Систематический обзор вспышек гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ), передающихся от пациента к пациенту при оказании медицинской помощи

Полный текст

Введение

Гемоконтактные инфекции всегда имели большой потенциал передачи в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь, как среди медицинских работников, так и среди пациентов. Гемоконтактные инфекции характеризуются длительным инкубационным периодом (до 6 мес), отсутствием симптомов или наличием лёгких, неспецифических клинических проявлений. Инфекции могут оставаться невыявленными в течение многих лет, а пациенты могут иметь множественные обращения за медицинской помощью, становясь источником нозокомиальной инфекции.

Большинство вспышек, связанных с оказанием медицинской помощи, до 1990-х гг. рассматривались со стороны небезопасности гемотрансфузий, но с введением ряда мер в отношении безопасности компонентов крови был достигнут существенный успех в предотвращении распространения гемоконтактных инфекций при переливании крови [1]. Благодаря внедрению высокочувствительных диагностических систем, карантинизации плазмы и охвату обследованием доноров значение гемотрансфузий в передаче гемоконтактных инфекций существенно снизилось за последние десятилетия. Однако в странах с низкими ресурсами проблема сохраняется ввиду отсутствия возможности полностью обследовать всех доноров. Согласно отчёту ВОЗ, в странах с высоким уровнем доходов обследуется 99,6% доноров, в странах с низким уровнем доходов — 66%¹. В США последняя вспышка гепатита В при переливании крови описана в 1997 г. В 1995 г. в США была опубликована информация о вспышке гепатита В при переливании аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, при этом заражение произошло вследствие контаминации жидкого азота из порванного пакета инфицированных клеток задолго до случая инфицирования [2].

С уходом значения гемотрансфузий на задний план проблема передачи гемоконтактных инфекций в медицинских учреждениях осталась нерешённой, кроме того, открылась роль небезопасных инъекций и манипуляций. В исследовании «Global Burden of Disease» в 2000 г. выявили, что в 10 из 14 наиболее поражённых регионов 39% инъекций проводились с инъекционным оборудованием, которое было повторно использовано без стерилизации. В исследовании смоделировали реальную ситуацию заражения инфекциями во время инъекций, учитывая риски заражения при инъекциях, долю небезопасных инъекций, поражённость населения, иммунитет и т.д. В результате моделирования предположили, что в 2000 г. небезопасные инъекции стали причиной примерно 21 млн случаев инфицирования вирусом гепатита В, 2 млн случаев инфицирования вирусом гепатита С и 260 тыс. случаев инфицирования ВИЧ, что составило 32, 40 и 5% соответственно от числа новых случаев инфекций [3]. С 2000 г. были предприняты значительные усилия ВОЗ под руководством Safe Injection Global Network по снижению рисков, связанных с небезопасными инъекциями. В 2000–2010 гг. в 81% стран снизилось количество небезопасных инъекций, при этом повторное использование инъекционного оборудования уменьшилось с 39,8 до 5,5%. В 2015 г. инъекции стали безопасными в 97% случаях [4]. Введение вакцинации против гепатита В во многом разрешило проблему нозокомиальной передачи гепатита В, однако в силу низкого охвата вакцинацией в развивающихся странах и присутствия непривитых среди старших возрастных групп в развитых странах нозокомиальные вспышки гепатита В продолжают регистрироваться [2].

Отделения гемодиализа исторически характеризовались высоким риском заражения гемоконтактными инфекциями как пациентов, так и персонала [5]. За последние десятилетия в этой области достигнут успех: снижение заболеваемости гепатитом В и С [6][7][8]. В силу отсутствия возможности вакцинировать от гепатита В находящихся на гемодиализе пациентов, охват вакцинацией данного контингента в США составляет 56%. Поражённость в поствакцинальный период составила 1% [9]. Поражённость гепатитом С получающих гемодиализ пациентов составляет 8% и превышает поражённость населения примерно в 5 раз. Поражённость пациентов и продолжающиеся вспышки в данных учреждениях демонстрируют значение гемодиализа в передаче гемоконтактных инфекций [10].

Пациенты онкогематологического профиля всегда рассматривались как группа высокого риска в отношении заражения гемоконтактными инфекциями, ассоциирующаяся с многочисленными гемотрансфузиями и трансплантацией костного мозга [11]. В доскрининговый период, когда обследование доноров не проводилось, поражённость пациентов гепатитом В в Польше до 1992 г. достигала 62%, гепатитом С до 2000 г. — 54,3%. С введением обследования доноров, в 1999–2000 гг., поражённость пациентов гепатитом В составила 1,9%, гепатитом С — 2,8% [12]. Серопревалентность пациентов онкогематологического профиля зависит от охвата обследованием доноров и поражённости населения. Например, в Египте серопревалентность anti-HCV у детей с гематологическими заболеваниями составляет 81,6%, у детей с онкологическими заболеваниями — 17,6%, HBV-DNA — 38% [13]. В Бразилии серопревалентность HBV онкологических пациентов составила 13,97% [14]. В Турции серопревалентность HBsAg онкологических пациентов составила 4,2%, anti-HCV — 0,7% [15]. В США серопревалентность HBV — 6,5%, HCV — 2,4%, HIV — 1,1% [16]. Кроме того, пациенты онкогематологического профиля имеют более высокий уровень смертности при инфицировании вирусным гепатитом, чем общая популяция, поскольку химиотерапия усиливает репликацию вируса и развитие фульминантного гепатита [2].

При пересадке органов упоминание о передаче гемоконтактных инфекций в литературе встречается редко. В США имеется описание 2 вспышек гепатита С, связанных с пересадкой органов [17].

Передача каждой инфекции при оказании медицинской помощи имеет разное значение. Как инфекция, управляемая специфической иммунопрофилактикой, гепатит В имеет значение среди непривитых контингентов. Гепатит С, напротив, в силу отсутствия специфической иммунопрофилактики имеет высокое значение среди всех контингентов, и проблема нозокомиальной передачи не решена даже в развитых странах. Гетерогенное распространение гепатита С среди регионов и внутри региона является маркёром активной реализации артифициального механизма передачи в медицинских учреждениях, как и внутривенного употребления наркотиков². Место артифициального механизма передачи гепатита С при медицинских манипуляциях сильно варьирует в различных странах и зависит от поражённости населения. Чем выше поражённость населения, тем выше значение артифициального механизма. При этом преобладание людей старшего возраста и лиц всех возрастов в структуре поражённости населения гепатитом С указывает на активно реализующийся артифициальный механизм передачи при медицинских манипуляциях [18][19].

Несмотря на достигнутый успех, в медицинских учреждениях сохраняется риск заражения гемоконтактными инфекциями, при этом в некоторых сферах он имеет тенденцию к росту, что связано с увеличением количества инвазивных вмешательств и поражённостью населения гепатитом С и ВИЧ.

Целью систематического обзора являются оценка значения медицинских учреждений в передаче гемоконтактных инфекций, выявление групп риска среди пациентов и причин заражения гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией.

Проанализированы публикации о внутрибольничных вспышках гемоконтактных инфекций (гепатита В, С и ВИЧ) на следующих информационных ресурсах: PubMed, Outbreak Database, ClinicalKey, NCBI, EBSCOhost, Web of Science, Cambridge University Press, ResearchGate, eLibrary. Анализ вспышек в США проводился на основании отчёта Centers for Disease Control and Prevention [20].

Данные о вспышках гемоконтактных инфекций в мире

Для анализа были отобраны публикации вспышек, зарегистрированных в разных странах, с датой начала вспышки в период с 2008 г. по ноябрь 2020 г. В анализ включены вспышки, передача инфекции при которых осуществлялась от пациента к пациенту, с количеством случаев 2 и более, имеющих эпидемиологическую и генетическую связь. Вспышки в учреждениях гемодиализа, онкогематологии, длительного пребывания пациентов были проанализированы отдельно как профили наибольшего риска. В табл. 1–3 представлены перечень вспышек, причины и факторы их возникновения.

 

Всего проанализировано 75 вспышек (1100 случаев заражения), отвечающих критериям отбора (табл. 2). Отчёт о вспышках в США включал описание 60 вспышек (428 случаев заражения), в том числе с количеством вспышек гепатита В — 22 (181 случай), гепатита С — 36 (233 случая), гепатита В и С — 2 вспышки (гепатит В — 5, гепатит С — 9 случаев) [20].

Данные о вспышках гемоконтактных инфекций в России

В России описаний вспышек, удовлетворяющих критериям, не обнаружено. Однако проблема внутрибольничной передачи гемоконтактных инфекций в России является актуальной. Так, в 2019 г. завершено расследование очага с множественными ретроспективно выявленными случаями заболевания гепатитом С в отделении гематологии медицинской организации в Амурской области³. Несмотря на отсутствие сведений о внутрибольничных вспышках, по данным управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ, с 2010 по 2019 г. отмечается большая доля случаев гепатита С с неустановленными путями передачи возбудителя (54,7%), что свидетельствует о недостаточно эффективном эпидемиологическом расследовании очагов. Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с 1987 по 2019 г. в России было зарегистрировано 463 подтверждённых случая ВИЧ инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи, среди пациентов медицинских организаций, включая 103 случая инфицирования при переливании крови и её компонентов и 3 случая передачи ВИЧ при трансплантации органов. В 2019 г. было сообщено о 9 случаях с подозрением на заражение в медицинских организациях при использовании нестерильного медицинского инструментария, об одном случае инфицирования реципиента при переливании тромбоцитарной массы от донора крови.

Среди проанализированных вспышек наибольшее количество (25) зарегистрировано в прочих учреждениях, среди них преобладают амбулаторные учреждения (17 вспышек). В учреждениях, проводящих гемодиализ, выявлено 24 вспышки. В учреждениях длительного пребывания пациентов, к которым относятся интернаты, организации, осуществляющие уход на дому, дома престарелых, зафиксирована 21 вспышка. В учреждениях онкогематологического профиля зарегистрированы 5 вспышек.

Наибольшее количество случаев инфицирования произошло в прочих учреждениях — 596 случаев, в учреждениях длительного пребывания пациентов — 184, в учреждениях, проводящих гемодиализ, — 173, в учреждения онкогематологического профиля — 147 случаев.

Причины заражения

Прочие учреждения (в том числе амбулаторные)

Основной причиной вспышек в прочих учреждениях являлись контаминированные флаконы медикаментов (в 12 вспышках). Контаминация флаконов происходит во время набора препарата использованным шприцем. Флаконы следующих препаратов являлись причиной вспышек: физиологический раствор, контрастное вещество, препараты для наркоза и анестезии (пропофол, кетамин, маркаин, лидокаин и т.д.) — в 12 вспышках. Многоразовое использование однодозовых флаконов имело место в 5 вспышках. Во время вспышек в Пакистане и Индии причинами стали инъекции (2 вспышки), а именно повторное использование шприцев и игл. В Пакистане также имело значение переливание крови. Во время вспышки ВИЧ в Китае причиной стала линия для сбора и обработки лимфоцитов при лимфоцитоиммунотерапии, применяемой для лечения бесплодия. В Гонконге описана вспышка, причиной которой стал контаминированный держатель вакуумных пробирок для взятия крови.

Учреждения гемодиализа

Среди причин инфицирования гемоконтактными инфекциями в отделениях гемодиализа наиболее часто встречается отсутствие дезинфекции поверхностей (в 14 вспышках): рабочих поверхностей, кресел и подлокотников, аппарата гемодиализа и поверхностей, окружающих его. В 10 вспышках упомянуты нарушения в области гигиены рук: обработка рук и использование перчаток. В 4 вспышках среди причин было отсутствие разграничения зон, где готовятся инфузии («чистая» зона), проводятся работа с образцами крови («грязная» зона) и работа с пациентом («лечебная» зона), ещё в 4 вспышках — уход за внутривенным катетером, который включает в себя рутинное промывание и смену повязки. Причинами вспышки в Пакистане являлись отсутствие персонала, отсутствие разграничения аппаратов для инфицированных и неинфицированных пациентов и приобретение пациентами компонентов крови в несанкционированных лабораториях и банках.

Учреждения длительного пребывания пациентов

Причины возникновения вспышек в учреждениях длительного пребывания пациентов (интернаты, дома престарелых, учреждения, осуществляющие уход на дому) в Германии и США определяет контингент пациентов данных учреждений. Самая распространённая причина — измерение глюкозы, а именно контаминация глюкометров, которые при использовании не являлись индивидуальными и не обеззараживались между пациентами (в 12 вспышках). Многоразовое использование ланцета для прокалывания кожи при взятии капиллярной крови на анализ, в том числе для глюкометрии, имело значение в 7 вспышках. Применение инструментов, не прошедших стерилизацию, использованных при подиатрическом уходе за диабетической стопой, имело значение в 4 вспышках. Нарушения в области гигиены рук упомянуты в 4 вспышках.

Учреждения онкогематологического профиля

Причины возникновения вспышек в учреждениях онкогематологического профиля включали множественные нарушения, относящиеся к стандартным профилактическим мерам: разграничение «чистых» и «грязных» зон, повторное использование заглушек, нарушения в области гигиены рук, неправильное обращение с отходами, контаминированные флаконы физиологического раствора для промывания внутривенного катетера, многоразовое использование однодозовых флаконов. В Южной Африке причиной возникновения вспышки стало отсутствие вакцинации детей в сочетании с множественными нарушениями стандартных профилактических мер.

Сравнение данных обзоров о вспышках в США

Характеристика вспышек в США двух периодов: 1998–2008 и 2008—2019 гг. представлена в табл. 4.

 

В амбулаторных учреждениях сократилась передача гепатита С, но значение контаминированных флаконов остаётся актуальным. Столь высокое значение амбулаторных учреждений в распространении инфекций в США связано с тем, что большая часть медицинской помощи оказывается в них в том числе пациентам онкогематологического профиля и нуждающимся в гемодиализе.

Значительно увеличилась передача гемоконтактных инфекций в учреждениях гемодиализа. При этом в 2008–2019 гг. контаминированные флаконы, являющиеся основным фактором в 1992–2008 гг., значения не имели. В позднем периоде на первый план вышли контаминированные поверхности и низкая приверженность к обработке рук.

В учреждениях длительного пребывания пациентов увеличилось число заражений, и проблема взятия капиллярной крови и глюкометрии остается актуальной.

Таким образом, актуальные в прошлые десятилетия факторы в настоящее время продолжают быть причиной нозокомиального распространения гемоконтактных инфекций, при этом значение некоторых из них растёт.

Выводы

Гетерогенность вспышек гемоконтактных инфекций в разных медицинских учреждениях связана с нозологией основных заболеваний пациентов. Больше всего вспышек происходит в учреждениях, где проходят лечение пациенты со сниженным иммунитетом, имеющие терминальную стадию почечного заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания [2].

Пациенты онкогематологического профиля, пациенты, получающие гемодиализ, и пациенты учреждений длительного пребывания (интернаты, организации, осуществляющие уход на дому, дома престарелых) являются контингентами высокого риска заражения гемоконтактными инфекциями при получении медицинской помощи. Пациенты окогематологического профиля и пациенты, получающие гемодиализ, помимо иммуносупрессивного состояния, имеют дополнительный фактор риска — венозный катетер. При работе с венозным катетером образуются мелкие капли крови. В исследованиях показано, что на визуально чистых поверхностях в окружении пациента, инфицированного гепатитом В, после манипуляций с катетером или процедуры гемодиализа присутствует вирус гепатита В [38][39]. Значение профилактики гемоконтактных инфекций среди пациентов учреждений длительного ухода растёт, поскольку наблюдается увеличение количества людей старшего и преклонного возраста в развитых странах. Кроме того, вспышки гепатита В в данных учреждениях нередко сопровождаются летальными исходами [21].

Основными причинами передачи ВИЧ, гепатита В и С в настоящее время является несоблюдение медицинским персоналом стандартных профилактических мер: повторное использование изделий однократного применения, низкая приверженность к обработке рук и применению перчаток, отсутствие дезинфекции поверхностей, многоразовых приборов и устройств, отсутствие стерилизации многоразовых инструментов. Вспышки при таких манипуляциях, как эндоскопические вмешательства [40], визуализация перфузии миокарда [41], компьютерная томография [30][31][42], эндомиокардиальная биопсия [43], также были связаны с невыполнением основных профилактических мер.

В учреждениях, проводящих гемодиализ, главную роль в передаче инфекций играет отсутствие дезинфекции окружающих пациента поверхностей, в учреждениях онкогематологического профиля — множественные нарушения, относящиеся к стандартным профилактическим мерам. В учреждениях длительного пребывания, особенно пациентов, страдающих сахарным диабетом, особую важность имеют иммунопрофилактика гепатита В и применение индивидуальных устройств для глюкометрии.

Гемотрансфузии в передаче гемоконтактных инфекций в настоящее время имеют значение только в странах с низкими ресурсами.

ВИЧ как нозокомиальная инфекция регистрируется редко, однако вспышка в Пакистане демонстрирует значение артифициального механизма в передаче данной инфекции в странах с низкими ресурсами и недостаточное внимание к данной проблеме.

Заключение

Гемоконтактные инфекции характеризуются присутствием большого числа скрытых форм, что создаёт угрозу распространения инфекций при несоблюдении стандартных профилактических мер, которые в настоящее время играют ключевую роль в нозокомиальной передаче. Обследование доноров и пациентов из группы высокого риска на регулярной основе имеет высокое значение. К пациентам высокого риска относятся пациенты, получающие гемодиализ, онкогематологические пациенты и пациенты с сахарным диабетом.

Для предотвращения передачи гемоконтактных инфекций важно проведение расследования вспышек с последующим внедрением регламентов работы (стандартных операционных процедур) с акцентом на выполнение стандартных профилактических мер. Для выполнения регламентов необходимо регулярное обучение персонала, мотивирование и контроль приверженности к их выполнению. В описанных вспышках, где причины и факторы не были идентифицированы, внедрение стандартных профилактических мер в сочетании с обучением и контролем имели решающую роль в предотвращении дальнейшего распространения инфекций. Придерживаться выполнения стандартных профилактических мер важно во всех учреждениях, оказывающих медицинскую помощь, но наибольшее значение соблюдение профилактических мер имеет в учреждениях высокого риска, а именно в отделениях гемодиализа, онкогематологических, амбулаторных клиниках, домах престарелых, интернатах, отделениях, где проходят лечение пациенты с сахарным диабетом.

Вакцинация против гепатита В имеет значение среди иммунокомпрометированных пациентов и пациентов старшего возраста, а в странах с низкими ресурсами является неотъемлемой частью профилактики нозокомиальной передачи гепатита В среди всех контингентов.

Об авторах

А. В. Сацук

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева; Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Автор, ответственный за переписку.
Email: vnpoemp@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3293-2008

Сацук Анастасия Владимировна — к.м.н., врач-эпидемиолог отделения общебольничного медицинского персонала

Москва

Россия

Г. Г. Солопова

Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-1680-7269

Солопова Галина Геннадьевна — к.м.н., зам. главного врача по инфекционному контролю

Москва

Россия

А. А. Плоскирева

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора

Email: fake@neicon.ru
ORCID iD: 0000-0002-3612-1889

Плоскирева Антонина Александровна — д.м.н., доцент, зам. директора

Москва

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы