов с COVID-19, обеспечении первоочередных потребностей населения. Приостановлена работа общественного транспорта. Осмотр улиц и мест общественного пользования позволил сделать заключение, что рекомендованные ограничения в полной мере выполняются гражданами.

 

В ходе уточнения особенностей лабораторной диагностики выявлено, что за сутки в РМ выполняется около 1500–1600 исследований, из них 350– 1200 первичных. К концу первой декады мая выполнено около 25 тыс. исследований. Работает программа ВОЗ по контролю качества лабораторной диагностики. Основные обследуемые контингенты: лица с симптомами, характерными для COVID-19, с внебольничными пневмониями, имеется настороженность в отношении лиц старше 65 лет. Есть программа оценки риска инфицирования медработников в зависимости от степени контакта, но регулярного тестирования медработников, контактировавших с больными, не проводится, обследованию подлежат только лица, имеющие симптомы инфекционного заболевания. Больных в тяжёлом и среднетяжёлом состоянии, а также пожилых старше 65 лет, беременных женщин и детей немедленно госпитализируют. При лёгком течении и возможности изоляции в домашних условиях наблюдение и лечение осуществляются на дому. Имеется провизорный госпиталь, из которого после лабораторного подтверждения диагноза пациенты переводятся в специализированные отделения. Выписка пациентов из стационаров осуществляется после клинического излечения и одного отрицательного результата исследования мазков из респираторных путей на наличие РНК SARS-CoV-2. Исключение составляют беременные и дети, выписка которых производится после получения 2 отрицательных результатов.

После выписки пациент либо наблюдается в течение 14 дней дома под контролем семейного врача и под надзором полиции, либо переводится на долечивание в учреждение типа профилактория. Тактика выписки с одним отрицательным результатом помогает освободить койки для больных. Отмечаются случаи повторной госпитализации таких больных.

Контактных лиц изолируют на дому. Взаимодействие с курирующим врачом осуществляется по телефону. Отмечено, что в стране обследование контактировавших с больными COVID-19 с целью выявления РНК SARS-CoV-2 проводитcя только при выявлении клинической симптоматики. Такой же подход применяется и в отношении медицинских работников.

В РМ имеется 430 аппаратов искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В данный момент задействовано около 100, из них для больных COVID-19 — 29.

Техника лабораторной диагностики и имеющиеся подходы к лечению больных COVID-19 вполне соответствовали общепринятым согласно действующим рекомендациями эпидемиологов и ВОЗ (табл. 1), имеющийся резерв коечного фонда и аппаратов для ИВЛ свидетельствовал об адекватности мероприятий. Однако в ходе работы были выявлены факторы, которые могли способствовать распространению инфекции. Наибольшее количество недостатков в организации мероприятий, противодействующих распространению инфекции, было выявлено в стационарах и в организации профилактических мероприятий среди медицинских работников. Их исключение могло прервать ряд путей передачи и улучшить эпидемическую ситуацию.

При анализе условий оказания медицинской помощи инфицированным COVID-19 было обращено внимание на следующие факторы, которые могли становиться причинами инфицирования медицинского персонала и, как следствие, населения в целом:

1. Отсутствие в ряде учреждений специально оборудованных помещений (шлюзов) для медицинского персонала между «красной» и «зелёной» зонами для снятия и дезинфекции средств индивидуальной защиты после их использования.

2. Нехватка одноразовых СИЗ. Использование костюмов, масок, респираторов и очков, не обеспечивающих полноценной защиты органов дыхания, глаз и кожных покровов.

3. Недостаток готовых к применению дезинфицирующих средств для обеспечения полноценной дезинфекции использованных СИЗ и кожных покровов.

4. Отсутствие регулярного лабораторного обследования на COVID-19 медицинского персонала.

5. Отсутствие планового двукратного лабораторного обследования граждан, не имеющих симптомов респираторной инфекции, но контактировавших с инфицированными вирусом SARS-CoV-2.

6. Отсутствие герметичности помещений для работы с необеззараженным материалом, отсутствие разделения зоны разбора и первичной обработки материала с зоной для выделения нуклеиновых кислот в некоторых переоборудованных для выявления вируса SARS-CoV-2 лабораториях.

7. Отсутствие ограничений общения подопечных психоневрологического интерната, в котором были выявлены случаи COVID-19. Отсутствие разграничения движения персонала между местами пребывания инфицированных или потенциально инфицированных и здоровых. Отсутствие адекватных СИЗ у некоторых сотрудников из числа обслуживающего персонала интерната.

8. Отсутствие отделений реанимации, оборудования для ИВЛ, компьютерной томографии в некоторых инфекционных стационарах с необходимостью транспортировки пациентов на другую территорию и в другие стационары в случаях ухудшения состояния или потребности в проведении дополнительной диагностики или терапии с использованием высокотехнологичного оборудования.

Во время работы использовались одноразовые наборы СИЗ. При обсуждении особенностей их применения уделялось особое внимание герметичности, соблюдению правил использования, дезинфекции, что обеспечивает безопасность медицинского персонала, снижая вероятность инфицирования до нулевых значений.

В соответствии с выявленными факторами, способствовавшими распространению инфекции, были предложены следующие решения (табл. 2):

1. Оборудовать во всех медицинских учреждениях, обеспечивающих диагностику и терапию COVID-19, специальные помещения (шлюзы) между «красной» и «зелёной» зонами для снятия и дезинфекции СИЗ медицинским персоналом после их использования. Очевидно, что необходимы обучение персонала и регулярный контроль за выполнением правил безопасного использования СИЗ.

2. Обеспечить персонал качественными одноразовыми, а при невозможности этого — многоразовыми СИЗ, обеспечивающими комфортную работу при полноценной защите органов дыхания, глаз, изоляции кожных покровов. Использовать полнолицевые маски со сменными фильтрующими элементами высокого уровня защиты (P2–3).

3. Обеспечить достаточное количество готовых растворов дезинфицирующих средств для обеспечения полноценной дезинфекции СИЗ после их применения и кожных покровов персонала. Рекомендовано использование бесконтактных сенсорных разбрызгивателей/дозаторов и бактерицидных ламп закрытого типа (рециркуляторов) для постоянного обеззараживания воздуха в шлюзах между «красной» и «зелёной» зонами.

4. Обеспечить регулярное (не реже 1 раза в неделю) лабораторное обследование на COVID-19 медицинского персонала с помощью метода ПЦР.

5. Обеспечить плановую двукратную лабораторную диагностику для выявления присутствия на слизистых оболочках верхних дыхательных путей вируса SARS-CoV-2 среди граждан, не имеющих симптомов респираторной инфекции, но контактировавших с инфицированными лицами. Эти обследования целесообразно проводить в последние дни предполагаемого максимального инкубационного периода двукратно, с интервалом не менее 1 сут. В то же время выписку из стационара при улучшении клинического состояния с наличием лишь одного отрицательного результата диагностики методом ПЦР на присутствие вируса с целью освобождения коечного фонда можно считать вполне допустимой при условии жесткого соблюдения рекомендаций по изоляции и дезинфекции до получения второго отрицательного результата.

6. Обеспечить герметичность помещений для работы с необеззараженным материалом, а также разделение зон разбора и первичной обработки материала и зон для выделения нуклеиновых кислот (в соответствии с требованиями к помещениям ПЦР-лаборатории).

7. Организовать «красные» и «зелёные» зоны с шлюзами между ними и разграничением маршрутов движения персонала и подопечных в учреждениях закрытого типа, где выявлены больные и инфицированные вирусом SARS-CoV-2. Обеспечить адекватную дезинфекцию помещений, мебели, одежды, белья и имеющихся отходов. Обеспечить использование адекватных одноразовых или многоразовых СИЗ как медработниками, так и персоналом, обеспечивающим обслуживание лиц, проживающих в подобных учреждениях.

8. Уменьшить число случаев с необходимостью транспортировки пациентов на другие территории путём размещения инфицированных вирусом SARS-CoV-2 в стационарах, имеющих отделения реанимации и обученный медицинский персонал, наличие в корпусах и госпиталях для пациентов с COVID-19 оборудования, обеспечивающего своевременную диагностику и терапию (компьютерных томографов, аппаратов для экстракорпоральной мембранной оксигенации, аппаратов для ИВЛ, плазмафереза). С целью снижения числа случаев, при которых необходимо проведение повторной компьютерной томографии органов грудной клетки для выявления причин ухудшения состояния и уточнения степени поражения лёгочной ткани, было рекомендовано использование для аускультации лёгких электронных беспроводных фонендоскопов.

 

Важной составляющей противоэпидемических мероприятий является правильная организация осмотров и обследований пациентов с подозрением на COVID-19 или больных с установленным диагнозом, нуждающихся в дополнительном обследовании или лечении с использованием оборудования, находящегося в других отсеках, корпусах, на удалённых территориях. При невозможности исключить такую процедуру следует обеспечить отсутствие контакта между здоровыми и больными, а также проводить тщательную дезинфекцию оборудования, помещений, транспорта, в которых находился пациент.

Обсуждение

Таким образом, были выявлены вероятные факторы распространения коронавирусной инфекции, исходя из предполагаемых особенностей возбудителя. Среди них необходимо в первую очередь учитывать вероятность присутствия вируса в аэрозоле воздуха помещений, где находятся пациенты с COVID-19, возможность перемещения в соседние помещения, особенно при высоких концентрациях. Такими зонами следует считать в первую очередь отделения реанимации, где находится одновременно большое количество пациентов. Число инфицированного и заболевшего медперсонала из этих подразделений приближается к 100%. Крайне важно учитывать, что сотрудники учреждений могут быть бессимптомными носителями вируса и при этом распространять инфекцию через контакты в нерабочее время: в местах общественного пользования, на улицах при скоплении людей и дома. Для прерывания этого пути необходимо обеспечивать регулярную лабораторную диагностику на наличие вируса среди персонала с отстранением от работы и проведением активной противовирусной терапии при положительном результате.

Большой ошибкой представляется исключение из числа лиц, подлежащих повторному регулярному обследованию, медперсонала, имеющего в анамнезе эпизод COVID-19. Циркуляция различных по антигенному составу штаммов, вероятность появления мутаций, вероятность повторного инфицирования или повторного выделения вируса спустя продолжительный период диктует необходимость исключения коронавирусной инфекции и у переболевших. Вместе с этим возможность передачи через одежду, кожные покровы, волосы контактным путём объясняет необходимость использования СИЗ вне зависимости от имеющегося анамнеза.

Безусловно, для снижения уровня циркуляции вируса следует проводить эффективную этиотропную терапию, которая приводит к элиминации вируса уже на 3-и сутки от момента начала лечения⁵. В противоположность этому имеющиеся данные исследований подтверждают, что при использовании малоэффективных противовирусных препаратов, лекарственных средств с неуточнённым механизмом действия или только патогенетической и симптоматической терапии время до элиминации вируса составляет 7–11 сут и более [5]. Продолжающееся выделение вируса пациентом создаёт риск инфицирования персонала, особенно новых сотрудников, передачи инфекции контактным или воздушно-капельным путём через персонал или после выписки пациента при положительной клинической динамике в отсутствие двукратного отрицательного результата лабораторной диагностики на наличие вируса, особенно при волнообразном течении с повторными периодами вирусовыделения.

По итогам анализа организации медицинской помощи больным новой опасной коронавирусной инфекцией был составлен перечень необходимого дополнительного оборудования, диагностических, дезинфицирующих и лекарственных средств. Проведены 3 конференции, на которых были представлены данные об особенностях вируса SARS-CoV-2, течении COVID-19, подходах к лечению и диагностике, имеющихся в России диагностических препаратах, методиках отбора проб биоматериала, требованиях биобезопасности.

Ситуация с инфекцией, вызванной вирусом SARS-COV-2, продемонстрировала необходимость анализа эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий, своевременного выявления и устранения факторов, способствующих распространению инфекции. Безусловно, предугадать особенности нового возбудителя при внезапном его появлении с последующим стремительным распространением крайне сложно.

Заключение

Анализ результатов проводимых мероприятий позволяет наметить и реализовать пути для улучшения эпидемической ситуации на отдельных территориях. В итоге проведённой совместной работы была приостановлена вспышка в Бендерском психоневрологическом интернате; предотвращены вспышки в других учреждениях закрытого типа; сократилась заболеваемость среди медицинских работников, а число новых случаев заболевания COVID-19 снизилось в ПМР до 0–5 в сутки в летние месяцы. К настоящему моменту стали понятны подходы, обеспечивающие снижение заболеваемости. Имеется высокая вероятность того, что опыт, приобретённый в борьбе с новой коронавирусной инфекцией, понадобится и в последующие годы при появлении новых вариантов различных возбудителей. Безусловно, традиция межгосударственного взаимодействия в борьбе с вирусными инфекциями, начиная с ликвидации оспы и борьбы с полиомиелитом и заканчивая международными усилиями по мониторингу штаммов гриппа, обеспечивает возможности быстрого реагирования в вопросах мировой биологической безопасности.

Об авторах

А. Ю. Попова

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-2567-9032

Попова Анна Юрьевна — доктор медицинских наук, проф., Главный государственный санитарный врач РФ, руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Москва

Россия

Т. А. Руженцова

Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

Автор, ответственный за переписку.
Email: ruzhencova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6945-2019

Руженцова Татьяна Александровна — доктор медицинских наук, зам. директора МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Москва

Россия

Т. Ю. Красовская

Российский научно-исследовательский противочумный институт Микроб Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-7663-5502

Красовская Татьяна Юрьевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаб. вирусологии отдела диагностики инфекционных болезней РосНИПЧИ Микроб.

Саратов

Россия

К. В. Албул

Министерство здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-0839-027X

Албул Кристина Валерьевна — министр здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики.

Тирасполь

Россия

Н. В. Берил

Республиканский центр гигиены и эпидемиологии Приднестровской Молдавской Республики

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-7010-4572

Берил Наталия Васильевна — главный санитарный врач Приднестровской Молдавской Республики, главный врач Республиканского центра гигиены и эпидемиологии Приднестровской Молдавской Республики.

Тирасполь

Россия

И. З. Палади

Республиканский центр гигиены и эпидемиологии Приднестровской Молдавской Республики

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-4617-1417

Палади Инна Зиновьевна — зам. главного врача Республиканского центра гигиены и эпидемиологии Приднестровской Молдавской Республики.

Тирасполь

Россия

А. А. Гарбузов

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-3378-8418

Гарбузов Александр Александрович — методист отдела клинических исследований ЦНИИ эпидемиологии.

Москва

Россия

Д. А. Хавкина

Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0001-5919-9841

Хавкина Дарья Александровна — младший научный сотрудник клинического отдела, врач клинико-диагностического центра МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Москва

Россия

П. В. Чухляев

Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0003-1210-1215

Чухляев Павел Владимирович — младший научный сотрудник научного клинико-диагностического отдела, врач клинико-диагностического центра МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы